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Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú v.32 n.3 Lima jul./set. 2012

 

REPORTE DE CASOS

 

Pancreatoyeyunostomia en asa desfuncionalizada en Y de Roux y una alternativa para hospitales de bajo volumen

Pancreatico-jejunostomy in defunctionalized roux-y loop. an alternative for low volume hospitals: report of a case performed at the Rebagliati Hospital

 

*Pedro J Ríos, *Eduardo Montoya, *Cesar Romero

* Departamento de Cirugía del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

 


RESUMEN

El presente caso corresponde a una paciente obesa sometida a duodenopancreatectomia por quiste solido pseudopapilar de cabeza de páncreas, considerada en cirugía pancreática como de alto riesgo por presentar páncreas blando, wirsung menor de 2 mm, y vías biliares no dilatadas. La pancreatoyeyunostomia realizada fue termino-términal con invaginación del muñón pancreático, con sutura en bolsa de tabaco para sellar la anastomosis y en asa desfuncionalizada en Y de Roux para evitar el medio alcalino de la anastomosis bilioyeyunal.

PALABRAS CLAVE: Pancreatoyeyunostomia en Y de Roux.

 


ABSTRACT

This case is about a one obesity patient to carry out pancreaticoduodenectomy for solido pseudopapilary cyst of the pancreatic head, considerate in pancreatic surgery like high risk for to present soft pancreatic, wirsung smaller to 2mm and not bile duct dilatation .The pancreaticojejunostomy was performed end to end with invagination of the pancreatic stump with suture in tobacco bag to a defunctionalized jejunal loop Y the Roux to avoid middle alkali of the bile duct – jejunostomy.

KEY WORDS: Pancreaticojejunostomy Y-Roux loop.

 


INTRODUCCIÓN

En décadas recientes, avances en la técnica quirúrgica y manejo perioperatorio han reducido dramáticamente la tasa de mortalidad después de duodenopancreatectomia a menos del 5%, sin embargo aun en hospitales de alto volumen la morbilidad continua siendo alta 30-50% (1).

La dehiscencia de la pancreatoyeyunostomia, con subsecuente fístula, formación de absceso, sepsis o sangrado continua siendo la causa más importante de morbilidad y muerte después de duodenopancreatectomia. La incidencia de esta complicación oscila entre el 8% al 20% y su mortalidad puede llegar al 60% (2,3)

La anastomosis pancreatoyeyunal clásica, siempre esta cerca de la anastomosis bilioyeyunal y como consecuencia el peligro de erosión por las enzimas pancreáticas activadas en un medio alcalino biliar, siempre esta latente (4,5).

Monge reporto una mortalidad operatoria del 12% y la mitad de las muertes fueron debido a sangrado, así concluyeron que el peligro post operatorio era la auto digestión de los tejidos cerca de la anastomosis pancreatoyeyunal con la hemorragia resultante (6).

Los factores intrisecos mas importantes relacionados al desarrollo de fístula pancreática son: textura blanda pancreática, diámetro del conducto pancreático menor de 2 mm, alto volumen de la secreción por el páncreas blando(7).

Para proteger la anastomosis pancreática varias medidas perioperatorias han sido propuestas: ligadura del conducto, oclusión del conducto con prolamin, sellado con fi brin glue, administración de octeotride para inhibir la producción de secreción pancreática, técnicas de drenage externo del asa yeyunal, stent interno del conducto pancreàtico, stent externo del conducto pancreatico y una variedad de modificaciones técnicas de la anastomosis pancreatoyeyunal (8,9,10,11, 12 ).

Mucha atención ha sido puesta en el manejo de la anastomosis pancreatoenterica para prevenir la fístula pancreática, siendo la anastomosis pancretoyeyunal la forma de reconstrucción mas frecuentemente utilizada después de duodenopancreatectomia. Esta puede ser termino-terminal, termino-lateral, conducto a mucosa y tecnicas invaginantes (13,14).

La pancreatoyeyunostomia termino-terminal invaginante con sutura en bolsa de tabaco que sella la anastomosis es una reconstrucción atraumatica que no desgarra el muñon pancreatico, fue descrito por Spivack y modifi cado por Celis y Peng (15, 16, 17).

El año 2003 A. Kleespies introduce una nueva técnica en la pancreatoyeyunostomia termino lateral con el objeto de disminuir la tasa de fístulas pancreáticas, con suturas en U transpancreáticas, que reduce el numero total de puntos y no produce desgarro del muñón pancreático. Esta técnica fue originalmente descrita por L. H. Blumgart en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (18,19).

Algunos autores recomiendan la pancreatogastrostomia para evitar la activación del tripsinogeno a tripsina por estar la anastomosis en contacto con un medio acido, sin embargo un estudio prospectivo comparativo realizado por Yeo (20), demostró que la incidencia de fístula no es mas baja comparada con la pancreatoyeyunostomia. (11.7% -12.3%)

El efecto del volumen Institucional, en duodenopancreatectomias realizadas por año, influyen en la mortalidad, así hospitales de muy bajo volumen (0-1 procedimiento por año) y de bajo volumen ( 1-2 procedimientos por año) tienen una mortalidad de 16.3% y 12% comparado con hospitales de alto volumen (6-16 procedimientos por año) y de muy alto volumen (> de 16 procedimientos por año) que tienen una mortalidad de 3.8% (21, 22, 23, 24, 25, 26,27).

Papadimitriou en su trabajo logro una mejora signifi cativa en la tasa de mortalidad en un hospital de bajo volumen, lograda por la anastomosis del muñón pancreático a un asa yeyunal desfuncionalizada en Y de Roux (28,29,30,31, 32,33,34).

CASO CLÍNICO

Paciente GSC, sexo F, 57 años de edad, con tiempo de enfermedad de 1 año, de inicio insidioso caracterizado por dolor abdominal localizado en epigastrio e irradiado al hipocondrio derecho y a la espalda, de leve a moderado. Evaluada en la Clínica San Gabriel con TEM y RMN de abdomen fue referida al Hospital Rebagliati con el diagnóstico de cistoadenoma seroso.

Análisis pre operatorios. Hb: 13.6 g/dl, Htc: 39.7 %, plaquetas: 263,000, Leucocitos: 6,690, Glucosa: 104 mg/ dl, Urea: 30 mg/dl, Creatinina: 0.65 mg/dl, PT: 7.36 g/ dl, Globulinas: 3.13 g/dl, Albumina: 4.23 g/dl, BT:1.05 mg/dl, BD:0.25, BI:0.80, TP: 11.26 seg, TTP: 29.08 seg, amilasa: 50, lipasa:25, CA 19-9: 15.3 U/ml, AFP: 4.3 ng/ ml, CEA: 0.9 ng/ml, Inmunoblot para hidatidosis: negativo, RQ: II, Peso: 76 Kgr, Talla. 1.50 M IMC:33.7. TEM: Páncreas muestra cabeza prominente con presencia de tumoración hipodensa de bordes lobulados que mide 39x33 mm, con escaso realce en la fase arterial y se torna isodenso en fase tardia, (Fig 1). RMN: Presencia de una tumoración en la cabeza pancreatica, bien definida, no infiltrante, con caracteristicas muy sugerente de cistoadenoma seroso.

Operación. Duodenopancreatectomia, pancreatoyeyunostomia t-t con invaginacion del muñon pancreatico ,en asa yeyunal desfuncionalizada, hepatoyeyunostomia t-l, gastroyeyunostomia, t-l, entero-enteroanastomosis t-l, yeyunostomia con sonda de foley Nº 14 (drenage externo de asa yeyunal pancreatica), drenage Jacson Pratt. Hallazgos: tumor de consistencia indurada de 4x4 cm dependiente de cabeza de páncreas. En el postoperatorio pasa a UCI, en el P01: recibe enoxaparina 60 mg sc, ciprofloxacino 400 mg c/12h, metronidazol 500 mg c/8h, presenta sangrado del muñón pancreático que se objetiva por la sonda de yeyunostomia, P02 se suspende enoxaparina, sangrado por el muñón pancreático sede. P0 3 – P0 9 buena evolución, P0 10 subfebril, tolerancia oral moderada, cultivo de cateter + a stafilococo epidermides, inicia Imepenem – vancomicina, P0 17 secreción lechosa por drenage Jacson Pratt. P0 22 alta, tolerancia oral adecuada, afebril. Control en consultorio externo P027, Ecografia abdominal, no liquido libre en cavidad, se retira yeyunostomia, continua con drenage Jacson Pratt, escasa secreción lechosa. El AP tumor quistico sòlido pseudopapilar, (Foto 1, Fig 2, Foto 2).

 

 

 

 

 

 

DISCUSIÓN

En el postoperatorio el paciente presento fístula pancreática tipo A de acuerdo a la definición del grupo de estudio Internacional de fístula pancreática, fístula que cerro espontáneamente y no tuvo repercusión clínica (36).

La regla de oro de la cirugía es anticiparse y no tratar las complicaciones, así el manejo operatorio del muñón pancreático es el factor más importante en la prevención de las complicaciones, después de duodenopancreatectomia (4,5,6,7).

Ademas del sangrado, la fìstula pancreàtica tambien esta implicada en complicaciones infecciosas, sepsis intraabdominales, relacionada a dehiscencia pancreatica y/o biliar, siendo responsable de la mayoria de fatalidades después de duodenopancreatectomia (6).

La mortalidad de la pancreatoduodenectomia en Hospitales de bajo volumen son signifi cativamente superiores a las de hospitales de alto volumen y esto es fundamentalmente por falla en la anastomosis pancreatoyeyunal (21, 22).

En la mayoria de las reconstrucciones la anastomosis pancreatoyeyunal esta cerca de la bilioyeyunal y como consecuencia el peligro de erosiòn de las enzimas pancreaticas activadas siempre esta latente (28).

Un importante punto acerca de la tecnica de reconstruccion después de duodenopancreatectomia es la potenciacion quimica que puede ocurrir con la mezcla de secrecion biliar y pancreatica, asi la lecitina biliar en presencia de la fosfolipasa A pancreatica se transforma en lysolecitina que es un agente caustico, ademas el tripsinógeno se trasforma en trypsina , que es una proteasa activa (28,30, 31) .

La separaciòn de la secreciòn pàncreatica de la biliar, para prevenir su potenciaciòn reciproca, puede prevenir la digestión quimica enzimatica del muñon pancreatico, asi en caso de presentarse una deshiscencia de la anastomosis pancreatoyeyunal esta seria una fìstula pura con un mejor pronostico que una fìstula mixta con enzimas activadas (32,33,34).

El uso del asa yeyunal desfuncionalizada en Y de Roux previene que las secreciones pancreáticas puedan ser activadas por la bilis, por estar lejos de la anastomosis hepaticoyeyunal y así la anastomosis pancreatoyeyunal puede cicatrizar en ausencia de efectos corrosivos de las proteasas activadas y aun si se presentara fístula pancreática esta seria controlable, porque no tiene enzimas activadas (28-35), Fig 2.

Otro de los factores para prevenir la fístula de la anastomosis pancreatoyeyunal, es la precisión en la técnica y la fineza con la que se maneje el muñón pancreático, así la anastomosis ideal debe ser simple, rápida, poco traumática para el páncreas, evitar las suturas tangenciales que laceran el frágil parénquima pancreático como se observa en la tècnica de Catell-Warren y además lo mas importante , la anastomosis debe estar lejos de la anastomosis bilioyeyunal, es decir no debe estar en contacto con un medio alcalino biliar que active las enzimas pancreáticas (15,18,28).

 

REFERENCIAS

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Correspondencia:

Dr. Pedro Ríos Canturín,
E-mail: prioscanturin@yahoo.com,
Celular: 995236011, teléfono: 2637488