RESULTADOS

Un total de 205 ecoendoscopías se realizaron en el 2012. De los 205 exámenes realizados, 116 (56,6%) correspondieron a mujeres y 89 (43,4%) a varones, con una edad media de 60,8 ± 15,6 años (rango: 17-84). El 51,3% de la pacientes sometidos a USE fueron mayores de 60 años (Tabla 1).

El 76,6% (157) de los exámenes realizados fueron realizadas en el tracto digestivo superior, mientras que el 23,4% (48) fueron realizadas en la región ano rectal.

Con respecto a las USE en el tracto digestivo superior, los diagnósticos más frecuentes fueron las lesiones sub-epiteliales (LSE) con 23,6%, predominando la LSE gástrica (21%); seguido del hallazgo normal en el 23,6%; neoplasias malignas (14%), siendo la NM del páncreas la más frecuente (7,6%); litiasis bilio-pancreáticas (12,7%);lesiones quísticas del páncreas (12,1%); patología pancreática benigna (5,7%); la patología biliar benigna (5,1%) y otros diagnósticos (3,2%) que correspondían a varices gástricas (2), adenomegalia paratraqueal (1), engrosamiento difuso de segunda capa gástrica (1) y estenosis pilórica (1) (Tabla 2).

En cuanto a las USE ano rectales, el diagnóstico más frecuente fue la NM de recto (47,9%), seguido del hallazgo normal en el 8,3%, pérdida de la morfología del esfínter anal interno (8,3%), lesión sub-epitelial rectal, nódulo para-rectal y atrofia del esfínter anal externo, cada uno con 6,3% (Tabla 3).

Se realizaron un total de 20 biopsias aspiración con aguja fina (BAAF), correspondiendo al 9.8% de los procedimientos, siendo los principales diagnósticos citológicos obtenidos los que se muestran en la Tabla 4. No se reportó ninguna complicación asociada al procedimiento endo-sonográfico o BAAF.

Mostramos dos casos representativos de los realizados. Figura 1, 2, 3 y 4.

DISCUSIÓN

Desde su desarrollo en los años 80, la USE ha expandido la amplitud del alcance de la endoscopia gastrointestinal mas allá de las paredes viscerales del tracto digestivo. Esto se debe a su capacidad de ser un método seguro y adecuado de diagnóstico, con utilidad en el diagnóstico y estadiaje de una amplia variedad de lesiones benignas y malignas del tracto gastrointestinal, además de la obtención de muestras para estudio citológico a través de la biopsia con aguja fina (BAAF) de lesiones propias o adyacentes a la pared del tubo digestivo.

La USE diagnóstica sin BAAF es un procedimiento seguro con una tasa de complicaciones comparable con la endoscopía diagnóstica del tracto gastrointestinal superior ⁽⁵⁾. En 3207 pacientes evaluados en un centro de referencia de Francia ⁽⁶⁾, la tasa de morbilidad para la USE diagnóstica fue estimada en 0,093%, aumentando a 2,2% cuando se asocia la BAAF, siendo más frecuente las complicaciones asociadas a la sedación en las USE diagnósticas y las relacionadas al intervencionismo en las USEBAAF. En una reciente revisión sistemática se concluye que la USE-BAAF es un procedimiento seguro con un riesgo relativamente bajo de morbilidad (0,98%) y de mortalidad (0,02%) ⁽⁷⁾. En nuestro estudio no se presentó ninguna complicación asociada al procedimiento o BAAF, más aún teniendo en cuenta que nuestra población de pacientes es mayoritariamente adulta mayor, lo cual no fue limitación para la realización del examen.

Como en muchos de los centros en donde se realiza el procedimiento, la USE del tracto digestivo superior es la más realizada en nuestra institución (76,6%) en comparación con la USE de la región anorectal, debido a sus múltiples indicaciones en este segmento del sistema digestivo.

En relación al diagnóstico de las lesiones subepiteliales (LSE), la USE es considerada como el mejor método diagnóstico, ya que permite definir con certeza la capa de origen de dicha lesión, pudiendo predecir en determinados casos la naturaleza del tumor con una sensibilidad de 95% ^(8,9) por medio de las características ecográficas, además de hacer el diagnóstico diferencial con una compresión extrínseca con una sensibilidad del 100% ⁽¹⁰⁾. Estos tumores se pueden localizar desde esófago hasta el ano, aunque su localización más frecuente es la gástrica (60 a 70%), seguida del esófago e intestino delgado (20 a 30%) ⁽¹¹⁾. En nuestro trabajo la LSE gástrica se presentó en el 20,7% de los casos, seguido por la LSE esofágica y duodenal (1,2%).

La USE permite explorar el área bilio-pancreática con facilidad ⁽¹²⁾ por lo que cada vez es más frecuente su utilización en las enfermedades bilio-pancreáticas. Esto explica la variedad de diagnósticos reportados en nuestra serie, en cuanto a la patología pancreática y biliar benigna. El desarrollo creciente de la USE ha conducido al cambio en el manejo clínico de los pacientes con estas patologías, no obstante se considera que todavía debería ser más extendida dados los altos beneficios logrados con ella para el correcto manejo de nuestros pacientes⁽¹³⁾. Se ha mostrado muy efectiva tanto en patologías benignas como pancreatitis agudas ⁽¹⁴⁾, crónicas ⁽¹⁵⁾ o litiasis biliar ⁽¹⁶⁾ e incluso en la detección de pequeños tumores pancreáticos ⁽¹⁷⁾.

En relación al cáncer de páncreas algunos autores consideran que debería ser empleada como técnica inicial evitando el uso de otras técnicas diagnósticas

(18) y esta consideración es clave debido a que se trata de una neoplasia que tiene un pobre pronóstico. La USE es además una de las técnicas más sensibles para detectar la existencia de tumores pancreáticos, especialmente en pacientes con tumores menores de 2,5 cm de diámetro, con precisión diagnóstica (19,20)_{. La}

significativamente superior a la del TAC sensibilidad del USE para la detección del cáncer pancreático es aproximadamente 97% ⁽²¹⁾, mostrando una mejor sensibilidad que la ultrasonografía transabdominal (67-74%) y la tomografía convencional (77-86%) ^(22,23). En contraste a esta alta sensibilidad, la especificidad de la USE es limitada en particular cuando están presentes cambios inflamatorios al mismo tiempo, llegando a tener un valor predictivo negativo de 60% en pacientes con pancreatitis crónica concomitante ⁽²⁴⁾. Además, es bien conocido, que la USE permite la detección en un estadío muy temprano del desarrollo de la neoplasia pancreática⁽²⁵⁾. En nuestra serie, tuvimos 11 pacientes con diagnóstico de cáncer pancreático, sin embargo, estos pacientes ya tenían la enfermedad avanzada al momento de la evaluación ecoendoscópica. El conocimiento de la utilidad de la USE en el diagnóstico precoz del cáncer de páncreas permitirá orientar los exámenes a los pacientes con mayor riesgo de desarrollo de la neoplasia.

El diagnóstico de litiasis bilio-pancreáticas se presentó en un 12,7% en nuestro estudio. Actualmente, la USE y la colangiografía por resonancia magnética son las técnicas que han demostrado una mayor utilidad en el diagnóstico de la coledocolitiasis. En un estudio comparativo entre la ecoendoscopía y la colangiografía por resonancia magnética realizado en pacientes con sospecha de coledocolitiasis, el ultrasonido endoscópico tuvo una especificidad superior ⁽²⁶⁾. De hecho, la USE ha demostrado ser superior tanto a la resonancia magnética como a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ^(27,28) en el diagnóstico de la microlitiasis, por lo cual se considera que es la técnica con mayor precisión en el diagnóstico de coledocolitiasis.

El principal diagnóstico reportado por la USE anorectal en nuestro estudio es el cáncer de recto con un 48% aproximadamente de los casos. La utilidad de la USE en patologías del canal anal y recto es variada, siendo la estadificación del cáncer rectal una de las más relevantes. Existen numerosos estudios que han demostrado una alta precisión de la USE en el diagnóstico de extensión T-N de los tumores de recto (aproximadamente del 85%, tanto para la estadificación T como para la N) ⁽²⁹⁾, superior a técnicas de imagen como la TAC ⁽³⁰⁾, útil para determinar la posibilidad de resección endoscópica o resección quirúrgica.

El desarrollo de la biopsia aspiración por aguja fina (BAAF) y su acoplamiento a la endosonografía contribuyó decididamente al incremento de la popularidad de éste examen. Además se sabe que tiene un claro impacto sobre el manejo terapéutico de pacientes por suministrar diagnóstico de tejido definitivo de lesiones delineadas por la USE. Se considera procedimiento seguro con baja tasa de complicaciones. Las complicaciones más frecuentes reportadas en 10941 pacientes sometidos a BAAF

(6) fueron dolor (34%) y pancreatitis (33%), seguido de sangrado (13%) y episodios de fiebre (11%), mientras que la perforación ocurrió en el 2% de los procedimientos. En nuestra investigación no se presentó ninguna complicación.

Aunque la efectividad en el diagnóstico depende de la experiencia del endoscopista, otros factores relacionados al citopatólogo también son reportados: buena comunicación con el citopatólogo, muestreo adecuado de la lesión, manejo correcto del espécimen, destreza para determinar la necesidad de muestra adicional para estudios especiales y certeza en la interpretación ⁽³¹⁾. La importancia de la presencia del citopatólogo en la sala de endoscopía es útil para valorar la calidad de la muestra obtenida, disminuir el número de muestras inadecuadas o disminuir el número de punciones efectuadas ^(32-34). Nuestra experiencia en USE-BAAF es aún pequeña como para tener una conclusión definitiva acerca de la utilidad del citopatólogo en sala, sin embargo tenemos la percepción de que su presencia en sala de endoscopía fue determinante en la calidad de las muestras obtenidas con lo que se disminuyen el número de punciones a realizar.

Los principales diagnósticos obtenidos por USE que ameritaron BAAF en nuestro estudio fueron las LSE gástricas y los tumores pancreáticos. En cuanto a las lesiones subepiteliales (LSE), la indicación de la BAAF está claramente definida según ultimas guías ⁽³⁵⁾: en sujetos asintomáticos con LSE mayores de 20 mm en esófago, estómago o duodeno con características en USE sugestivas de malignidad: borde extraluminal irregular, foco ecogénico mayor de 3mm, espacios quísticos mayores de 4mm y tamaño mayor de 4cm.

La BAAF ha aumentado la precisión del EUS para establecer diagnósticos de patologías en el páncreas con una eficacia general de precisión que oscila entre el 76 y 90% ⁽³⁶⁾.Como ya se ha mencionado, la USE tiene una alta exactitud en el diagnóstico y estadiaje del adenocarcinoma pancreático (mayor a 85%) ⁽³⁷⁾. Es igualmente útil en la caracterización de los quistes pancreáticos, ya que el análisis del aspirado obtenido por BAAF para estudio de marcadores tumorales como CEA, CA19-9, CA125, entre otros; así como para análisis citológico y molecular facilita la diferenciación de los quistes pancreáticos ^(38-40). Sin embargo, el rol de la BAAF en ciertas patologías del páncreas sigue siendo aún incierta o con poca evidencia de calidad, como en el diagnóstico de pancreatitis crónica ⁽⁴¹⁾ o pancreatitis autoinmune ⁽⁴²⁾.

En conclusión, en nuestro hospital las USE fueron realizados más frecuentemente en mujeres (56,6%), con predominio de pacientes mayores de 60 años de edad. Este procedimiento fue realizado con mayor frecuencia en el tracto digestivo superior (76,6%) y los diagnósticos más frecuentes fueron las lesiones subepiteliales (23,6%), neoplasias malignas (14,0%), litiasis bilio-pancreáticas (12,7%) y lesiones quísticas del páncreas (12,1%). En las USE de la región anorectal, el diagnóstico más frecuente fue la NM de recto (47,9%). Se realizaron un total de 20 (9,8%) biopsias aspiración con aguja fina (BAAF). No se reportó ninguna complicación asociada a la USE o BAAF.

En resumen, la ecoendoscopía es un procedimiento útil y seguro para el diagnóstico de diferentes patologías del tracto gastrointestinal. Los resultados de este trabajo, que resume un año de experiencia en nuestra institución, pretenden contribuir a difundir la aplicación de la USE en nuestro medio.

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Correspondencia:

Dr. Alfonso Chacaltana Mendoza E-mail: dralfonso_al@yahoo.com

 

Recibido: 29/05/2013

Aprobado: 18/11/2013