ARTÍCULOS ORIGINALES

Factores relacionados con la falla terapéutica en la extracción de cálculos coledocianos por pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica

Juan Ramírez García*

* Médico Gastroenterólogo Hospital Santa Rosa Pueblo Libre – Ex Residente Hospital Loayza, Lima-Perú.

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar los factores que dificultan la extracción endoscópica de cálculos en el colédoco en pacientes sometidos a pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (PCRE).
MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo, que incluyó a 90 pacientes, quienes se sometieron a PCRE y esfinterotomía endoscópica, para la extracción de cálculos en el colédoco. El cual se realizó en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, entre Abril 2009 y Marzo 2010. La dificultad técnica para la extracción de los cálculos se graduó en: fácil (1 a 8 intentos) y difícil (mas de 8 intentos o extracción fallida).
RESULTADOS: En el análisis bivariado, los factores que están relacionados con el grado de dificultad, fueron: cálculo ≥ 15 mm, OR= 19.8, IC (5.7 – 68.6); colédoco ≥ 15 mm, OR= 12.8, IC (3.7 – 44.3) y el uso de la litotricia mecánica, OR= 18.6, IC (1.9 -179). No encontramos asociación, entre la dificultad de extracción del cálculo con: edad avanzada, colecistectomía previa, número de cálculos, impactación del cálculo, divertículo periampular, angulación distal del colédoco más agudo y brazo distal corto de la angulación del colédoco.
CONCLUSIONES: La extracción completa de cálculos en el colédoco fue técnicamente más difícil en pacientes con: cálculo ≥ 15 mm, diámetro del colédoco ≥ 15 mm y con el empleo de la litotricia mecánica.

PALABRAS CLAVE: coledocolitiasis, pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica, extracción, dificultad.

La Pancreatocolangiografía Retrógrada Endoscópica (PCRE) y la esfinterotomía endoscópica (EE) transformaron el manejo de la coledocolitiasis ^{(1) (2)}. La PCRE, la EE, el uso de la canastilla de dormía y del catéter balón, son los métodos preferidos para la extracción de cálculos del colédoco ^{(3) (4) (5) (6) (7)}.

Frecuentemente existen dificultades técnicas para la extracción de cálculos del colédoco, en los casos de desviación abrupta en la porción distal del colédoco, esta condición podría causar una posición inadecuada y una extensión insuficiente de la canastilla ⁽³⁾.

Los cálculos de hasta 15 mm. de diámetro pueden ser extraídos intactos, pero los más grandes, usualmente se fragmentan, con el empleo de la litotricia mecánica, para después poder ser extraídos ^{(3) (8)}. Siendo, exitosa en por lo menos el 80% de casos ^{(9) (10) (11)}.

Otros factores como: número de cálculos, impactacion del cálculo, divertículo periampular y el diámetro del colédoco; podrían influir en la dificultad endoscopica para la extracción de los cálculos.

Kim y cols realizaron el único estudio prospectivo que describe los factores que contribuyen a dificultar la técnica de extracción endoscópica de cálculos en el colédoco. Ellos encontraron que la remoción de los cálculos coledocianos fueron técnicamente mas complicado en pacientes con: una angulación distal del colédoco mas agudo (≤ 135°) y con una longitud del brazo distal de la angulación del colédoco mas corto (≤ 36mm)⁽³⁾.

En este estudio, buscamos determinar cuáles son los factores que podrían contribuir a dificultar la extracción endoscópica de cálculos en el colédoco.

Este estudio prospectivo incluyo a 90 pacientes a quienes se les realizó PCRE, en el servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el lapso de Abril de 2009 a Marzo de 2010. Los criterios de inclusión fueron tener 18 años a más y contar con el consentimiento informado. No participaron del estudio, pacientes: sin evidencia de coledocolitiasis durante la PCRE, con evidencia de estenosis benigna o maligna durante la PCRE. Y se excluyeron a 6 pacientes por no contar con los datos completos y necesarios para el presente estudio.

El diagnóstico de coledocolitiasis se baso en la visualización radiológica o endoscopica durante la PCRE.

Todos los procedimientos de PCRE, EE y la extracción de cálculos del colédoco; fueron realizados por 6 gastroenterólogos. Para ello se utilizó: un duodenoscopio Olympus (TJF 150 -2900237), papilotomo de Wilson Cook, canastilla de Dormía -Olympus, catéter balón -Olympus, litotriptor -Tecnomed. Los cálculos del colédoco fueron extraídos sujetándolos con la canastilla y/o arrastrados con el catéter balón. Después de la remoción del cálculo, se inyectó material de contraste para confirmar la limpieza de la vía biliar. En quienes, la extracción de cálculos del colédoco no se logró ni con la canastilla de Dormía ni con el catéter balón; se utilizó la litotricia mecánica o fueron derivados a cirugía.

Kim y cols, graduó la dificultad técnica de la remoción de cálculos del colédoco, de la siguiente manera: fácil (1 ó 2 intentos de extracción), moderada (3 a 8 intentos), difícil (más de 8 intentos) y fallida (extracción incompleta).

Decidimos mantener la estructura de esa misma clasificación. Pero, debido al número de nuestros pacientes, y para evitar la dispersión de nuestros resultados, los agrupamos de la siguiente manera:

1. Fácil: Cálculos del colédoco removidos completamente en 1 a 8 intentos, ayudados del catéter balón y/o la canastilla y/o el litotriptor mecánico.

2. Difícil: Cálculos del colédoco removidos completamente en más de 8 intentos, ayudados del catéter balón y/o la canastilla y/o el litotriptor mecánico; o no fueron removidos totalmente durante la PCRE.

Las mediciones (del ángulo distal del colédoco, la longitud del brazo distal de la angulación del colédoco, diámetro del cálculo y diámetro del colédoco) fueron obtenidos del colangiograma que se tomó durante la PCRE, para lo cual se empleó un transportador y una regla.

La angulación distal del colédoco fue definida como la primera angulación desde el orificio ampular en dirección ascendente a lo largo del colédoco. Y el brazo distal de la angulación del colédoco fue definida como la distancia (en milímetros) entre el punto angular de la angulación distal del colédoco y el orificio ampular.

Para todas las medidas tomadas con la regla, se tomó como medida referencial el diámetro del duodenoscopio para corregir las medidas magnificadas del colangiograma.

Los datos recolectados fueron tabulados, utilizando el programa Microsoft Office Excel. Para la validación de los datos, se utilizó la prueba de chi cuadrado de independencia. Si las frecuencias esperadas eran mayores al 25%, se tomó como referencia el valor obtenido por la prueba exacta de Fisher. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo con un intervalo de confianza de 95%.

Nuestro estudio, fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

RESULTADOS

De los 90 pacientes estudiados, el 81% tenía una edad ≤ 65 años. En el 77.8% de pacientes la dimensión del cálculo fue < 15mm; el 7,8% presentó 5 o más cálculos en el colédoco, el 97% de pacientes no presentó impactación del cálculo, el 34% tuvo un diámetro del colédoco ≥ 15mm, el 92% no presentó divertículo periampular y el 94% no requirió el uso de la litotricia mecánica. El 46,7% refirió el antecedente de colecistectomía. El 68,9% de pacientes presentó una angulación distal del colédoco > 135° y el 70% presentó un brazo distal de la angulación del colédoco corto (≤ 36 mm de longitud) (tabla 1).

La extracción fue fácil en el 78,9% y difícil en el 21,1% (tabla 1).

La correlación entre: edad avanzada (> 65 años), colecistectomía previa, número de cálculos (≥ 5 cálculos), impactación del cálculo, divertículo periampular, angulación distal del colédoco más agudo (≤ 135°) y brazo distal corto de la angulación del colédoco (≤ 36 mm); y el grado de dificultad en la extracción de los cálculos coledocianos no mostró ser estadísticamente significativa (tabla 2).

De acuerdo, al análisis divariado, los paciente con: cálculo ≥ 15 mm, diámetro del colédoco ≥ 15 mm y el empleo de la litotricia mecánica; se correlacionarían con más dificultad para la extracción de cálculos del colédoco (tabla 2).

Así mismo, la extracción del cálculo del colédoco fue difícil en: 15/70 pacientes de los que no emplearon la litotricia mecánica y en 4/5 de los que sí la emplearon (OR= 18.6), 6/70 pacientes con cálculo < 15mm y en 13/20 pacientes con cálculo ≥15 mm (OR= 19.8), en 4/59 pacientes con colédoco < 15 mm y en 15/31 pacientes con colédoco ≥15 mm (OR= 12.9) (tabla 3).

El tratamiento endoscópico exitoso de la coledocolitiasis, en manos expertas puede alcanzarse en aproximadamente el 90% de los pacientes ^{(13) (14) (15) (16)}. De los 90 pacientes que participaron del presente estudio, 13 (14,4%) tuvieron una extracción fallida del cálculo mediante la PCRE.

Los factores asociados a incrementar la dificultad en la extracción de cálculos coledocianos, han sido poco estudiados. La mayoría de trabajos realizados con la finalidad de estudiar dichos factores, son de tipo retrospectivos y solo han evaluado el éxito o no éxito de la PCRE estándar.

Kim y cols, realizaron un estudio prospectivo, en cuyo análisis univariado la edad > 65 años se relacionó a una mayor dificultad en la extracción de los cálculos del colédoco, pero este resultado no se repitió en el análisis bivariado.

En nuestro estudio, la edad avanzada (> 65 años) no se correlacionó con el grado de dificultad en la extracción del cálculo.

Algunos refieren que el antecedente de cirugía biliar podría dificultar la extracción del cálculo en el colédoco ⁽¹⁷⁾; sin embargo, tanto en el presente estudio como en el de Kim y cols, no se encontró una asociación entre dicho factor y el grado de dificultad de la PCRE.

Con respecto al número de cálculos en el colédoco, la literatura menciona que éste podría ser un factor que contribuiría en dificultar la extracción de los mismos ^{(17,18, 19,20)}. Nosotros, al igual que Kim y cols no encontramos asociación entre este factor y el grado de dificultad en la extracción de los cálculos. Probablemente, la destreza y vasta experiencia de nuestros endoscopistas, y que en la mayoría de estos casos los cálculos suelen ser pequeños; hayan influenciado en el resultado obtenido.

Se menciona que la impactación del cálculo estaría relacionado en incrementar el grado de dificultad de su extracción ^(18,21,22). Pero esto no se ha logrado demostrar ni en el presente estudio ni en el de Kim y cols.

El divertículo periampular podría influir en el índice de éxito o falla de la PCRE ⁽²³⁾. Sin embargo, los estudios dirigidos en investigar este tema, no han demostrado que esto sea cierto ^(3,23,24). En el presente estudio, tampoco se encontró dicha asociación.

Nosotros, encontramos que el uso de la litotricia mecánica se relaciono a un mayor grado de dificultad en la extracción de cálculos. Esto podría deberse a que los 5 pacientes sometidos a litotricia, fueron pacientes que, además de haber fallado al intento de extracción del cálculo con el empleo de la canastilla y el catéter balón, 3 de ellos tenían un cálculo de ≥ 20 mm, y los otros 2 pacientes tenían 2 o más cálculos. Por lo tanto, el empleo de la litotricia mecánica más que predecir una extracción difícil, refleja que su uso se lleva a cabo en el contexto de un paciente con un cálculo difícil.

Otro factor, que se relacionó en incrementar la dificultad de extracción de los cálculos, es el diámetro del colédoco ≥ 15 mm. No hay otro estudio que haya obtenido este mismo resultado. Sin embargo, algunos expertos mencionan que esta condición sí podría relacionarse a una mayor dificultad en la extracción de los cálculos coledocianos ⁽¹⁷⁾. De los 15 pacientes con extracción difícil y colédoco de ≥ 15 mm, 11 de ellos tenian un cálculo de ≥ 15 mm. Lo que sugeriría, que el tamaño del cálculo podría ser un factor predictor más importante que el diámetro del colédoco.

Un cálculo ≥ 15 mm, también se asoció a un mayor grado de dificultad en el tratamiento endoscópico de la coledocolitiasis. Kim y cols, encontraron este mismo resultado en el análisis univariado, mas no en el bivariado. Sin embargo, muchos expertos coinciden, que el diámetro del cálculo sí estaría relacionado al grado de dificultad de la PCRE ^(17,18). Algunos mencionan que esta dificultad se presentaría con cálculos de ≥15 mm ^(20,25).

Kim y cols encontraron que la remoción endoscópica de cálculos coledocianos fue técnicamente más difícil en pacientes con una angulación distal del colédoco más agudo (≤135º) y un brazo distal de la angulación del colédoco más corto (≤ 36 mm). Estas correlaciones, no tuvieron significancia estadística en nuestro estudio.

Nosotros obtuvimos que el tener un cálculo ≥ 15 mm conlleva a 19 veces mayor riesgo de una extracción endoscópica difícil. Si el colédoco mide ≥ 15 mm habría 12 veces mayor riesgo de una extracción difícil del cálculo y, si se emplea la litotricia mecánica, se tendría 18 veces más riesgo de una extracción difícil mediante la PCRE.

El estudio de Kim y cols, es el único que evaluó varios factores que podrían asociarse al grado de dificultad de la PCRE en el tratamiento de la coledocolitiasis. Otros estudios, solo se enfocaron a evaluar el tamaño y número de cálculos, y su relación con el éxito de la PCRE estándar.

El sistema de graduación usado por Kim y cols, es hasta la actualidad el único que ha sido publicado con la finalidad de clasificar el procedimiento endoscópico según el grado de dificultad técnica en la remoción de cálculos del colédoco.

En conclusión, los factores que sí están relacionados con el grado de dificultad en la extracción endoscópica de los cálculos en el colédoco fueron: la dimensión del cálculo (≥ 15 mm), el diámetro del colédoco (≥ 15 mm) y el uso de la litotricia mecánica.

Correspondencia:
Dr. Juan Ramírez García
Celular: 995971590
Mail: dr.ramirezgarcia@gmail.com