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Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú v.32 n.1 Lima ene./mar. 2012

 

REPORTE DE CASOS

 

Neumoperitoneo a tensión como complicación de drenaje transgástrico de pseudoquiste pancreático guiado por ultrasonografía endoscópica. Reporte de caso clínico y revisión de la literatura

Tension pneumoperitoneum as a compllcation of endoscopic ultrasound guided transgastric drainage of pancreatic pseudocyst: case report and review of the llterature

 

Ricardo Prochazka Zárate (1) ; Gustavo Vidales Mostajo(2) ; Guido Villa-Gómez Roig (3) ; Alejandro Illescas Castellanos (4) ; Nelson Pereira Robles (5)

1. Gastroenterólogo. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Clínica Ricardo Palma; Lima-Perú.
2. Gastroenterólogo. Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés; La Paz-Bolivia
3. Gastroenterólogo. Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés; La Paz-Bolivia
4. Gastroenterólogo. Centro Médico Militar; Guatemala
5. Gastroenterólogo. Hospital Obrero-2; Cochabamba-Bolivia

 


RESUMEN

El pseudoquiste pancreático (PQP) se presenta como complicación en algunos casos de pancreatitis. El drenaje endoscópico es una de las alternativas de tratamiento, pero tiene limitaciones cuando no existe compresión claramente identificable sobre el estómago o duodeno, o hay hipertensión portal. La ultrasonografía endoscópica (USE) permite el abordaje guiado incluso en casos en que la compresión extrínseca sobre estos órganos es menos evidente o inexistente, y contribuye además a evitar la lesión de vasos durante la punción. Las complicaciones más frecuentes relacionadas con la cistogastrostomía (CGE) o cistoduodenostomía endoscópica (CDE), inmediatas y mediatas, son sangrado, neumoperitoneo, migración u obstrucción de prótesis, e infección. Presentamos el caso de una paciente que luego del drenaje de PQP guiado por ultrasonido endoscópico desarrolló en forma inmediata neumoperitoneo a tensión, que fue tratado conservadoramente. Este es un evento severo que puede manejarse con paracentesis descompresiva de emergencia como primera alternativa. La mayoría de casos de neumoperitoneo pueden manejarse conservadoramente, pero el monitoreo debe ser estricto para detectar y tratar oportunamente situaciones que necesiten una intervención quirúrgica.

PALABRAS CLAVE: pseudoquiste pancreático, drenaje, cistogastrostomía, ultrasonografía endoscópica, neumoperitoneo.

 


ABSTRACT

Pancreatic pseudocyst develops as a complication in some cases of pancreatitis. Endoscopic drainage is one of the available therapies, but it has limitations when a visible compression over the gastric or duodenal wall is not present, or when portal hypertension exists. Endoscopic ultrasonography allows for a guided approach even in cases where external compression over the gastrointestinal tract is barely visible or non-existent, and it also helps to prevent vascular injury during puncture of the fluid collection. The most frequent early complications related to cystogastrostomy and cystoduodenostomy are bleeding and pneumoperitoneum, and late complications are stent migration or occlusion, and infection. We report the case of a patient who developed tense pneumoperitoneum immediately after endoscopic ultrasound guided drainage of a pancreatic pseudocyst, and was treated conservatively. This is a severe event, and can be managed by emergency decompression through paracentesis as first line therapy. Most cases of pneumoperitoneum can be managed without surgery, but close observation is mandatory in order to timely detect and treat conditions needing surgical intervention.

KEY WORDS: pancreatic pseudocyst, drainage, cystogastrostomy, endoscopic ultrasound, pneumoperitoneum.

 


INTRODUCCIÓN

El PQP se presenta como complicación en 6 a 18.5% de los episodios de pancreatitis aguda (1,2). Alrededor del 85% de los casos se resuelven espontáneamente. Sin embargo, los sintomáticos necesitan ser drenados (1). Hace casi 40 años se utilizó por primera vez la endoscopía para el tratamiento del PQP (3-5), y al perfeccionarse la técnica, los resultados han mostrado que es un abordaje efectivo y menos invasivo que la cirugía en los casos en los que es posible manejar la colección a través del estómago o duodeno. El desarrollo del USE ha permitido tratamiento más seguro, especialmente útil en los quistes que no protruyen en el lumen gastrointestinal y son por lo tanto más difíciles de identificar en la endoscopía gastroduodenal (1,6,7). Las complicaciones inmediatas más frecuentes son sangrado y neumoperitoneo, mientras que las tardías son migración u obstrucción de prótesis, e infección (6-19,21-26). La ocurrencia de neumoperitoneo no necesariamente obliga a realizar una cirugía en estos pacientes. Reportamos un caso de neumoperitoneo tenso, ocurrido durante el procedimiento de CGE guiado por USE, que se resolvió con manejo conservador.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, de 22 años de edad, con antecedente de pancreatitis aguda severa de etiología biliar 16 semanas previas a la CGE. Durante la fase aguda de la enfermedad requirió colangiografía retrógrada endoscópica con papilotomía y extracción de múltiples cálculos pequeños del colédoco. Superado el episodio de pancreatitis aguda fue sometida a colecistectomía laparoscópica.

Ocho semanas después fue diagnosticado PQP en región de cuerpo y cola de páncreas, de 5 por 6 cm de diámetro, de contenido homogéneo en la imagen tomográfica (Figura 1-A). Inicialmente el manejo fue expectante pero luego de 4 semanas la paciente presentó dolor abdominal progresivo, por lo que dieciséis semanas después del episodio inicial de pancreatitis se procedió a realizar CGE.

 

 

Por tratarse de un PQP relativamente pequeño que no hacía protrusión visible en la pared gástrica se optó por hacer el drenaje bajo guía ecoendoscópica y fluoroscópica. El procedimiento se realizó en posición de decúbito lateral izquierdo, bajo sedación con propofol administrado por anestesiólogo. Desde la región distal de la curvatura mayor del cuerpo gástrico se identificó endosonográficamente el PQP, el cual medía 5.5 por 6cm, con contenido mixto, líquido y denso. Se procedió a la punción con aguja de 19 G, se aspiró una muestra de líquido de aspecto turbio, que se envió a cultivo y dosaje de amilasa, para posteriormente pasar una guía a través de la aguja, que quedó en el interior de la cavidad quística. Sobre ella se pasó primero dilatador de Soehendra de 10Fr y luego se efectuaron dilataciones radiales con balones hidrostáticos de 12 mm y 16.5 mm, quedando una comunicación gastro-quística amplia (Figura 1-B).

Posteriormente se retiró el ecoendoscopio y se introdujo videogastroscopio con acceso hasta cavidad quística. Bajo visión directa se verifi có que el aparente contenido sólido correspondía a tabiques internos que no habían sido visibles en la tomografía ni al USE. No había material necrótico que requiriese remoción. Se aspiró totalmente el contenido líquido purulento, y se realizó lavado con solución salina hasta obtener aspirado claro, con lo que concluyó el procedimiento.

El examen físico del abdomen realizado al término del procedimiento endoscópico mostró abdomen distendido, tenso, y doloroso a la palpación. La paciente hizo hipotensión arterial de 80/60mmHg, con frecuencia cardíaca en 100 latidos por minuto y frecuencia respiratoria en 24 respiraciones por minuto. No se encontraron signos de hipoperfusión tisular, ni tampoco enfisema subcutáneo o alteraciones de los ruidos respiratorios o cardíacos.

De inmediato se obtuvo radiografía simple del abdomen que mostró neumoperitoneo masivo (Figura 1-C). Se realizó paracentesis con una aguja 18G evacuando la mayor parte del gas, luego de lo cual el abdomen persistía distendido pero era depresible, moderadamente doloroso a la palpación, con ruidos intestinales normales, y sin presencia de rebote ni resistencia muscular. La ecografía abdominal no mostró líquido libre en el abdomen.

Se indicó sonda naso-gástrica, líquidos parenterales y tratamiento antibiótico con ciprofloxacino y metronidazol. Se realizó seguimiento estricto conjunto con cirujanos por 24 horas. Al término de ese tiempo el estado general de la paciente era estable, con abdomen blando, levemente doloroso a la palpación profunda, eliminación de flatos presente, con mínimo débito por sonda naso-gástrica. La radiografía simple de abdomen mostró neumoperitoneo de pequeño volumen.

A las 72 horas presentó un pico febril de 38°C que se autolimitó. El examen abdominal era normal por lo que se retiró la sonda naso-gástrica y se inició vía oral. La paciente luego se mantuvo asintomática por lo que el quinto día se retiraron los antibióticos endovenosos y se le dio de alta, manteniendo ciprofloxacino vía oral por siete días adicionales.

Cinco semanas después de la CGE se realizó Tomografía Computada que mostró desaparición completa del neumoperitoneo y la presencia de una cavidad quística residual de 2cm de diámetro (Figura 1-D). Los exámenes de laboratorio se muestran en la tabla 1.

 

 

DISCUSIÓN

Entre el 6 y el 18.5% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan como complicación local PQP (1,2). En los pacientes con pancreatitis crónica esta cifra puede llegar al 40% (2). En la pancreatitis aguda la mayoría de ellos regresionan espontáneamente. El principal factor predictor de la regresión espontánea es el tamaño. En los PQP asociados a pancreatitis crónica, en cambio, la tasa de regresión espontánea es inferior al 10%. La indicación para drenar un pseudoquiste está dada por la presencia de síntomas, los cuales pueden estar relacionados a efecto de masa con sensación de distensión abdominal, dolor, compresión del tracto digestivo, compresión vascular, compresión de vías biliares, infección o hemorragia intraquística, o desarrollo de fístulas pancreáticas. Además existe una indicación relativa en los pseudo-quistes de más de 4cm que persisten o progresan durante más de seis semanas (2,14). Aunque el método habitual para el drenaje ha sido quirúrgico, hace ya tiempo se ha hecho evidente que la cirugía se asocia a una alta tasa de morbilidad. Lo mismo ocurre con el drenaje percutáneo, que además implica el riesgo de desarrollar fístula cistocutánea persistente y tiene una tasa de fracaso terapéutico mayor que la cirugía. Por esto el manejo de elección en la actualidad es el drenaje endoscópico (1,14,18,19).

Desde que en 1973 se drenó por primera vez un PQP por métodos endoscópicos (3), la técnica ha evolucionado de la punción-aspiración hacia la creación de cistoenterostomías o cistogastrostomías amplias y colocación de prótesis o sondas nasoquísticas, e incluso se ha extendido al manejo de condiciones más complejas como abscesos pancreáticos y, desde 1996, la remoción endoscópica de tejido sólido necrótico (20). Numerosos reportes han mostrado la eficacia del drenaje endoscópico mediante CGE o CDE y colocación de prótesis o sondas nasoquísticas. Las tasas de éxito, similares a las del drenaje quirúrgico, se encuentran alrededor de 90%, con una morbilidad menor y una mortalidad baja que oscila entre 0 y 1% (1,18). Así, esta modalidad de tratamiento ha llegado a ser un método ampliamente aceptado para el manejo de las colecciones pancreáticas y peripancreáticas. Sin embargo, el drenaje endoscópico no está libre de complicaciones, que se presentan en alrededor del 15% de los pacientes (1). Las complicaciones más frecuentes son sangrado, migración u oclusión de prótesis, neumoperitoneo, y sobreinfección (6-16,18,19,21-26). El drenaje endoscópico convencional encuentra su principal limitación cuando el PQP no produce compresión endoscópicamente evidente del lumen gástrico o duodenal, lo que sucede con más frecuencia con los pseudoquistes de pequeño tamaño y los ubicados en la cola del páncreas (6,27). Otra limitación importante se da en los pacientes con alteraciones de la coagulación y en aquellos en que, sea por trombosis esplénica relacionada a la pancreatitis o por enfermedad hepática previa, existe hipertensión portal, con riesgo de encontrar vasos colaterales en el trayecto de la punción (7,15,28,29).

En 1992 se realizó por primera vez el drenaje de un PQP guiado por USE (30). Luego de casi dos décadas se han publicado varias series y estudios randomizados en pacientes con pseudoquistes, abscesos, y necrosis pancreática estéril o infectada, que demuestran que el USE tiene una eficacia similar o mayor a la del drenaje endoscópico convencional y ofrece una clara ventaja en el abordaje de las colecciones que no causan relieve en el lumen del tracto digestivo y en los pacientes con hipertensión portal y coagulopatías. Para los diversos tipos de colecciones peripancreáticas, cuando el drenaje se hace mediante ultrasonografía endoscópica, las tasas reportadas de éxito técnico varían entre 80 y 100%, el éxito clínico en la resolución a largo plazo entre 73 y 95%, las tasas de complicaciones entre 0 y 30%, y la mortalidad atribuible al procedimiento reportada en la mayoría de los estudios es cero (6-8,10,11,13-17,21,22,31,32,37), excepto en un estudio de necrosectomía pancreática en el que hubieron dos muertes relacionadas al procedimiento entre 104 pacientes (hemorragia y aparente embolia gaseosa) (10), y un estudio de colecciones peripancreáticas en el que hubo una muerte por hemorragia entre 116 pacientes (37).

La paciente que reportamos tenía un pseudoquiste de tamaño mediano ubicado entre el cuerpo y la cola del páncreas, que no producía una indentación en el lumen gástrico. De haberse intentado el drenaje endoscópico convencional hubiera sido difícil ubicar un punto adecuado para la punción. Estaba claramente indicado utilizar USE como guía para la punción y, como se esperaba, ésta facilitó la ubicación de la lesión y el tratamiento, que a pesar de la complicación que se produjo fue en último término exitoso.

Una de las complicaciones reportadas tanto en el drenaje endoscópico convencional como en el guiado por USE es el neumoperitoneo. En la literatura se describe como complicación de procedimientos endoscópicos el neumoperitoneo a tensión, cuyo cuadro clínico incluye distensión rígida del abdomen con timpanismo, asociada a disnea, hipotensión, o ingurgitación yugular. El neumoperitoneo a tensión se produce cuando la presión del gas intraperitoneal es sufi ciente para comprimir la vena cava y restringir el movimiento del diafragma, causando disminución del retorno venoso y de la capacidad respiratoria. Es un cuadro potencialmente letal que requiere manejo urgente. La paracentesis evacuatoria es un método simple que ha sido empleado con éxito para descomprimir el abdomen y resolver la inestabilidad hemodinámica y la dificultad respiratoria en espera del manejo definitivo, el cual puede ser médico o quirúrgico dependiendo de la etiología. La recomendación es usar agujas de calibre 18G o 16G y punzar el abdomen 2cm debajo del ombligo sobre la línea media o en el punto ubicado 5cm en dirección superior y medial a cualquiera de las espinas ilíacas anterosuperiores, evitando incidir sobre cicatrices quirúrgicas o zonas de circulación colateral (33-36). Además de los procedimientos endoscópicos, otras causas de neumoperitoneo a tensión incluyen perforación de víscera hueca de diversa etiología, ventilación mecánica, resucitación cardiopulmonar, neumotórax, y causas urológicas (34-36).

Nuestra paciente al término del procedimiento presentaba un neumoperitoneo de gran volumen, con abdomen tenso y doloroso, y presumiblemente con hipertensión intraabdominal. Esto resultó en hipotensión arterial que se recuperó prontamente luego de una paracentesis para evacuación del aire abdominal. La evaluación no reveló líquido ascítico, y en la observación subsiguiente no hubo evidencias de irritación peritoneal ni deterioro sistémico. Todo ello permitió introducir la dieta y dar el alta en pocos días, sin necesidad de más intervenciones. Posiblemente el condicionante de este evento fue la dilatación hidrostática de la CGE más que la CGE por sí sola. La decisión de realizar esta dilatación fue motivada por la visualización por USE de aparente contenido sólido al interior de la cavidad quística, y se la consideró necesaria para el debridamiento de todos los componentes de la cavidad. Sin embargo, la posterior visión endoscópica directa de la cavidad quística no mostró material sólido sino únicamente líquido, que de no mediar la interpretación ecoendoscópica inicial podría haberse manejado únicamente a través de la implantación de una prótesis, con un menor riesgo de complicaciones.

La ocurrencia de neumoperitoneo luego de un procedimiento endoscópico induce muy fácilmente a pensar en una perforación de víscera hueca, de necesidad quirúrgica. Sin embargo, al revisar varios reportes de tratamiento endoscópico de pseudoquistes, abscesos, y necrosis pancreática, que reúnen en conjunto 1268 procedimientos de drenaje, hemos encontrado 43 casos de neumoperitoneo o perforación de víscera hueca, de los cuales 29 se manejaron médicamente y sólo 9 requirieron cirugía. El manejo no fue descrito en los 5 casos restantes (7, 8, 10, 11, 13, 14, 16, 18, 21-24, 26, 31, 32, 37, 38) Aunque la mayoría de casos de neumoperitoneo secundario al drenaje endoscópico de colecciones peripancreáticas pueden manejarse conservadoramente, creemos recomendable mantener a estos pacientes en una observación cuidadosa en colaboración con un equipo de cirujanos, para que en caso de perforación libre ésta se detecte y maneje oportunamente.

En conclusión, el drenaje de pseudoquistes y otras colecciones pancreáticas y peripancreáticas por vía endoscópica convencional es un método efectivo y con pocas complicaciones, por lo que es ampliamente aceptado en la actualidad. El drenaje con guía ecoendoscópica se practica desde hace casi dos décadas con similar eficacia, y es especialmente útil en los casos en que no hay protrusión hacia el lumen digestivo y en aquellos pacientes con hipertensión portal y riesgo aumentado de sangrado. En las infrecuentes ocasiones en que se produce neumoperitoneo, lo más probable es que éste pueda resolverse médicamente. Si el neumoperitoneo se asocia a rigidez abdominal, alteración hemodinámica, o dificultad respiratoria, debe sospecharse neumoperitoneo a tensión, que es una condición potencialmente letal y necesita manejarse rápidamente mediante una paracentesis descompresiva. Luego de la descompresión, aunque es probable que el caso se resuelva médicamente, es necesaria una vigilancia cercana del paciente en preparación ante una eventual necesidad de cirugía.

 

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