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Revista de Gastroenterología del Perú
Print version ISSN 1022-5129
Rev. gastroenterol. Perú vol.32 no.4 Lima Oct./Dec. 2012
REPORTE DE CASOS
Endometriosis extrapélvica semejando cáncer colorrectal estenosante. Reporte de dos casos
Colorectal cancer endometriosis resembling stenosing extrapelvic. Report of two cases
Josué Gallardo Arteaga1, Luis Marin Calderón2, Aurelio Barboza Beraun3, Luz Rivas Wong4 y Oscar Frisancho Velarde4
1. Médico Residente de Gastroenterología, Hospital Edgardo Rebagliati Martins EsSalud.
2. Médico Residente de Gastroenterología, Hospital Alberto Sabogal Sologuren EsSalud.
3. Médico Asistente de Cirugía General, Hospital Edgardo Rebagliati Martins EsSalud.
4. Médico Asistente de Gastroenterología, Hospital Edgardo Rebagliati Martins EsSalud.
RESUMEN
Presentamos a dos mujeres -de 40 y 42 años- con endometriosis colorrectal, ambas con antecedente de endometriosis pélvica y episodios de rectorragia simultáneos con la menstruación. En las evaluaciones endoscópicas detectamos una tumoración sigmoidea y una tumoración rectosigmoidea respectivamente, que aparentaron corresponder a cáncer colorrectal estenosante de origen epitelial.
PALABRAS CLAVE: endometriosis intestinal, endometriosis colónica, endometriosis extrapélvica.
ABSTRACT
We present two women of 40 and 42 years with colorectal endometriosis, both with a history of pelvic endometriosis and simultaneous episodes of rectal bleeding with menstruation. In endoscopic evaluations detected a sigmoid tumor and rectosigmoid tumor respectively, which apparently corresponds to stenosing colorectal cancer of epithelial origin.
KEY WORDS: intestinal endometriosis, colorectal endometriosis, extrapelvic endometriosis.
INTRODUCCIÓN
La endometriosis fue descrita en 1860 -por Von Rokitansky- como la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera de la cavidad endometrial y musculatura uterina (1). Aunque su prevalencia exacta es desconocida, se asume que afecta al 3% y 15% de mujeres; siendo la tercera y cuarta década de la vida el grupo etáreo más frecuentemente afectado (2).
Según la localización, puede ser de dos tipos: pélvica y extra-pélvica. En esta última, los implantes endometriales pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, incluyendo el tracto gastrointestinal, hígado, páncreas, sistema urinario, sistema pulmonar, sistema nervioso central, piel, músculo estriado, corazón y hueso (2,3).
REPORTE DE CASOS
Caso clínico N°1.- Mujer de 42 años de edad, natural y procedente de Lima, casada. Antecedentes Gíneco-obstétricos: Cesárea hace diez años, ooferectomía derecha hace siete años por endometriosis ovárica.
Inicia cuadro clínico hace cuatro años, presentando rectorragia de regular cantidad asociada con la menstruación. Posteriormente presenta episodios de sangrado rojo vinoso asociado a cambios en el habito defecatorio, con deposiciones acintadas. Hace 3 meses se agrega dolor abdominal tipo cólico en fosa iliaca izquierda, que se hace más intenso, motivo por el cual ingresa a emergencia donde se hospitaliza.
La exploración física evidenciaba una paciente en regular estado general, hemodinámicamente estable. Al examen preferencial de abdomen, ruidos hidroaéreos presentes, no signos de irritación peritoneal. Tacto rectal: esfínter normotónico, ampolla vacua, dedo de guante con restos de sangre rojo vinosa.
Exámenes auxiliares: Hemoglobina 11.6 mg/dl, Hematocrito 34%, Leucocitos 5.900, Plaquetas 292.000, Urea 19 UI/L, Creatinina 0.7 mg/dl, Bilirrubina total 0.4, Directa 0.13, Indirecta 0.27, Albumina 3.61 gr/dl, Globulina 2.8 gr/dl, Tiempo de protrombina 11.45´´, Tiempo de tromboplastina 34.7´´, TGO 16 UI/L, TGP 17 UI/L, Fosfatasa Alcalina 19 U/L, Sodio 139 mEq/L, Potasio 3.94 mEq/L, Grupo sanguíneo O positivo, CEA 13 ng/ ml, CA 19.9 2.3 UI/ml, AFP 3.0 ng/ml.
Tomografía: Lesión proliferativa a nivel del colon sigmoides, que llega a invadir parte del útero (impresiona miomatoso), con aumento de la interlinea endometrial, resto sin alteraciones.
Colonoscopia: en sigmoides proximal, lesión proliferativa que estenosa la luz en 90% e impide el paso del instrumento, compatible con cáncer de colon sigmoides. Se tomaron biopsias y el resultado anatomopatológico concluyó que se trataba de una lesión ulcerada con cambios regenerativos e hiperplasia endotelial prominente; sin evidencias de malignidad.
Por el hallazgo de una tumoración sigmoidea estenosante, con resultado microscópico no concluyente, se decide en junta médica realizar resección quirúrgica de la lesión.
Operación realizada: Laparotomía exploratoria + resección recto sigmoides en bloque con trompa derecha. Hallazgos: tumoración de sigmoides distal de aproximadamente 5cm de diámetro, que infiltra parametrio y trompa derecha, además de uréter derecho adherido a tumoración.
El estudio macroscópico mostró que se trataba de un tumor polipoide de 6x3.5x3cm, de color pardo blanquecino, localizado en sigmoides, con oclusión del 70% de la luz. A los cortes seriados, el tumor compromete hasta meso.
El estudio histológico mostró que se trataba de una endometriosis polipoide colónica, con reacción de hiperplasia adenomatosa del epitelio superficial del colon. La endometriosis era trasmural, con extensión hasta mucosa, con retracción de meso y pared intestinal. Los Bordes quirúrgicos estaban libres.
A la tinción con Hematoxilina y eosina se observó epitelio glandular organizado, imposible de diferenciar entre colónico versus endometrial. Para ello se realizó tinciones especiales con inmunohistoquimica para diferenciarlos.
Caso clínico N° 2.- Mujer de 40 años, natural y procedente de Lima, soltera. Antecedentes Gineco-Obstetricos: G: 0, FUR: hace cinco meses (amenorrea farmacológica). Laparotomía 1998: Liberación de adherencias y tejido endometrial ectópico. Laparotomía 1999: manejo abscesos pélvicos. Eco transrrectal 2002: imágenes heterogéneas (áreas hipoecoicas y quísticas) en pelvis, ambas fosas iliacas y recto sugestivas de endometriosis. Medicación habitual: Danazol 900 mg día desde hace 2 años.
Inicia cuadro clínico hace 7 años, caracterizado por rectorragia intermitente que se intensifica con la menstruación y que cede parcialmente con el uso de AINES. Al examen físico no se evidenciaron alteraciones y los exámenes auxiliares de sangre y orina estaban dentro de los valores normales.
Se realizó una videosigmoidoscopia, detectando entre los 7 y 16 cm del margen anal, una lesión extensa, irregular, con algunos nódulos blanquecinos y áreas con aspecto de "empedrado". La lesión era de consistencia aumentada y obliteraba la luz en un 85%, no permitiendo el avance del equipo. Se toman biopsias.
El informe histológico indicaba inflamación crónica, edema de corion, hiperplasia mucosa y fibrosis cicatricial. Negativo para neoplasia. Ante éstos hallazgos se decide en junta médica que la paciente sea sometida a una laparotomía diagnostica.
El reporte operatorio daba cuenta del hallazgo de múltiples adherencias firmes de rectosigmoides a útero, adherencias de ciego a infundíbulo pélvico derecho (ovario, trompa uterina) y útero. Endometriosis en ovarios, trompas, intestino delgado y recto. Se liberaron adherencias y se realizó histerectomía más salpingo-oferectomía bilateral asociada a recto-sigmoidectomía parcial.
La anatomía patológica del espécimen mostró útero con cervicitis crónica, endometrio proliferativo y tejido endometrial ectópico adherido sobre el útero, ovarios, intestino delgado y recto.
DISCUSIÓN
La endometriosis del tracto gastrointestinal fue descrita por Marshak, Friedman y Grimes en 1950 (8,9). Existen muchas teorías que tratan de explicar la patogénesis de la endometriosis, siendo la más aceptada la teoría de la propagación retrógrada de Sampson, quien consideraba que la menstruación retrograda diseminaba células endometriales dentro de la cavidad pélvica (10,11). Otras teorías son la metaplasia celómica, diseminación vascular y enfermedades autoinmunes (4).
El tracto gastrointestinal es el sitio mas común de endometriosis extrapélvica, afectando entre 5 15% de mujeres con endometriosis pélvica (2,3). En mujeres con endometriosis intestinal, el colon recto-sigmoides es el área más comúnmente comprometida (75-90%). Otras partes del intestino afectadas son el ileon distal (2-16%) y el apéndice (3-18%). En Perú, Loja y col. han reportado un caso de endometriosis pancreática, cuya localización es extremadamente rara (20).
Usualmente sólo la serosa y la muscular propia están afectadas, mientras que el compromiso de la mucosa es raro (4).
La endometriosis colónica puede presentarse con sangrado rectal, obstrucción intestinal y raramente con perforación ó transformación maligna (16,17). Los síntomas pueden ser cíclicos en cerca del 40% de pacientes y pueden variar de acuerdo al sitio comprometido. Se ha reportado cuadros con dolor abdominal tipo cólico, distensión, diarrea, constipación, tenesmo y hematoquezia (15). La triada clásica de dismenorrea, dispareunia, e infertilidad, como resultado de enfermedad pélvica concomitante, puede también estar presente. Sin embargo, el carácter cíclico de los síntomas no es patognomónico de la endometriosis ya que es bien sabido que existe exacerbación de síntomas relacionados a enfermedad inflamatoria intestinal e intestino irritable asociados a la menstruación (18,19).
Aunque el diagnostico endoscópico de endometriosis colónica ha sido reportado (21), usualmente la apariencia endoscópica, aun si existe compromiso de la mucosa, no es suficiente para establecer el diagnóstico. Las biopsias obtenidas endoscópicamente, a menudo no proporcionan suficiente tejido al patólogo para un diagnostico definitivo (22). Este hecho pudo ser constatado en nuestras pacientes.
Por otra parte, los depósitos endometriales pueden inducir cambios secundarios en la mucosa, los cuales pueden simular otras entidades tales como: enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica y hasta cáncer (23,24).
Los estudios de imagen, como la tomografía ó enema baritado, usualmente demuestran compresión extrínseca, estenosis o defecto de relleno. La resonancia magnética ha demostrado ser la técnica más sensible para el diagnostico de endometriosis intestinal (25). Aun así, el gold estándar es mediante laparoscopia ó laparotomía.
El objetivo del tratamiento de la endometriosis pélvica es el cese del estimulo hormonal endometrial, a fin de disminuir la sintomatología. Así, el danazol, los agonistas de GnRh, anticonceptivos orales e inhibidores de prostaglandinas han sido usados (28).
El tratamiento quirúrgico depende de la edad del paciente, el deseo de mantener la fertilidad así como la severidad y complicaciones de la enfermedad (26). El tratamiento definitivo es la histerectomía abdominal total con ooferectomía bilateral y remoción del tejido endometrial ectópico. Dado que la transformación maligna no puede ser excluida preoperatoriamente y que el tratamiento medico puede causar fibrosis, el manejo debería ser quirúrgico de primera intención en casos seleccionados. Actualmente, el tratamiento laparoscópico de la endometriosis colorrectal, hasta en edades avanzadas, ha demostrado ser posible y efectivo en casi todos los pacientes (27).
Nuestras pacientes representan casos de endometriosis gastrointestinal sintomática con compromiso de la mucosa, con historia previa de endometriosis pélvica. Los síntomas de dolor abdominal cíclico, constipación, hematoquezia, así como la presencia de anemia en combinación con los hallazgos endoscópicos fueron sugerentes de neoplasia. Por otro lado, los niveles normales de CEA y CA 19-9, la ausencia de infiltración neoplásica en todas las biopsias y los métodos de inmunohistoquímica establecieron el diagnostico definitivo. El compromiso de la mucosa en éste caso puede ser explicado por la invasión de células endometriales a través de la pared intestinal.
En conclusión, la endometriosis intestinal es a menudo un diagnóstico difícil de establecer, que puede simular un amplio espectro de enfermedades y debe ser considerada en cualquier mujer joven con síntomas de sangrado digestivo bajo y antecedente de dolor pélvico crónico.
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Correspondencia:
Josue Gallardo Arteaga
josuegallardo@hotmail.com