ARTÍCULOS ORIGINALES

PCRE: ampulotomía o fistulotomía suprapapilar con needle knife para acceder a la vía biliar en canulación dificil

ERCP: ampulotomy or suprapapillary fistulotomy with needle knife to access bile ductin difficult cannulation

Gloria Vargas C.^*

* Gastroenteróloga, Servicio de Gastroenterología del Hospital Arzobispo Loayza

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: la canulación profunda de la via biliar principal es requisito para una Pancreato-colangiografía Retrograda Endoscópica (PCRE) de carácter terapéutico. El pre corte es una técnica practicada en casos de canulación difícil.
Objetivo: Reportar los casos de pacientes con canulación difícil y fistulotomia suprapapilar como un método para la canulación selectiva del colédoco. Reportar la eficacia, hallazgos demográficos, endoscópicos y complicaciones de éste procedimiento.
MATERIAL Y MÉTODOS: estudio prospectivo, descriptivo y observacional de casos. Se ha realizado en 93 pacientes sometidos a PCRE con canulación difícil en quienes se practicó el pre corte tipo Fistulotomia, en un Centro privado de Endoscopia Digestiva del 2000 al 2010 en Lima.
RESULTADOS: En 1205 (100%) CPRE se hicieron 1152 (96%) papiloesfinterotomias, de éstos en 93 casos (8%) casos se hizo fistulotomia previa a la papiloesfinterotomia. El grupo atareo más frecuente fue de 61 a 70 años, la relación F:M, 2.4:1. La eficacia fue 96%, los hallazgos endoscópicos más frecuentes fueron Odditis, impactación de cálculo y la presencia de ampuloma, los diagnósticos finales fueron enfermedad litiásica (34%), seguida de la Odditis con o sin litiasis coledociana (29%), en el 75% de casos se realizó terapéutica, el 8.5% de casos presentó complicaciones (pancreatitis y sangrado). No se registró perforaciones ni colangitis.
CONCLUSIONES: en esta serie la fistulotomia en casos de canulación difícil es eficaz, es más frecuente en casos de Odditis, cálculo impactado y ampuloma y las complicaciones son bajas.
RECOMENDACIONES: el pre corte tipo fistulotomia está dirigida a pacientes que requieren PCRE terapéutica, la decisión de realizarla debe ser precoz, la firma de un consentimiento informado es primordial.

PALABRAS CLAVES: PCRE, Canulación difícil, Pre corte, Fistulotomia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Biliary conducts deep cannulation is a requirement for therapeutic Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography (ERCP). The pre-cut papillotomy is a technique for difficult cannulation cases.
Aims: Report cases of hard cannulation and suprapapilar fistulotomy as a method for selective common bile duct cannulation. Report efficacy, demographic and endoscopic findings and complications of this procedure.
MATERIALS AND METHODS: Observational, descriptive and prospective study of cases. Sample of 93 patients who had a difficult cannulation ERCP, in which suprapapilar fistulotomy pre-cut type was done, in a private digestive endoscopic center between 2000 and 2010 in Lima, Peru.
RESULTS: 1205 (100%) ERCP were made 1152 (96%) papillosphincterotomies. Fistulotomy was done in 93 cases (8%) of these papillosphincterotomies. The most prevalent age group was 61 to 70 years old, the female-male proportion was 2.4:1. The efficacy was 96%. The most prevalent endoscopy findings were odditis, gallstone impactation and ampulloma presence, final diagnosis were lithiasic disease (34%), Odditis with or without common bile duct lithiasis (29%). Therapeutic ERCP was done in 75% of the cases, 8.5% showed complications (pancreatitis and bleeding). No perforation or cholangitis were registered.
CONCLUSIONS: In this case series, fistulotomy in difficult cannulation procedures had good efficacy. Is most prevalent in cases with odditis, gallstone impactation and ampulloma. Complications of the procedure are low.
RECOMMENDATIONS: The fistulotomy type of pre-cut is leaded for patients who require therapeutic ERCP. The decision for doing the procedure must be precocious and informed consent is primordial.

Key words: ERCP, difficult cannulation, pre-cut, fistulotomy.

La canulación profunda de la vía biliar principal es requisito principal para obtener una representación adecuada de la vía biliar así como para conseguir los objetivos terapéuticos mediante la pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (PCRE) lo cual ocurre en la mayoría de casos, sin embargo la canulación profunda no se consigue debido a múltiples factores dependientes del paciente, la experiencia del endoscopista ^(1,2-8), la disponibilidad de recursos materiales y la técnica que use ^(9-24). El rango de falta de cateterización profunda de la vía biliar (VB) es entre 1% y 20% de casos ⁽²⁵⁾, este hecho se relaciona con la ocurrencia de complicaciones que están en función de la susceptibilidad del paciente, del endoscopista y la técnica usada, así por ejemplo un 10% de complicaciones es alto en pacientes con litiasis biliar pero es aceptable incluso bajo, en pacientes con Disfunción del Oddi (Odditis), ^(26,27).

Existe variadas técnicas de canulación reportados en la literatura, la elección de una de ellas dependerá de factores como variables anatómicas, divertículos, gastrectomía tipo Bilroth II o cirugía bariática, infiltración tumoral, y otros que complican el acceso a la vía biliar principal ⁽²⁸⁾

Entre los accesorios novedosos consideremos también el uso de cánula especial promovida por su creador llamada Aguja de Artifon que sirve para acceder a colédoco ⁽⁷⁰⁾.

El término "canulación difícil" se aplica a aquellos casos en los cuales no es posible acceder a la vía biliar habiendo usado técnicas habituales ^{(5, 8,29-41)}

Existe varias técnicas endoscópicas para acceder a la vía biliar una de ellas es la llamada papilotomia con precorte y según la literatura es usado hasta en un 38% de todas las canulaciones ^(7,42-63) no sólo con fines terapéuticos sino también con fines de representación de la vía biliar y pancreática ^(64,65).

Existe 2 técnicas de pre-corte ⁽⁶⁶⁾: una llamada también estándar es la más usada y se realiza con la aguja practicando una incisión comenzando del orificio papilar y extendiéndose cefálicamente una distancia variable ^(54,67) la segunda es una variación, primeramente se realiza una punción de la papila por encima del orificio papilar y luego se realiza una incisión por encima o debajo, cerca al orifico papilar, esta técnica es también conocida como Fistulotomía ^(54,67).

La eficacia del pre corte en la modalidad de fistulotomia varía entre 89 % y 95% de acuerdo a la revisión de la literatura hasta 2005, sin existir diferencia significativa con el método estándar ⁽²⁸⁾.

Las complicaciones del pre- corte en su mayoría son consecuencia del manejo de las causas de la canulación dificultosa que se deben a factores de riesgo como aquellas relacionadas al paciente, a la anatomía de la papila o a características especiales del orificio papilar (que clínicamente se traducen en el llamado síndrome de disfunción del Oddi llamada también Odditis y a las maniobras del operador que traducen su experiencia y habilidad ^(7,42-62,68). El uso de stents ó prótesis pancreáticos en el acceso a la vía biliar mediante pre corte relacionado a las complicaciones, es aun controversial sin embargo existe numerosos trabajos de investigación que apoyan su uso a fin de reducir el rango de complicaciones como la pancreatitis post PCRE ^{(27,69,65,53)}.

El objetivo del presente estudio es analizar los resultados del uso del pre-corte con aguja, variante Fistulotomía con corte de orientación caudal, en pacientes con canulación difícil, otro objetivo es reportar nuestra experiencia respecto a su eficacia, los hallazgos endoscópicos de riesgo más frecuentes y las complicaciones.

Este estudio incluye 93 pacientes en quienes se realizó fistulotomia suprapapilar con aguja en casos de canulación difícil de la VB en PCRE. Estudio llevado a cabo en un Centro privado de Endoscopia Digestiva, en el tiempo comprendido entre el año 2000 y 2010, en Lima.

Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado y algunos (aquellos que tuvieron enfermedad calculosa) recibieron antibioticoterapia post PCRE. Los procedimientos se llevaron a cabo con un Duodenoscopio terapéutico (Olympus TJF-140), aguja, papiloesfinterotomos, guías hidrofilicas, canastillas de Dormia, catéter balón. Cuando no fue posible la extracción de cálculos por ser gigantes (mayor de 2 cm.) se dejó instalado prótesis de plástico o se llevó a cabo litotricia, ambos previa papiloesfinterotomia. Se usó un equipo de Rayor X con Intensificador de imágenes marca Shimatzu.

Se define canulación difícil , cuando no se consigue la canulación por los métodos convencionales en más de 20 minutos y/o se canuló y/o opacificó el conducto pancreático por lo menos en 3 ocasiones. La técnica usada se llevó acabo de la siguiente manera: una vez realizado la maniobra del enderezado y teniendo la ampolla de Vater en posición frontal, utilizando la aguja se realiza punción de la ampolla por encima del orificio papilar llegando al conducto biliar, en seguida se realiza corte por lo general corto dirección caudal hacia orificio papilar, obteniéndose drenaje de bilis. Todas las fistulotomias fueron realizadas sin tutela y por el mismo endoscopista.

A y B.- Punción con aguja por encima de orifi cio papilar

C.- Acceso a colédoco con cánula.

D y E.- Papiloesfi nterotomia completa.

F.- Extracción de cálculo con canastilla de Dormia.

Se consideró VB dilatada cuando el colédoco tenía más de 7mm de diámetro en pacientes con vesícula, pero más de 9 mm en aquellos con antecedente de colecistectomía.

ANALISIS ESTADISTICO.- es un estudio prospectivo, descriptivo y observacional de casos.

Se realizaron 1,205 PCRE y 1152 papiloesfinterotomias, de ellas 93 casos fueron canulación difícil por lo cual se realizó Fistulotomía para acceder a la vía biliar.

Se canularon 1205 (100%) pacientes, en el 7.7% de estos se realizó mediante pre corte de tipo fistulotomia por haber sido casos de canulación difícil.

De los 1205 (100%) CPRE se hicieron 1152 (96%) papiloesfinterotomias, de éstos en 93 (8.07%) casos se hizo fistulotomia previa a la papiloesfi nterotomias.

La Fistulotomía como técnica para acceder al colédoco representó un 8% de todas las papiloesfinterotomias.

Canulación difícil más frecuente en el grupo etario: 61 a70 años. Rango: 22-89 años.

Predominantemente más frecuente en sexo femenino con una Relación F:M, 2.4:1.

La eficacia de la Fistulotomía fue del 96%.

Causa de no éxito: 4%, 02 pacientes presentaron sangrado, y otros 02 presentaron edema de papila.

Número de intentos (corte) en la misma sesión: promedio 02 intentos. Rango: 1 a 3 intentos.

Tiempo usado: Promedio: 20 minutos. Rango: 5 a 30 minutos.

De los 93 (100%) casos, 70 (75%) fueron de carácter terapéutico.

Diagnostico más frecuente fue la enfermedad litiasica, seguida de la Odditis con o sin litiasis coledociana.

De los 93 (100%) casos, 8 pacientes que hacen el 8.5% presentaron complicaciones, mientras que el 91.5% no tuvieron ninguna complicación. No se ha registrado perforación ni colangitis.

En general en centros avanzados la canulación de la VB se da en un 99% ⁽⁴⁶⁾. En los últimos 10 años se ha incrementado las técnicas de canulación no solo mejorando los niveles de canulación sino disminuyendo las complicaciones, debido al uso de catéteres estándar y otras de diferentes modelos, uso de guías hidrofilicas de diferentes diámetros, el uso de aguja, catéter balón y otros ⁽²⁸⁾.

El pre corte es usado cuando los métodos convencionales de canulación han fallado (canulación difícil) o en unos pocos centros como una técnica preferencial para realizar esfinterotomia biliar y pancreática sobre un stent pancreático en paciente con disfunción del esfínter del Oddi ^(65,34). El uso de pre corte varía desde 0-38% de todas las canulaciones en diferentes reportes ^{(3,36,37,37,45,47,51 ,55, 60,72-77)}, en el presente estudio la fistulotomia representó el 7.7% de todas las canulaciones, porcentaje bajo respecto a otros reportes.

En el presente estudio se ha observado que los casos de canulación difícil se da más en el sexo femenino (71%) a diferencia del masculino (29%), esto en relación al conocimiento histórico de que la prevalencia de la patología biliar litiásica es mayor en las mujeres. la litiasis biliar condiciona la presencia de factores de riesgo para canulación difícil como Odditis, impactación etc.

La eficacia inmediata de la fistulotomia en el presente estudio fue de 96%,), porcentaje considerado alto respecto a otros estudios reportados en una revisión realizada por Freeman ⁽²⁸⁾ en el 2005 donde señala un acceso inmediato en rangos de 67% a 80%. El grupo donde no tuvimos éxito (4%) se debió a la presencia de sangrado y edema de papila. Se ha reportado Un estudio comparativo donde se realizó fistulotomia en un grupo con implantación previa de stent pancreático y otro con fistulotomia sin prótesis pancreática encontró mayor eficacia en la canulación en el primer grupo (87.5%) pero no alcanzó significación estadística ⁽⁷⁹⁾.

Trabajos recientes dan cuenta de que la esfinterotomia con pre corte tiene un éxito inmediato desde 35 a 96% y otros incluso reportan mayores porcentajes de efectividad (65 a 100%), incluso al primer intento ^(42-45,65).

Otros autores señalan que actualmente endoscopistas expertos usando una variedad de técnicas con o sin pre corte son capaces de llevar acabo canulaciones en más del 99% de casos durante el primer intento de canulación ⁽⁴⁶⁾. Estos elevados porcentajes de canulaciones con o sin pre corte comparados a reportes hasta 2005 está en relación probablemente a la facilidad y acceso que se tiene a la nueva y moderna tecnología respecto a accesorios y a los equipos endoscópicos

Existen pocos trabajos que reportan comparativamente métodos de pre corte en una misma institución. Uno de ellos estudió 103 pacientes con coledocoliatiasis quienes fueron randomizados, un grupo de pacientes con pre corte con aguja método tradicional y otro grupo con pre-corte con aguja mediante Fistulotomi^{a (78)}, ambos métodos fueron igualmente eficaces para la canulación selectiva de la vía biliar pero la extracción de cálculos fue signifi cativamente más eficaz con método de pre corte tradicional (98% versus 83%).

De los 93 casos de canulación difícil en el presente estudio, en 70 pacientes se realizó terapéutica de la vía biliar siendo la más frecuente limpieza del colédoco por litiasis y parasitosis, y en 21 casos se realizó drenaje biliar interno debido a neoplasia de vía biliar, páncreas o ampuloma. El diagnostico final en los 93 casos de canulación difícil y fistulotomia fue litiasis bilar, seguida por Odditis con o sin litiasis coledociana, seguida de neoplasia maligna de ampolla y cabeza de páncreas,

Respecto a las características anatómicas que están en relación a la canulación difícil y a la presencia de complicaciones, la fistulotomia con aguja es más segura en pacientes con papila prominente que en aquellos con papila pequeña, puntiforme y conductos no dilatados, donde las complicaciones se relacionan a injuria pancreática y perforación, la implantación de prótesis (stent) pancreático podría evitar estas complicaciones ⁽⁷⁹⁾.

Se ha catalogado pacientes con bajo riesgo de complicaciones a aquellos con papila prominente, conductos dilatados en ellos la fistulotomia con aguja es más segura respecto a aquellos con alto riesgo que son pacientes con papila y orificio papilar pequeño, puntiforme con conducto no dilatado ⁽⁷⁹⁾. En el presente estudio se ha observado que la mayoría de pacientes con canulación difícil por lo cual se realizó fistulotomia fueron casos con Odditis 21% observados endoscópicamente como orifico papilares de aspecto fibroso, seguido por casos con Odditis más desplazamiento lateral del orificio y ampolla prominente por impactación de cálculo ambos con 16%.

Se comenta que no hay duda de que el pre corte mejora el rango de canulación pero la desventaja es que tiene índices altos de complicaciones comparado con la PCRE diagnostica sola y probablemente comparada con la esfi nterotomia convencional ^{(7,30, 44,58,80-83)}.

La complicación más frecuente en toda PCRE es la pancreatitis, los rangos de pancreatitis varían desde el 2% en grupos de pacientes con bajo riesgo a 10 % a 15 % en pacientes con riesgo alto, incrementan el riesgo de complicaciones: maniobras repetidas como inyecciones de contraste en el conducto pancreático, pacientes con ictericia obstructiva por cálculos, dilataciones con balón en ampolla intacta para remoción de cálculos, y pre-corte con aguja. Las complicaciones de la esfinterotomia con pre corte son las mismas que se encuentran en la esfinterotomia convencional siendo éstas: sangrado, perforación pancreatitis y colangitis ⁽⁸¹⁾.

En la literatura el rango de complicaciones posterior al pre corte varían de tan bajo como 2.6% a tan alto como 20% ^(53,62,76) incluso hay estudios que han encontrado un rango de complicaciones para el pre corte tan alto como 42% ^{(5,31,32,57,61,79)}. Las diferencias en los rangos de complicaciones refl ejan la variabilidad en el rigor de la recolección de datos, definiciones y características de los pacientes ⁽⁶⁶⁾. En el presente estudio reportamos 8.5% de complicaciones siendo 6.4% casos de pancreatitis y 2.1% sangrado de papila, porcentaje similares a otros reportes de trabajos similares ^(79,28).

Analizar las complicaciones y los factores de riesgo para la esfinterotomia con pre corte es difícil porque la mayoría de las publicaciones tienen bajo número de casos comparado con papilotomia estándar ⁽²⁸⁾. Como regla general los factores de riesgo para la aparición de complicaciones después de pre corte son las mismas que de la esfinterotomia convencional como: conducto no dilatado, sospecha de disfunción del Oddi (Odditis), tumor ampular, ictericia obstructiva maligna, coagulopatia, inexperiencia del operador/pequeño centro, canulación difícil, paciente joven, y posible divertículo periampular ^{(7,33,34,47,51,54)}

Los centros que más pre cortes practique, tienen los más bajos rangos de complicaciones y son centros donde realizan papilotomias con pre corte con alto grado de destreza. Es importante analizar el momento de la decisión de practicar el pre corte, la experiencia por ejemplo de muchos centros de Norte de Europa, pocos en USA y Gran Bretaña realizan el pre corte tempranamente dado que los repetidos intentos de canulación traumatizan y edematizan la ampolla ^{(57,60,84,85)}, circunstancia que fue motivo de no éxito en 2 casos de nuestra serie. Las complicaciones en estos centros son tan bajas como 2.6 a 12%. La temprana decisión de corte puede proteger a la papilla del trauma de repetidos intentos en una canulación convencional, bajando las complicaciones ^(60,86,87) o por lo menos no incrementándolas. La decisión tardía de usar el pre corte con aguja, pre selecciona una población de pacientes en quienes potencialmente pueden ocurrir complicaciones ⁽⁶⁴⁾.

Respecto a las complicación post pre corte con aguja (Fistulotomia), en varios estudios ^(5,7) se ha asociado a un mayor porcentaje de pancreatitis, comparado con la esfinterotomia convencional, y así, en un amplio estudio multicéntrico, la incidencia fue del 15 y el 5%, respectivamente⁽⁷⁾, poniendo de manifiesto el incremento de 3 veces la incidencia de pancreatitis en los pacientes con canulación difícil. En nuestra serie, los pacientes con canulación difícil y fistulotomía presentaron pancreatitis en el 6.4%, porcentaje menor a otros estudios. Se ha reportado estadísticas con menor porcentaje de pancreatitis en casos de fistulotomia y uso de prótesis pancreáticas ⁽⁷⁹⁾. El stent protegería de los posibles mecanismos patogénicos involucrados en la pancreatitis: traumatismo mecánico secundario a la manipulación con la aparición de edema de papila, e hipertensión del esfínter pancreático ^(7,88).

La mayor diferencia en nuestros resultados respecto a las complicaciones es la referida a la colangitis y a la perforación la que fue nula, a diferencia de la mayoría de estudios.

Un estudio randomizado comparativo de fistulotomia 859) comenzando por encima del orificio con aguja con la convencional comenzando en el orificio en 153 pacientes con sospecha de coledocolitiasis. Los rangos de pancreatitis fueron significativamente más bajos en el grupo de la fistulotomia (0 versus 8 %), a pesar de todos los rangos de las complicaciones y éxito las canulaciones iníciales fueron similares en ambos grupos.

Otro estudio evaluó las 2 técnicas de pre corte ⁽⁹¹⁾, no hubo diferencia estadística en el rango de eficacia o complicaciones entre la técnica estándar comenzando por el orificio papilar y la técnica modificada, en el cual el corte fue hecho encima y extendido hacia abajo o arriba del orificio (fistulotomia).

Un Meta-analisis y un número de análisis multivariado ha sugerido que el pre corte es un factor de riesgo independiente para todas las complicaciones y particularmente para la pancreatitis post papilotomía. ^{(7,27, 89,90)}. Muchas pancreatitis severa ocurren desproporcionalmente más frecuente después de pre corte con el método convencional sin stent pancreático ^(7,89,90). Esta ocurrencia no es posible analizar ya que en nuestro estudio no se usó en ningún caso prótesis pancreática. Los rangos de perforación fueron significativamente más altos en otro estudio multicentrico ⁽⁵⁹⁾. En nuestro estudio no se registró ninguna perforación. De acuerdo a unos estudios el sangrado no es consistentemente más frecuente después de papilotomia con pre corte ^(42,83,91), resultado que compartimos en este reporte.

Complicaciones asociadas con PCRE especialmente la pancreatitis, depende fuertemente de factores relacionados al pacientes, así como a las técnicas y características del operador.de esta manera la comparación de la efectividad del pre corte con la PCRE estándar no es justa ya que las indicaciones para el procedimiento, la anatomía, las características del paciente son muy diferentes en pacientes en quienes se realiza pre corte comparado con la esfinterotomia estándar.

En otras palabras, los endoscopistas eligen realizar la técnica del pre corte en pacientes quienes tienen bajo riesgo inicial de complicaciones por ejemplo aquellos con ictericia obstructiva y papila prominente. En contraste la esfinterotomia estándar es más frecuentemente realizada en pacientes de alto riesgo,. De esta manera los rangos de complicaciones de la papilotomia con pre corte puede parecer falsamente bajo cuando se compara con la esfinterotomia estándar ⁽⁶⁶⁾.

Como recomienda Freeman⁽⁹²⁾ cada paciente debe ser abordado individualmente evaluando factores propios de la ampolla y la el conducto biliar, y aplicar en cada paciente la mejor técnica que se acomode a sus características individuales.

En el presente estudio la fistulotomia como una modalidad de pre corte para acceder a la vía biliar en casos de canulación difícil es eficaz en 96% de casos.

Los hallazgos endoscópicos más frecuentes en la canulación difícil son: Odditis y orificios papilares lateralizados, seguidos de impactación calculosa y neoplasias malignas.

Se realizó terapéutica en 75% de casos siendo la más frecuente la limpieza de la vía biliar seguida del drenaje biliar interno con prótesis de plástico.

Los diagnósticos finales más frecuentes fueron litiasis biliar seguida de Odditis con o sin colédoco dilatado.

Las complicaciones ocurrieron en un 8.5% de casos siendo la pancreatitis la más frecuente seguida la hemorragia papilar.

La papilotomia con pre corte, debe estar limitada a pacientes con indicación definitiva de una PCRE terapéutica.

La decisión de llevar a cabo pre corte mediante fistulotomia debe ser tomada lo más precoz posible a fin de evitar complicaciones.

Antes de decidir fistulotomia evaluar las características de la ampolla de Váter y del orificio papilar a fi n de planear el procedimiento, previo a la toma de decisión confirmar buena coagulación y soporte de anestesiología para asegurar al paciente una sedación y ventilación adecuadas.

En casos definitivos de canulación difícil se recomienda solicitar apoyo de otro endoscopista o referir al paciente a otro centro de mayor experiencia.

Contar con un Consentimiento Informado detallado a fin de que el paciente conozca los beneficios y riesgos del procedimiento.

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