SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.32 número4Erosiones dentales en pacientes con diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico en el Hospital Nacional Arzobispo LoayzaTumores estromales gastrointestinales: evaluación clinicopatológica y sobrevida en el Hospital Rebagliati índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO

Compartir


Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú v.32 n.4 Lima oct./dic. 2012

 

ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Incidencia y factores asociados en la recurrencia de sangrado ulceroso post inyectoterapia con adrenalina

Incidence and associated factors in ulcer bleeding recurrence post inyectotherapy with adrenalin

 

1,2,a Christian Castillo-Elera, 1,3,aJuan J. Montenegro-Idrogo, 1,3,aRaúl Montañez-Valverde, 1,3,aGabriel Callupe-Huamán 1,3,aGis ella Huayta-Córdova, 1,aGustavo Rivera-Fernández, 1,3,c,dÁlvaro Whittembury-Vlásica, 4,5,b,dPedro Montes-Teves, 1,2,3,4,5,6,b,d Eduardo Monge-Salgado

1. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. (UNMSM)
2. Asociación para el Desarrollo de la Investigación Estudiantil en Ciencias de la Salud, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. (ADIECS)
3. Sociedad Científica San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. (SCSF)
4. Servicio de Gastroenterología, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Lima, Perú. (HNDAC)
5. Escuela de Medicina de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)
6. Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH)
a. Estudiante de medicina, b. Médico gastroenterólogo, c. Médico Epidemiólogo, d. Profesor asociado

 


RESUMEN

Objetivo: Determinar la incidencia y los factores asociados en la recurrencia de sangrado post terapia endoscópica con inyección de adrenalina en pacientes con sangrado ulceroso de un hospital de referencia nacional. Materiales y Métodos: Diseño analítico longitudinal. Se revisaron historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta y con tratamiento endoscópico de inyección con adrenalina entre el 2005 y 2011 en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Se midieron las variables resangrado ulceroso, factores de riesgo pre-endoscópicos y endoscópicos. Los datos obtenidos fueron sometidos a un análisis bivariado (X2, Test exacto de Fisher y RR) y a un análisis multivariado. Resultados: Se incluyeron 111 pacientes. La incidencia de resangrado fue de 20,7%. El análisis multivariado reveló que el sangrado activo (p=0,002) y el uso de anticoagulantes (p=0,035) fueron variables asociadas con resangrado. Conclusión: La incidencia de resangrado fue de 20,7% y los factores asociados fueron Sangrado Activo y el uso de anticoagulantes.

PALABRAS CLAVE: Úlcera péptica, úlcera péptica hemorrágica, factores de riesgo, sangrado. (DESC – BIREME)

 


ABSTRACT

Aim: to determine the incidence and associated factors with Upper Gastrointestinal bleeding after injection therapy with adrenaline in a general hospital. Methods: Study design: longitudinal and analytic. Clinical records of patients with Upper Gastrointestinal bleeding who received injection therapy with adrenalin during 2005 and 2011 in Daniel Alcides Carrion Hospital, Peru were reviewed. Rebleeding and pre-endoscopic and endoscopic associated factors were sought. A bivariate (Chi Square, Fisher Exact test and RR) and multivariate analysis were performed. Results: A total of 111 patients were included. Rebleeding rate was 20.7%. Multivariate analysis showed active bleeding (p=0.002) and anticoagulant drugs (p=0.035) were associated with rebleeding. Conclusion: Rebleeding rate was 20,7% and active bleeding as well as anticoagulant drugs use were associated factors.

KEY WORDS: peptic ulcer hemorrhage, epinephrine, risk factors. (MESH)

 


INTRODUCCIÓN

El sangrado por úlcera péptica constituye una de las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta (HDA) de tipo no variceal1, 2, siendo más habitual la presencia de úlcera duodenal que gástrica.3, 4. En el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión (HNDAC) - Perú se encontró una prevalencia de úlcera péptica entre los años 2000-2005 de 80.09 casos por cada 1000 endoscopías, siendo el 53,3 % de indicaciones endoscópicas en pacientes con presentación clínica de HDA y 43,8 % por dispepsia y otros.5

Dentro de los pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal, del 5% al 15% persiste el sangrado, a pesar del tratamiento endoscópico, dichas cifras corresponden a centros con múltiples modalidades de tratamiento endoscópico (inyectoterapia, termo y electrocoagulación). 6,7 Las guías de consenso recomiendan como manejo estándar para la hemorragia por úlcera péptica a la terapia endoscópica combinada.8,9,10

Se han descrito factores clínicos como edad, comorbilidades, y estado hemodinámico; y endoscópicos como tipo, tamaño, aspecto y localización de la úlcera; que se asocian a mayor probabilidad de resangrado, posterior a la terapia endoscópica.6,7

Asimismo, la terapia endoscópica con inyección sola (monoterapia) presenta mayor riesgo de resangrado, motivo por el cual no recomiendan su uso. Al momento del estudio, en nuestro centro solo se disponía de terapia endoscópica de inyección con adrenalina para el manejo de estos pacientes.

Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue determinar la incidencia de sangrado ulceroso post terapia endoscópica de inyección de adrenalina, así también los factores asociados al resangrado en pacientes con Hemorragia Digestiva Alta de tipo ulceroso en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión. Callao, Perú.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño analítico, longitudinal realizado en Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión (HNDAC) entre 1º de enero del 2005 al 30 de Abril del 2011.

Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Alta de origen Ulceroso que presentaban alto riesgo de resangrado (Forrest Ia, Ib, IIa y IIb) y que hayan recibido solo tratamiento endoscópico con inyección de adrenalina. Ingresaron en nuestro estudio aquellos pacientes de ambos sexos mayores de 18 años procedentes de emergencia del HNDAC y que consignaron el respectivo informe de endoscopía alta. No se evaluaron aquellos casos donde no se logró acceso duodenal, existió falla del equipo endoscópico, existió cirugía gastroduodenal previa o si el resultado anátomo-patológico haya reportado la existencia de neoplasia maligna.

La técnica endoscópica utilizada en el servicio consiste en la inyección de adrenalina en dilución 1/10 000, en volúmenes de 2 cc en los cuatro cuadrantes peri ulcerosos más 2 cc en el lecho ulceroso. De acuerdo al protocolo del hospital, todo paciente con HDA recibe terapia endovenosa con inhibidores de bomba de protones (IBP).

Se realizó la búsqueda de pacientes en el registro de endoscopías del servicio de Gastroenterología de dicho hospital durante el periodo antes mencionado, luego se procedió a la revisión de las historias clínicas de los pacientes encontrados.

Se definió como resangrado ulceroso post inyectoterapia con adrenalina a aquel resangrado por úlcera péptica que ocurre dentro de las primeras 72 horas luego de la terapia exitosa de inyección de adrenalina.6, 11 Se consideraron por lo menos uno de los siguientes criterios: Presencia de hematemesis o sangrado en sonda, inestabilidad hemodinámica (shock hipovolémico), disminución de la hemoglobina > 2 mg/dl o hematocrito >5%.6

Se evaluaron variables pre endoscópicas (edad, sexo, uso de AINES, uso de anticoagulantes, comorbilidad, operación reciente, historia de úlcera péptica previa, lugar del sangrado, tiempo en acudir al hospital, tiempo trascurrido desde el evento hasta la endoscopía, tiempo trascurrido desde el ingreso por emergencia hasta la endoscopía, hematemesis, melena, shock hipovolémico, hemoglobina y trasfusión sanguínea) y variables endoscópicas (lugar de la lesión, FORREST, número de úlceras, tamaño de la úlcera, presencia de gastritis y duodenitis).

Se realizó la distribución de frecuencias para variables categóricas y medidas de tendencia central para variables numéricas. Para el análisis se utilizó el test X2, test exacto de Fisher, t de Student y el Riesgo Relativo (RR) (IC= 95%). Se realizó el respectivo análisis multivariado con regresión logística binaria. Los datos fueron tabulados y analizados mediante el programa estadístico SPSS versión 19.0, Epidat 3.1 y el programa Microsoft Office Excel 2007. Se consideró un nivel de significancia de 0,05. El presente proyecto cumple con los criterios establecidos en la declaración de Helsinski y los criterios de la OMS para estudios.

RESULTADOS

Entre el 2005 y 2011, de 149 informes endoscópicos seleccionados, se encontraron 111 historias clínicas completas. Se observó una mayor frecuencia de hombres que de mujeres (72% y 28% respectivamente), cuya edad promedio fue 56 años (Tabla 1). Se hallaron 23 casos de resangrado ulceroso (20,7%; IC: 13,14%- 31,09%).

 

 

En el análisis bivariado, el resangrado ulceroso post terapia de inyección con adrenalina se relacionó significativamente con: la variable transfusión sanguínea, la localización de la úlcera en el duodeno, el sangrado activo y con el uso previo de anticoagulantes. (Tabla 2)

 

 

En el análisis multivariado, se encontraron asociadas las variables Sangrado activo y el uso previo de anticoagulantes. (Tabla 3)

 

 

DISCUSIÓN

La incidencia de resangrado después de la inyectoterapia en nuestro estudio resultó de 20,7 %, un valor cercano al 24% de resangrado en pacientes de alto riesgo que refiere la guía de la Asociación Americana de Endoscopía Gastrointestinal (ASGE). Sin embargo, Guglielmi A et al 11 y Elmunzer et al 12 quienes utilizaron terapia combinada, mencionan incidencias de 13,3 % y 16,4%, respectivamente. Estudios más recientes que enfatizan el uso de la terapia con IBP más terapia de combinación endoscópica muestran tasas de hemorragia recurrente de aproximadamente 10%.13, 14 Por lo tanto, la diferencia entre el uso de inyectoterapia con adrenalina sola versus los métodos combinados actuales nos sugieren la necesidad de complementar la terapia.

 

 

En un meta-análisis reciente, García-Iglesias et al estudió los factores que se han reportado asociados a resangrado donde concluye que la inestabilidad hemodinámica, sangrado activo, tamaño y localización de la úlcera son los factores más frecuentemente asociados a resangrado ulceroso.15 Nuestros resultados muestran que el sangrado activo (análisis multivariado) y la localización de la úlcera (análisis univariado) se asocian a un mayor riesgo de resangrado post inyectoterapia con adrenalina. En este meta-análisis se puede apreciar que los diferentes estudios tienen una gran disparidad en los resultados. (Ver figura1) Cabe mencionar que otros trabajos consideran otros predictores clínicos y de laboratorio como riesgo de resangrado (Edad > 65 años, transfusión sanguínea, shock hipovolémico, mal estado de salud general, comorbilidad, sepsis, hemorragia prolongada, nivel bajo de hemoglobina inicial < 6g/ dL, melena, la necesidad de transfusión, la sangre roja fresca en urea y elevación de la creatinina).16,17,18, 19 Sin embargo, en nuestro estudio no se encontró asociación de estos factores con la presentación de resangrado, similar al meta-análisis de García.15

Otro factor encontrado en nuestro estudio que se asocia a resangrado es el uso de anticoagulantes, factor que no ha sido considerado en la mayoría de estudios. Otros, que sí analizan este factor, reportan resultados contradictorios en cuanto a la asociación con resangrado.20 Nuestro hallazgo es de importancia considerando que el uso de anticoagulantes es una práctica que está en aumento.21 Por consenso se sugiere que en caso de pacientes tratados con anticoagulantes, la corrección de la coagulopatía debe desarrollarse, pero no debe retrasar la endoscopia.8

En conclusión, la incidencia de resangrado ulceroso post inyectoterapia en el HNDAC fue de 20,7% y los factores que se asocian a mayor probabilidad de resangrado son el sangrado activo y el uso de anticoagulantes.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece al servicio de Gastroenterología y a la Unidad de Estadística del hospital Nacional Daniel Alcides Carrión.

 

REFERENCIAS

1. S. SKALTSAS, D. KANAKOPOULOS. Upper Gastrointestinal Bleeding from the Endoscopist’s View. Hellenic Journal of Surgery 2010; 82(1): 21-29.

2. M.E. VAN LEERDAM. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2008; 22(2): 209–224.

3. LARS AABAKKEN. Current endoscopic and pharmacological therapy of peptic ulcer bleeding. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2008; 22(2): 243–259.

4. HERSHCOVICIA T, HAKLAIB Z, GORDONB ES, ZIMMERMANA J. Trends in acute non-variceal bleeding in Israel in 1996–2007: A significant de-crease in the rates of bleeding peptic ulcers. Digestive and Liver Disease. 2010; 42: 477–481.

5. MONTES P, SALAZAR S, MONGE E. Cambios en la Epidemiologia de la Úlcera Péptica y su Relación con la Infección con Helicobacter Pylori. Hospital Daniel Carrion 2000-2005.Rev Gastroenterol Perú; 2007; 27: 382-388.

6. K.C. THOMOPOULOS, G.I. THEOCHARIS, K.A. VAGENAS, E.C. KATSAKOULIS, V.A. ARVANITI, C.E. VAGIANOS, V.N. NIKOLOPOULOU. Active bleeding in benign gastro-duodenal ulcers Predictors of failure of endoscopic injection hemostasis. Annals of Gastroenterology. 2004; 17(1):79-83.

7. ZHANG JIA-YING, WANG Y, ZHANG J, DING SHIGANG, ZHOU LI-YA, LIN SAN-REN. Risk Factors associated with failure from endoscopic therapy in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Journal of PekinUniversity (HealthSciences).2010; 42(6): 703-707.

8. BARKUN A, BARDOU M, KUIPERS E, SUNG J, HUNT R, MARTEL M, SINCLAIR P. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med. 2010; 152: 101-113.

9. F. FEU, E. BRULLET, X. CALVET, J. Fernández-Llamazares, J. Guardiola, P. Moreno, A. Panadès, J. Saló, E. Saperas, C. Villanueva, R. Planas. Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda no varicosa. Gastroenterol Hepatol 2003;26(2):70-85.

10. ENESTVEDT BK, GRALNEK IM, MATTEK N, LIEBERMAN DA, EISEN GM. Endoscopic therapy for peptic ulcer hemorrhage: practice variations in a multi-center U.S. consortium. Dig Dis Sci. 2010; 55(9): 2568-76.

11. GUGLIELMI, A. RUZZENENTE, M. SANDRI, R. KIND, F. LOMBARDO, L. RODELLA, F. CATALANO, G. DE MANZONI, C. CORDIANO. Risk Assessment and Prediction of Rebleeding in Bleeding Gastroduodenal Ulcer.Endoscopy 2002; 34 (10): 778–786

12. B. JOSEPH ELMUNZER, SCOTT D. YOUNG, JOHN M. INADOMI, PHILIP SCHOENFELD, LOREN LAINE. Systematic Review of the Predictors of Recurrent Hemorrhage After Endoscopic Hemostatic Therapy for Bleeding Peptic Ulcers. Am J Gastroenterol 2008;103:2625–2632.

13. AMERICAN SOCIETY For Gastrointestinal Endoscopy. ASGE guideline: the role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointestinal Endoscopy. 2004. Volumen 60, Nº. 4

14. CALVET X, VERGARA M, BRULLET E, et al. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in highrisk bleeding ulcers. Gastroenterology 2004; 126: 441–50.

15. P. GARCÍA-IGLESIAS, et all. Meta-analysis: predictors of rebleeding after endoscopic treatment for bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Oct;34(8):888-900

16. CAPPELL M, FRIEDEL D. Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Endoscopic Diagnosis and Therapy. Medical Clinics of North America. 2008 May;92(3):511-550.

17. MARMO R, ROTONDANO G, KOCH M, GROSSI E, CIPOLLETTA L. P.1.182: Risk factors for recurrent hemorrhage in patients with peptic ulcer bleeding (pub) in the era of PPIs. Digestive and Liver Disease. 2011 Mar;43 (Supplement 3):S208.

18. CHIU PWY, NG EKW. Predicting poor outcome from acute upper gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterol. Clin. North Am. 2009; 38(2):215-230.

19. MING-LUEN HU. Predictors of rebleeding after initial hemostasis with epinephrine injection in highrisk ulcers.World J Gastroenterol2010 November 21; 16(43): 5490-5495

20. GARCIA SANCHEZ MV, LOPEZ VP, GONZALEZ GA, et al. Factors associated with failure of endoscopic therapy in gastric ulcer bleeding. Gastroenterol Hepatol 2003; 26: 227–33.

21. C. DURÁN PARRONDO, et all. Anticoagulación oral. AN. MED. INTERNA (Madrid) Vol. 20, N.º 7, pp. 377-384, 2003.