Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú vol.33 no.4 Lima oct./dic. 2013

 

Estudio observacional, descriptivo, correlacional, retrospectivo.

Población de pacientes:

Fueron incluidos en el estudio los pacientes cirróticos que ingresaron al Hospital Nacional Hipólito Unanue entre enero del 2006 y febrero del 2012 con sospecha de hemorragia variceal. Fueron excluidos del estudio pacientes con sangrado de origen no variceal, o que no tenían los datos en la historia clínica para calcular el score de Child Pugh o el MELD, o el informe endoscópico detallando la fuente de sangrado, el grado de várices esofágicas, la presencia o no de várices gástricas y el tipo de tratamiento instaurado. Se obtuvo de la oficina de estadística e informática los números de historia clínica de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de cirrosis hepática y/o hemorragia digestiva. Posteriormente, con dichos registros, acudimos al archivo de historias clínicas para la recolección de los datos. Se revisaron un total de 362 historias clínicas, de las cuales solo se incluyeron en el estudio 63. Las restantes 299 se excluyeron por no cumplir con los criterios antes mencionados. De la historia clínica se obtuvo la información demográfica, anamnesis y examen físico con signos vitales, documentación de la etiología de la cirrosis, presencia de ascitis y clasificación de Child Pugh. Se registraron también los análisis de laboratorio: hemograma, glucosa, urea, creatinina, perfil hepático: transaminasa glutámico oxalacética (TGO), transaminasa glutámico pirúvica (TGP), fosfatasa alcalina, bilirrubina total y fraccionada, proteínas totales y fraccionadas. Todas las variables continuas fueron expresadas como el valor de la mediana y el rango interquantil (RIQ). Las variables discretas o nominales fueron reportadas como frecuencias absolutas y relativas. Para evaluar los factores relacionados a resangrado y mortalidad, se usó la prueba U de Mann-Whitney para las variables continuas y la prueba del chi cuadrado con la corrección de Yates o la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas. Los datos fueron ingresados y analizados usando el paquete estadístico SPSS versión 15.0 y el programa Excel para la construcción de tablas. Se construyeron tablas 2x2 para hacer cruces de variables. Se calculó los puntos de corte del score Child Pugh, el score MELD, el nivel de creatinina y el número de paquetes globulares transfundidos mediante la curva ROC. Mediante el análisis univariado, aquellas variables independientes que fueron significativamente asociadas a las variables dependientes (mortalidad, resangrado), pasaron a un análisis multivariado usando regresión logística.

Definiciones:

El diagnóstico de cirrosis estuvo basado en una biopsia hepática y/o en los usuales criterios clínicos y de imágenes. Se consideró hemorragia variceal, siguiendo las definiciones del consenso de Baveno III ⁽¹²⁾ a aquella en que la endoscopía de emergencia efectuada hasta 24 horas de la hematemesis y/o melena mostraba: 1) hemorragia variceal aguda, 2) coágulo fresco sobre la superficie variceal, 3) presencia de tapón de fibrina sobre la várice, 4) sangre fresca en estómago en presencia de várices esófago-gástricas sin otra lesión sangrante identificable. El tiempo cero fue el momento de la admisión al servicio de emergencia del Hospital Hipólito Unanue. Se definió resangrado temprano como un nuevo evento de hematemesis o melena después de un período de 24 horas de signos vitales y hemoglobina estables, dentro de los 5 días de la hospitalización ⁽¹²⁾. Bajo estas circunstancias, se realizó un segundo tratamiento endoscópico. Los criterios de inestabilidad hemodinámica incluyeron una presión arterial sistólica < de 90 mm Hg, frecuencia cardíaca > de 100 latidos por minuto y/o la presencia de signos clínicos de hipoperfusión periférica. Las infecciones bacterianas fueron diagnosticadas según el trabajo de Augustin y colaboradores ⁽³⁾, definiéndose infección bacteriana si se cumplían uno de los siguientes criterios durante los primeros cinco días después de la hemorragia índice: fiebre mayor de 37,5°C por más de 12 horas, peritonitis bacteriana espontánea, conteo de polimorfonucleares en líquido ascítico igual o mayor a 250/mm³, cultivos de sangre positivos, infección del tracto urinario y/o neumonía en la radiografía de tórax. Otras infecciones fueron diagnosticadas de acuerdo a datos clínicos, radiológicos y bacteriológicos.

El evaluar el resangrado dentro de los 5 días y la mortalidad dentro de las 6 semanas sirve para valorar las consecuencias del efecto combinado de los principales determinantes de una hemorragia variceal aguda (intensidad de sangrado, efecto en la función hepática, complicaciones infecciosas o renales, y efecto del tratamiento). Además, el tiempo de seguimiento corto minimiza el riesgo de pérdida de datos y pacientes, permitiendo incluso comparaciones con estudios a largo plazo, dado que la mayoría de muertes (80%) después de una hemorragia variceal aguda, ocurren dentro de las 6 semanas ⁽¹³⁾.

Tratamientos:

En nuestra institución, todos los pacientes con sospecha de hemorragia variceal aguda son admitidos en el servicio de emergencia. De acuerdo a los protocolos de la institución, se realiza estabilización hemodinámica, se administra antibiótico profiláctico (generalmente ceftriaxona) y droga vasoactiva (octreótide). Luego de la estabilización hemodinámica, se llama al gastroenterólogo de retén para que se realice la endoscopía alta diagnóstica y/o terapéutica, consistente predominantemente, en endoligadura de várices (en el caso de hemorragia por várices esofágicas) y/o cianoacrilato (en el caso de hemorragia por várices gástricas). Sin embargo, debemos mencionar que dicho protocolo no se cumple en el 100% de casos.

RESULTADOS

Características epidemiológicas-clínicas de la población de estudio

Fueron incluidos 63 pacientes, de los cuales 35 (55,6%) eran varones. La mediana de edad fue de 64 años. 26 de ellos (41,3%) eran Child Pugh C, en tanto que la mediana del puntaje MELD fue de 9. La etiología más frecuente de la cirrosis fue alcohol con 31 pacientes (39,2%). 53 pacientes (84,1%) presentaron sangrado proveniente de várices esofágicas, de ellos 26 (49,1%) recibieron tratamiento con endoligadura. El resto de características clínicas y de laboratorio se exponen en la Tabla 1. La Tabla 2 muestra la consecuencia final de los pacientes del estudio. Seis pacientes resangraron dentro de los 5 días (9,5%), mientras que 11 pacientes fallecieron dentro de las 6 semanas (17,5%).

El análisis univariado encontró que el puntaje MELD (p=0,036), la presencia de ascitis (p=0,043), la presencia de sangrado activo en la endoscopía (p=0,007) y el valor de creatinina (p=0,004) se relacionaron con resangrado dentro de los 5 días, en tanto que el puntaje de Child Pugh (p=0,000), el MELD (p=0,001), el primer episodio de hemorragia variceal (p=0,040), la inestabilidad hemodinámica al ingreso (p=0,040) y el número de paquetes globulares transfundidos (p=0,035) se relacionaron con mortalidad a las 6 semanas (Tabla 3). Adicionalmente, debemos mencionar que el resangrado dentro de los 5 días no fue un factor predictivo de mortalidad a las 6 semanas (p=0,280, OR=2,667, intervalo de confianza: 0,423-16,802).

La curva ROC generada a partir del score de MELD y resangrado dentro de los 5 días (Figura 1) mostró un área bajo la curva de 0,760 y el punto de corte de 13 fue el que mejor discriminó resangrado dentro de los 5 días. La curva ROC generada a partir del nivel de creatinina (mg%) y resangrado dentro de los 5 días (Figura 2) mostró un área bajo la curva de 0,845 y un punto de corte de 1,0 como el que mejor discriminó resangrado dentro de los 5 días. En tanto que la curva ROC generada a partir del score Child-Pugh y mortalidad dentro de las 6 semanas (Figura 3) mostró un área bajo la curva de 0,9 y un punto de corte de 12 como discriminante. La curva ROC del score MELD y mortalidad dentro de las 6 semanas (Figura 4) tuvo un área bajo la curva de 0,813 y un punto de corte de 10. Finalmente, la curva ROC generada a partir del número de paquetes globulares transfundidos y mortalidad dentro de las 6 semanas mostró un área bajo la curva de 0,721 y el punto de corte de 3 fue el que mejor discriminó mortalidad dentro de las 6 semanas (Figura 5).

El análisis multivariado encontró que la presencia de sangrado activo durante la endoscopía (p=0,012) y el valor de creatinina (p=0,012) se relacionaron con resangrado dentro de los 5 días, en tanto que sólo en puntaje Child Pugh se relacionó significativamente (p=0,003) con mortalidad dentro de las 6 semanas (Tabla 4).

DISCUSIÓN

Recientes estudios sobre hemorragia variceal, han tratado de identificar factores predictores de resangrado y mortalidad, usando el tratamiento standard actual. Se han desarrollado modelos basados en parámetros clínicos para identificar pacientes de alto riesgo que necesiten terapias agresivas o alternativas, principalmente la colocación temprana de TIPS (9,10). Abraldes y colaboradores (10) encontraron una correlación entre la gradiente de presión venosa hepática y algunos parámetros clínicos fácilmente detectables. Ellos elaboraron un score basado en la etiología de la cirrosis, clase de Child Pugh y el nivel de presión arterial al ingreso, con el cual identificaron diferentes niveles de riesgo de falla a los 5 días. Pero la mayoría de pacientes de la cohorte (74%) fueron tratados con escleroterapia junto con drogas vasoactivas, cuando el manejo standard actual incluye la endoligadura, que ha probado ser más efectiva.

Piqueras y col.⁽¹⁴⁾ en su estudio sobre mortalidad de hemorragia variceal en pacientes ancianos, encontraron que los pacientes mayores de 65 años presentaron una mortalidad mayor a las 6 semanas, respecto a los menores de 65 años (23,2% frente a 13,5%, p=0,04) en el análisis univariado, pero el análisis multivariado sólo encontró independientemente relacionados a mortalidad a la puntuación de Child Pugh, la hemostasia definitiva, el carcinoma hepatocelular y la aparición de encefalopatía o infección bacteriana. Nosotros no encontramos relación entre la edad y mortalidad a las 6 semanas, pero sí con la puntuación de Child Pugh.

Berreta y col. ⁽¹⁵⁾ encontraron como predictores de mortalidad hospitalaria al fracaso de la terapia endoscópica inicial, el fracaso hemostático en las primeras 48 horas y la clase C de Child Pugh. García Pagán y colaboradores ⁽¹³⁾ consideraron pacientes de ˝alto riesgo˝ a aquellos que eran Child Pugh C o Child Pugh B con sangrado activo en la endoscopía. En la cohorte de Augustin ⁽⁹⁾, sólo los pacientes Child Pugh C con creatinina >1 mg % presentaron alto riesgo de mortalidad relacionada a sangrado dentro de las 6 semanas. Nosotros encontramos que el puntaje Child Pugh se relacionó con la mortalidad, en tanto que el valor de creatinina se relacionó con el riesgo de resangrado dentro de los 5 días, en el análisis multivariado.

Actualmente no hay un modelo bien establecido para predecir resangrado y mortalidad en pacientes cirróticos que cursan con hemorragia variceal. Una de las dificultades para predecir el pronóstico en tales pacientes es que éste está influenciado no sólo por la severidad del evento de sangrado en sí, sino por la severidad de la enfermedad hepática subyacente. El reciente desarrollo y validación del sistema de score MELD como índice de severidad de enfermedad hepática ⁽¹⁶⁾, permite una medición objetiva de la severidad de enfermedad hepática dentro de los modelos de predicción de sobrevida en hemorragia variceal ⁽¹⁷⁾. Bambha y col. en su estudio que incluyó pacientes de 16 hospitales de Norteamérica, encontraron que el MELD es un predictor significativo de mortalidad y resangrado (4). Nuestros resultados precisamente muestran, en el análisis univariado, que el score MELD es un predictor de resangrado y mortalidad a corto plazo después de un evento de hemorragia variceal. También se relacionaron con mortalidad a las 6 semanas el Child Pugh, el primer evento de hemorragia variceal, la inestabilidad hemodinámica al ingreso y el número de paquetes globulares transfundidos. Pero el análisis multivariado sólo confirmó al puntaje Child Pugh como significativamente relacionado. De otro lado, los valores de transaminasas no fueron un predictor útil de mortalidad, consistente con otros estudios. Tampoco lo fue la etiología de la cirrosis, ni la presencia de sangrado activo al momento de la endoscopía. Bambha y colaboradores sí encontraron relación entre sangrado activo en la endoscopía y mortalidad a 5 días (4). Pero nosotros encontramos que el sangrado activo en la endoscopía sólo se relacionó con el riesgo de resangrado dentro de los 5 días. Un estudio que evaluó el subgrupo de pacientes con hemorragia variceal esofágica activa encontró una tasa de mortalidad a las 6 semanas del 31,7%, y como factores relacionados a mortalidad, la presencia de hematemesis, el score MELD y el hepatocarcinoma ⁽¹⁸⁾.

Respecto a las variables asociadas a resangrado dentro de los 5 días, además del MELD y el sangrado activo en la endoscopía, se encontraron relacionados la ascitis y el nivel de creatinina en el análisis univariado, pero el análisis multivariado sólo confirmó al sangrado activo y la creatinina. Bambha sólo encontró al score MELD como significativamente relacionado.

Los resultados claramente confirman una mejora en el pronóstico de los pacientes con hemorragia variceal, respecto a cohortes históricas. La tasa de 17,5% de mortalidad en nuestro estudio es más baja que el 60% en el estudio de Graham y Smith en 1981 (1) y similar a estudios más recientes (3-8). Tiene mucho que ver para esta mejora, el uso mayoritario de profilaxis antibiótica y la prevención secundaria de resangrado. Esperamos que en el futuro estas medidas sean universalmente instauradas.

La principal limitación del estudio es que es retrospectivo y sólo se llevó a cabo en un centro. Igualmente, debido a su carácter retrospectivo, muchos pacientes fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión, por lo que el tamaño de la muestra es pequeño. De otro lado, como los datos extraídos van desde enero del 2006 hasta febrero del 2012, es de notar que en los primeros años no estaba muy difundido el uso de antibiótico profiláctico y de drogas vasoactivas previo a la endoscopía. De igual forma se usaba más frecuentemente la escleroterapia como tratamiento de las várices esofágicas sangrantes. Es necesario un estudio prospectivo para conocer las actuales tasas de resangrado y mortalidad en nuestra institución.

En conclusión, nuestros resultados nos permiten decir que el puntaje Child Pugh se relacionó con el riesgo de mortalidad dentro de las 6 semanas en pacientes cirróticos con hemorragia variceal; mientras que el sangrado activo durante la endoscopía y el valor de creatinina se relacionaron con el riesgo de resangrado dentro de los 5 días.

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Correspondencia:

Dr. Víctor Felipe Parra Pérez E-mail: vfparrap@yahoo.es

 Recibido: 23/05/13

Aprobado: 20/11/13