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Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú v.32 n.1 Lima ene./mar. 2012

 

ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Uso de una prueba rápida de rotavirus en la prescripción de antibióticos en diarrea aguda pediátrica: un estudio observacional, aleatorizado y controlado

Use of a rapid rotavirus test in prescription of antibiotics in acute diarrhea in pediatrics: an observational, randomized, controlled study

 

Andrea Bucher1 ; Gustavo Rivara2 ; Diego Briceño3 ; Luis Huicho4,5,6

1. Pediatra, ex Residente del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú
2. Pediatra Neonatólogo del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú
3. Pediatra, ex Residente del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú
4. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú
5. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú
6. Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Perú

 


RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar el efecto de la disponibilidad de un método diagnóstico rápido y preciso de rotavirus sobre la frecuencia en el uso de antibióticos en niños menores de 5 años con diarrea aguda de menos de 5 días de duración del Hospital Nacional Arzobispo Loayza; Lima, Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS: se realizó un estudio observacional, prospectivo, aleatorizado, controlado, entre Julio 2008 y Enero 2009. Se asignó aleatoriamente 101 pacientes al Grupo A (con prueba de leucocitos fecales) y 100 al Grupo B (con prueba de leucocitos fecales y prueba rápida de rotavirus/adenovirus). Se evaluó en cada grupo la decisión clínica de administrar o no antibióticos.
RESULTADOS: No existieron diferencias significativas en el tiempo de enfermedad, edad ni peso entre ambos grupos. Los casos de rotavirus tuvieron leucocitos fecales positivos en un 46.9%. El grado de positividad de los leucocitos fecales se asoció de manera directamente proporcional al uso de antibióticos (P<0.0001). El grupo positivo a rotavirus presentó un mayor riesgo de hospitalización que el grupo negativo a este agente (21.9% vs. 6.3%, P<0.0001). No se registraron muertes atribuibles a diarrea.
CONCLUSIONES: La disponibilidad de un diagnóstico rápido y preciso de rotavirus en menores de 5 años con diarrea aguda, redujo significativamente el uso de antibióticos.

PALABRAS CLAVE: Rotavirus, adenovirus, diarrea aguda, leucocitos fecales.

 


ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine the impact of a rapid and accurate rotavirus test in the emergency ward on the reduction of antibiotic prescription in children under 5 years old with acute diarrhea at "Arzobispo Loayza National Hospital", Lima, Peru.
MATERIAL AND METHODS: We performed an observational prospective randomized controlled study, from July 2008 to January 2009. Stool samples from patients with diarrhea lasting less than 5 days were analyzed. Out of 201 cases, 101 were classified in Group A (with fecal leukocytes test performed) and 100 in Group B (with fecal leukocytes test and rotavirus/adenovirus test performed). We aimed to associate the signs and symptoms with the decision of prescribing antibiotics and with hospitalization risk.
RESULTS: Both groups were comparable with regard to age, weight and illness duration. In patients with rotavirus infection, fecal leukocytes were positive in 46.9% of cases. Frequency of antibiotic use was directly associated with the number of fecal leukocytes (P<0.0001). There was a higher risk of admission in the group positive to rotavirus than in the group negative to this agent (21.9% vs. 6.3, P<0.0001). No diarrhea-attributable deaths were reported.
CONCLUSION: The use of rotavirus test in the pediatric emergency room decreased antibiotic prescription in children with diarrhea.

KEY WORDS: Rotavirus, adenovirus, acute diarhrea, fecal leukocytes.

 


INTRODUCCIÓN

La infección por rotavirus ocupa el primer lugar en la incidencia de enfermedades diarreicas agudas en menores de 5 años, generando una gran cantidad de atenciones, hospitalizaciones y muertes a nivel mundial (1-4). Este virus es responsable de alrededor de 600,000 muertes anuales y aproximadamente 40% de las hospitalizaciones por diarrea en este grupo etáreo (3-5,6).

El rotavirus causa una infección autolimitada, que sólo requiere tratamiento de soporte, es decir, prevenir la deshidratación o corregirla así como continuar con la alimentación habitual del paciente y no requiere uso de antibióticos (1,3,7-9).

Este virus afecta sobre todo a niños menores de 5 años, principalmente entre los 4 a 24 meses, preferentemente en los meses de invierno (1,8,10,11).

Los métodos diagnósticos específicos para el rotavirus son de tipo inmunológico y detectan solamente rotavirus del grupo A. Las técnicas utilizadas son EIA (Enzyme inmunoassay) en su forma convencional (placa o tubo), EIA de membrana o "fl ow trhough", aglutinación con látex e inmunocromatografía (12-16).

En la mayoría de establecimientos de salud de nuestro país, incluyendo la Unidad de Emergencia Pediátrica del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, no se cuenta habitualmente con una prueba de diagnóstico para virus en heces, por lo que en casos de diarrea sólo se solicita habitualmente el examen de leucocitos fecales. Cuando esta prueba sale positiva, en la mayoría de casos el clínico prescribe antibióticos, asumiendo que la causa es bacteriana, cuando en realidad podría tratarse también de un agente viral (17)

En nuestro país existen muy pocos trabajos sobre este tema y ninguno ha validado la relación entre la presencia de leucocitos fecales y la probabilidad de una infección por rotavirus (18,19)

Contar en la práctica cotidiana con una prueba para detectar casos de diarrea por rotavirus podría evitar el abuso de antibióticos. Esto motivó la realización del presente estudio. Nuestro objetivo principal fue evaluar si la disponibilidad de un diagnóstico rápido y preciso de rotavirus, se asociaba a una disminución en el uso de antibióticos en menores de 5 años con diarrea aguda. Además, buscamos determinar si existía asociación entre el resultado de la prueba de leucocitos fecales con la presencia o ausencia de rotavirus, así como evaluar las características clínicas y epidemiológicas de los casos de rotavirus y adenovirus

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño

Se realizó un estudio, observacional, aleatorizado y controlado de pacientes menores de 5 años, con diarrea aguda de menos de 5 días de duración. Se asignó consecutivamente a todos los pacientes a dos grupos: el Grupo A, en el que se realizó a todos la prueba de leucocitos fecales solamente y el Grupo B, en el que se realizó a todos, tanto la prueba de leucocitos fecales como una prueba rápida de inmunocromatografía para rotavirus y adenovirus (la prueba de adenovirus fue parte del kit diagnóstico obtenido para la realización de este estudio, pero no estuvo entre los objetivos del mismo). Se realizó el llenado de una fi cha clínica y epidemiológica para cada uno de los pacientes enrolados. La decisión de prescribir o no antibióticos y de hospitalizar o no a los pacientes fue dejada a discreción del médico de turno.

Criterios de inclusión:

  • Niños menores de 5 años

  • Menos de 5 días de enfermedad diarreica aguda acompañada o no de vómitos y fiebre

Criterios de exclusión:

  • Pacientes que recibieron tratamiento antibiótico en la última semana

  • Pacientes con intolerancia a la Lactosa

  • Pacientes del grupo A que desearon realizar la prueba de rotavirus.

La muestra estuvo constituida por 201 niños con diagnóstico de diarrea aguda que acudieron a la sala de Emergencia de Pediatría del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, durante un periodo de 6 meses (Julio 2008-Enero 2009) y que cumplieron con los criterios de inclusión.

Se realizó sistemáticamente a todos los pacientes la prueba de leucocitos fecales utilizando el método de azul de metileno. Se consideró que la prueba era negativa si había 0-10 leucocitos por campo de alto poder y positiva si había más de 10 leucocitos por campo. Los laboratorios de microbiología informan habitualmente la prueba de leucocitos fecales expresándola según la concentración de los leucoci tos por campo de alto poder. Por tanto, las pruebas positivas fueron categorizadas como positivo leve (+) si había de 11-20 leucocitos por campo, positivo moderado (++) si había de 21-100 , y positivo intenso (+++) si había mas de 100.

Análisis estadístico

Se evaluó la asociación entre los resultados de la prueba de leucocitos fecales expresadas en categorías y la probabilidad de que el agente etiológico fuera rotavirus, utilizando la prueba de chi cuadrado. Igualmente, se calculó la razón de verosimilitud ("odds ratio", OR) como medida de asociación entre tener un resultado para rotavirus o no y que el paciente haya recibido o no antibióticoterapia. Igualmente, se evaluó la asociación entre el resultado de la prueba para rotavirus y la probabilidad de hospitalización. Se aceptaron como significativos valores de P menores de 0.05, considerando un IC del 95%. Para los análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS, versión 15.0.

RESULTADOS

En total se incluyó en el estudio a 201 pacientes, 101 en el grupo A y 100 en el grupo B. La edad, el peso y el tiempo de enfermedad promedio fueron similares en ambos grupos (1.42 vs. 1,45 años; 11.33 vs. 11.23 kg; 2.01 vs. 2.16 dias, respectivamente).

La presencia de rotavirus estuvo asociada en casi todos los casos a la presencia de vómitos y fiebre, en contraste con el grupo en el que la prueba para rotavirus resultó negativa (Tabla 1).

 

 

Los casos positivos para rotavirus tuvieron la prueba de leucocitos fecales positiva en un 46.9%. La probabilidad de encontrar positiva la prueba de rotavirus fue menor cuando la prueba de leucocitos fecales fue fuertemente positiva (+++) (Tabla 2).

 

 

La presencia de moco y sangre reportada por los familiares, se correlacionó en un 75% con la presencia de leucocitos fecales (+++). La ausencia de ambos se correlacionó de manera significativa con la ausencia de leucocitos fecales (Tabla 3).

 

 

Contar con la prueba de rotavirus disminuyó significativamente el uso de antibióticos en aquellos pacientes con este agente y que tenían leucocitos fecales positivos (+) y (++). No existió diferencia significativa en el uso de antibióticos entre los pacientes del grupo A y B con leucocitos fecales fuertemente positivos (+++) (Tabla 4).

 

 

El riesgo de que el médico tratante prescribiera antibióticos fue más de dos veces mayor en el grupo A (al que no se le realizó la prueba de rotavirus) que en el grupo B (al que sí se le realizó la prueba) (Tabla 5).

 

 

El uso de antibióticos se correlacionó de manera directamente proporcional con la cantidad de leucocitos fecales en todos los casos estudiados. (Tabla 6).El riesgo de hospitalización fue hasta 4 veces mayor en los pacientes positivos a rotavirus que en los negativos a este agente (p < 0.023) (Tabla 7).

 

 

 

 

DISCUSIÓN

Nuestros resultados son consistentes con los de estudios previos, en los que la infección por Rotavirus es una causa frecuente de diarrea aguda en menores de 5 años, aunque no podemos concluir que ésta fue la etiología más frecuentemente encontrada, puesto que no realizamos sistemáticamente exámenes microbiológicos para detectar otros gérmenes, a diferencia de otros estudios (5,8,11,19,20,22-25).

En concordancia con otros estudios, nuestros pacientes con prueba positiva para rotavirus también presentaron consistentemente vómitos y fiebre (1-3,19). Sin embargo, el antecedente de síntomas respiratorios previos no fue estadísticamente significativo.

Es interesante remarcar que la presencia de moco y sangre (juntos) estuvo asociada claramente a una respuesta inflamatoria intensa, con presencia de abundantes leucocitos fecales.

Por otra parte, casi la mitad de los casos positivos para rotavirus tuvieron algún grado de positividad de la prueba de leucocitos fecales, en tanto que cuando hubo una respuesta inflamatoria fuertemente positiva, la probabilidad de encontrar rotavirus fue menor. Más adelante discutiremos la relevancia práctica de estos resultados, en relación con la prescripción de antibióticos por parte de los médicos tratantes.

Evidenciamos mediante este estudio que los pacientes que se beneficiaron al no recibir antibióticos en el Grupo B, fueron en su mayoría los que tuvieron la prueba de leucocitos fecales presentes de intensidad leve a moderada y que además dieron positivo a la prueba de rotavirus. Lamentablemente no encontramos en la literatura ningún estudio que cuantificara la disminución en la prescripción de antibióticos en pacientes con diarrea, ya que en la mayoría de países desarrollados se cuenta habitualmente desde hace mucho tiempo con medios diagnósticos para la identificación de rotavirus.

Concordamos con las distintas revisiones sobre el tema, en que si comparamos los índices de hospitalización, el rotavirus es una causa muy importante (6,20). En nuestro estudio, de los 11 pacientes que fueron hospitalizados en el grupo B, más del 60% fueron positivos para rotavirus.

Realizamos una búsqueda detallada de la literatura, encontrando dos estudios similares, en los que, a diferencia del nuestro, se estudiaron a los pacientes hospitalizados por diarrea aguda y sus características clínicas y de laboratorio, encontrando datos similares respecto a frecuencia, clínica y porcentaje de hospitalizados (5,19). En uno de ellos diferenciaron el grado de fiebre, encontrando que en muy poco porcentaje los pacientes con rotavirus presentaban fiebre mayor a 38.5°, a diferencia de las diarreas bacterianas. Asimismo, en estos estudios, los pacientes con rotavirus presentaron frecuentemente leucocitos fecales positivos, pero en muy pocos casos hematíes. En los casos con ambos resultados positivos, se hallaron con mayor frecuencia agentes bacterianos como Shigella, Salmonella y Campylobacter (5,19).

Aunque no fue el objetivo primario de nuestro estudio, al igual que en otros reportes, hemos encontrado que la prueba de leucocitos fecales tiene limitada utilidad (26-29) pues fue positiva, si bien con intensidad leve a moderada, en una proporción sustancial de casos de diarrea por rotavirus. Un estudio reciente encontró que puede ser positiva en casos de diarrea por E. Coli diarreagénica, si bien la intensidad de la respuesta inflamatoria es de intensidad leve a moderada (25).

La necesidad de contar con instrumentos diagnósticos adecuados para la identificación de rotavirus continuará siendo vigente, en tanto la diarrea por este agente siga siendo un problema de salud pública. A este respecto, desde el 2009 se ha incluido la vacuna contra el rotavirus en el calendario de inmunizaciones de los niños del país, con una cobertura inicial del 40% a nivel nacional. Aún no hay estudios de su impacto real en nuestra población y, sin bien en nuestro estudio no hubo muertes relacionadas a las diarreas y/o deshidratación, no ocurre lo mismo a nivel nacional, donde la mala cobertura de servicios de salud, la deficiente educación sanitaria y la falta de servicios básicos, hacen que el rotavirus siga siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil, aunque seguramente la introducción de la vacuna tendrá un impacto positivo, como ha ocurrido en todos los países donde ha sido implementada (18,21-24).

En conclusión, nuestro estudio demuestra que es posible reducir significativamente el uso de antibióticos, si se cuenta con un diagnóstico rápido y preciso de rotavirus en niños menores de 5 años con diarrea aguda. Esto no excluye la necesidad de desarrollar aproximaciones diagnósticas óptimas que combinen la información epidemiológica, clínica y el uso racional de pruebas de tamizaje como lactoferrina fecal, leucocitos fecales y sangre oculta (26, 28), particularmente en establecimientos de salud que no cuenten con los instrumentos para el diagnóstico microbiológico apropiado de rotavirus y otros enteropatógenos.

AGRADECIMIENTOS

Al Servicio de Pediatría y Microbiologia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, a sus médicos asistentes y residentes, quienes ayudaron en la realización de esta investigación.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

 

REFERENCIAS

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