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Revista de Gastroenterología del Perú

Print version ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú vol.34 no.2 Lima Apr. 2014

 

Artículo original

Evaluación microbiológica de la desinfección de alto nivel de los endoscopios flexibles en un hospital general

Surveillance cultures after high-level disinfection of flexible endoscopes in a general hospital

 

Christian Robles1a, Christie Turín1a, Alicia Villar1a, Jorge Huerta-Mercado1b, Frine Samalvides 1c

1 Departamento de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

a Médico cirujano, b Médico gastroenterólogo, c Médico infectólogo


RESUMEN

Introducción: Los endoscopios flexibles son instrumentos de estructura compleja utilizados en procedimientos invasivos de la vía digestiva por lo que se recomienda la desinfección de alto nivel como un método de reprocesamiento apropiado. Sin embargo, en la mayoría de hospitales no se ha realizado un control de calidad que evalúe el cumplimiento y resultado del proceso de desinfección. Objetivos: Comprobar la eficacia del proceso de descontaminación de los endoscopios a nivel microbiológico y evaluar el cumplimiento de las directrices de desinfección de alto nivel. Material y método: Estudio descriptivo realizado en enero del 2013 en el servicio de gastroenterología de un hospital de tercer nivel. Se seleccionaron 30 procedimientos endoscópicos aleatoriamente. Se observó el cumplimiento de las directrices y se realizaron cultivos para gérmenes comunes luego del proceso de desinfección. Resultados: En la evaluación observacional se determinó que el cumplimiento de las directrices fue: pre-limpieza 9 (30%), limpieza 5 (16,7%), enjuague 3 (10%), primer secado 30 (100%), desinfección 30 (100%), enjuague final 0 (0%) y secado final 30 (100%); cumpliéndose de manera óptima sólo 3 de las 7 etapas correspondientes al proceso de desinfección. En la evaluación microbiológica, 2 (6,7%) de los 30 procedimientos analizados tuvieron un cultivo positivo en la superficie del endoscopio. Además, 1 (4,2%) de las 24 pinzas evaluadas dio un cultivo positivo. Los microorganismos aislados fueron diferentes especies de Pseudomonas. Conclusión: Se determinó que los procedimientos de desinfección de alto nivel no se realizaron de manera óptima, hallando en un 6,7% cultivos positivos a Pseudomonas de diferentes especies.

Palabras clave: Desinfección; Endoscopios; Control de calidad (fuente: DeCS BIREME).


ABSTRACT

Introduction: Flexible endoscopes are instruments with a complex structure which are used in invasive gastroenterological procedures, therefore high-level disinfection (HLD) is recommended as an appropriate reprocessing method. However, most hospitals do not perform a quality control to assess the compliance and results of the disinfection process. Objectives: To evaluate the effectiveness of the flexible endoscopes’ decontamination after high-level disinfection by surveillance cultures and to assess the compliance with the reprocessing guidelines. Material and methods: Descriptive study conducted in January 2013 in the Gastroenterological Unit of a tertiary hospital. 30 endoscopic procedures were randomly selected. Compliance with guidelines was evaluated and surveillance cultures for common bacteria were performed after the disinfection process. Results: On the observational assessment, compliance with the guidelines was as follows: pre-cleaning 9 (30%), cleaning 5 (16.7%), rinse 3 (10%), first drying 30 (100%), disinfection 30 (100%), final rinse 0 (0%) and final drying 30 (100%), demonstrating that only 3 of 7 stages of the disinfection process were optimally performed. In the microbiological evaluation, 2 (6.7%) of the 30 procedures had a positive culture obtained from the surface of the endoscope. Furthermore, 1 (4.2%) of the 24 biopsy forceps gave a positive culture. The organisms isolated were different Pseudomonas species. Conclusion: High-level disinfection procedures were not optimally performed, finding in 6.7% positive cultures of Pseudomonas species.

Key words:: Disinfection; Endoscopes; Quality control (source: MeSH NLM).


 

INTRODUCCIÓN

La endoscopía gastrointestinal es un importante método tanto diagnóstico como terapéutico de diversas enfermedades del tracto digestivo, siendo un procedimiento frecuente en los establecimientos de salud de tercer nivel. Debido a que los endoscopios entran en íntimo contacto con la mucosa gastrointestinal son considerados herramientas semicríticas de acuerdo al riesgo de infección que estos implican para los pacientes (1). La carga microbiana que se encuentra en estos instrumentos después de su uso oscila entre 10 (5) a 10 (10) UFC/ml, encontrándose los niveles más altos en los canales de succión (2). Los microorganismos patógenos que se han encontrado con mayor frecuencia son: Salmonella spp, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus alfa-hemolíticos, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Candida spp y Pseudomonas aeruginosa (2,3). Por ello, todos los pacientes deben ser considerados como una potencial fuente de infección y todos los endoscopios y dispositivos accesorios deben ser descontaminados con el mismo rigor luego de cada procedimiento endoscópico (4).

Los endoscopios flexibles tienen una estructura compleja que dificultan el acceso a la limpieza y la desinfección. Por ello, organizaciones como el “Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades” (por sus siglas en inglés CDC), “La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal” (por sus siglas en inglés ASGE), “El Colegio Americano de Gastroenterología” (por sus siglas en inglés ACG), y “La Asociación Americana de Gastroenterología” (por sus siglas en inglés AGA), recomiendan la Desinfección de Alto Nivel (DAN) como un método de reprocesamiento apropiado(5). El mayor riesgo de transmisión de microorganismos patógenos se ha visto relacionado con una limpieza y desinfección inadecuada, falla en la esterilización de los accesorios, uso de germicidas incorrectos, secado inadecuado o equipo en mal estado (6,7). Por esto es necesario un estricto control de la calidad del proceso de desinfección, el cual abarca un continuo monitoreo y capacitación del personal técnico, así como una vigilancia microbiológica mediante cultivos (8,9).

El procedimiento de desinfección que se realiza en el Servicio de Gastroenterología de un hospital de tercer nivel se basa en las “Directrices Mundiales: Desinfección de Endoscopios – un enfoque sensible a los recursos” de la Organización Mundial de Gastroenterología. Este consta de siete etapas: pre-limpieza, limpieza manual, enjuague, desinfección de alto nivel, enjuague final, secado y almacenamiento. De las etapas mencionadas, la segunda y la cuarta son críticas para la obtención de buenos resultados (4). El cumplimiento de estas directrices es vigilado por el personal de enfermería, sin embargo no se ha evaluado previamente a nivel microbiológico. Los objetivos de este estudio fueron comprobar la eficacia del proceso de descontaminación de los endoscopios a nivel microbiológico y evaluar el cumplimiento de las directrices de desinfección de alto nivel.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, realizado durante el mes de enero del 2013 en el Servicio de Gastroenterología de un hospital de tercer nivel. Se seleccionaron 30 procedimientos endoscópicos mediante aleatorización simple en base al horario de atención y al número de salas disponibles durante el mes. Se incluyeron gastroscopios, colonoscopios y duodenoscopios. Luego de realizarse el procedimiento endoscópico escogido, se observaron los pasos de descontaminación del instrumento usado y se tomó cultivos para la evaluación microbiológica. Se siguió la guía propuesta por la Sociedad Europea de Endoscopía Gastrointestinal (por sus siglas en inglés ESGE) y de la Sociedad de Gastroenterología y Endoscopías de Enfermeras y Asociados (por sus siglas en inglés ESGENA): “Guideline for quality assurance in reprocessing: Microbiological surveillance testing in endoscopy” (10).

El cumplimiento de las directrices se evaluó con una lista que incluía cada etapa de la desinfección con sus respectivos pasos, siendo clasificados dicotómicamente por el evaluador. Se consideró que una etapa se efectuó adecuadamente, si se cumplía el 100% de los pasos que la conforman.

Las muestras para el cultivo microbiológico fueron recolectadas luego de la desinfección del endoscopio por el personal técnico de enfermería capacitado. Por cada procedimiento realizado, se obtuvo muestras de 3 áreas del endoscopio: superficie, canal de biopsia y canal de aire/agua; y se recogió una muestra del agua de enjuague final. Por otro lado, si se hacían biopsias en el procedimiento seleccionado, se tomaba una muestra de la superficie de la pinza previa al uso. Adicionalmente, se tomaba una muestra al inicio de la semana de la botella de agua. Las muestras se colocaron en medios de cultivo para ser transportadas y se cultivaron en dos medios: Agar sangre y Mac Conkey. Estas fueron procesadas en el laboratorio central del hospital. Los resultados se obtuvieron en dos días, y se reportaban como positivos o negativos. Si el cultivo resultaba positivo, se especificaba la bacteria aislada y la sensibilidad antibiótica.

RESULTADOS

Se evaluaron 30 procesos de desinfección de endoscopios durante el mes de enero del 2013, correspondientes a 13 gastroscopias, 16 colonoscopias y 1 colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (Figura 1).

La evaluación observacional del cumplimiento de las rutinariamente un paso adicional, un primer secado directrices se realizó durante el proceso de desinfección. luego del primer enjuague. En la Tabla 1 se muestran las Se evaluaron las 6 primeras etapas del proceso, no se etapas de desinfección con los pasos que comprenden evaluó el almacenamiento. La primera fue realizada por cada una y los porcentajes de estos con cumplimiento la enfermera, mientras que las cinco etapas restantes adecuado. Las únicas etapas que se cumplieron de por el personal técnico de enfermería. Además, en el manera óptima según las directrices fueron primer Servicio de Gastroenterología de este hospital se realiza secado, desinfección y secado final (Figura 2).

Se realizaron 146 cultivos como parte de la evaluación microbiológica (90 provenientes de partes del endoscopio: superficie, canal de biopsia y canal de aire/agua; 30 del agua de enjuague final, 24 de las pinzas y 2 de la botella de agua). De los 30 procedimientos, 2 (6,7%) tuvieron un cultivo positivo en la superficie del endoscopio (Figura 3) y de las 24 pinzas usadas en estos, 1 (4,2%) tuvo un cultivo positivo. Debido a que la pinza pasa por un proceso de descontaminación diferente a la DAN será analizado por separado.

Los 2 procedimientos gastrointestinales de los que se obtuvo un cultivo positivo fueron provenientes de colonoscopias. Los microorganismos aislados fueron Pseudomonas aeruginosa y Pseudomonas sp. Ambos cultivos se compararon con las fallas durante el proceso de desinfección, encontrándose una inadecuada limpieza y enjuague en ambos procedimientos. Además, se evaluó la susceptibilidad antibiótica de cada germen aislado, siendo multidrogo-resistente la cepa de Pseudomonas aeruginosa. En los 28 procedimientos restantes no se aisló ningún microorganismo.

Por otro lado, se cultivó 24 pinzas diferentes, las cuales habían sido esterilizadas, almacenadas e iban a ser utilizadas en el procedimiento endoscópico seleccionado. Se obtuvo 1 (4,2%) resultado positivo a Pseudomonas aeruginosa. En el resto de pinzas no se encontró ningún microorganismo. En las muestras tomadas del agua de enjuague final de cada procedimiento y de la botella de agua cada semana, los cultivos fueron negativos.

DISCUSIÓN

Las directrices creadas para el proceso de desinfección de endoscopios describen los pasos a seguir para un adecuado reprocesamiento. Sin embargo, en nuestro medio existen pocos estudios que monitoricen el cumplimiento apropiado y la eficacia de aquellas recomendaciones. Por ello, en este estudio se planteó supervisar el proceso de desinfección y realizar cultivos de vigilancia como control de calidad.

Mediante la observación de las etapas de desinfección, se determinó que la pre-limpieza y el enjuague final no se realizaron de manera óptima porque no se contaba con un recipiente cerrado para transportar el instrumento y por no contar con un sistema de agua filtrada. El mantenimiento adecuado del agua filtrada es necesario para prevenir la contaminación de los endoscopios durante el proceso de desinfección (6), ya que se ha comprobado que puede servir como vector mecánico para la transmisión de patógenos con una alta prevalencia en nuestro país tales como Helicobacter pylori. Además, algunos materiales descartables usados en la limpieza eran muchas veces reutilizados después de pasar por un proceso de desinfección. El uso repetido de material descartable podría dañar el equipo, lo cual dificulta una óptima desinfección y genera mayor riesgo de transmisión de patógenos (4)).

También se observó que existe una falta de uniformización de algunos pasos que conforman las etapas del reprocesamiento. Dentro de estos se encuentran la verificación de irregularidades de la superficie del endoscopio, la realización de pruebas de fuga y bloqueo, la renovación del detergente y la limpieza del lugar de enjuague luego de cada procedimiento. Algunos de estos pasos conforman la etapa de limpieza, considerada crítica en el reprocesamiento del endoscopio. Por ser un procedimiento operador-dependiente, es necesario un reforzamiento periódico para mejorar la ejecución de la desinfección, puesto que la falla en cualquier etapa no permite una descontaminación efectiva.

Una manera de monitorizar la eficacia del reprocesamiento de endoscopios es mediante el control microbiológico con cultivos como indicador de control de calidad (11). En nuestro estudio, se obtuvo que 6,7% de los procedimientos tuvieron cultivos positivos. Se aisló en la superficie de los endoscopios a las siguientes bacterias: Pseudomonas aeruginosa y Pseudomonas sp. Esto es un indicativo de que existen deficiencias en el proceso de desinfección, que no permite destruir a bacterias comunes tales como las aisladas. No se encontró una relación estadísticamente significativa que asocie el cultivo positivo con la falla en alguna etapa específica del proceso de desinfección ( p>0,05). Esto probablemente se deba a que hubo limitaciones que no permitían el cumplimiento adecuado de las directrices en todos los procesos. Por otro lado el hallazgo de un cultivo positivo en la pinza, la cual es sometida a un proceso de esterilización, obliga a verificar dicho proceso.

Una de las limitaciones del estudio es que sólo se realizó cultivo de gérmenes comunes. No se pudo determinar la presencia de mycobacterias, virus o parásitos. Esto podría causar un sub-diagnóstico de patógenos por no contarse con los medios adecuados (6). Por otro lado, en el cultivo no se utilizó removedor de detergentes, que de encontrarse restos del desinfectante podría causar la destrucción de los microorganismos luego de ser recolectados.

En conclusión, se determinó que los procedimientos de desinfección de alto nivel no se realizaron de manera óptima, hallando en un 6,7% cultivos positivos a Pseudomonas de diferentes especies y fallas en el cumplimiento de las directrices. Por ello, se recomienda instaurar un programa de control de calidad que incluya la supervisión periódica y evaluación microbiológica de los procedimientos de desinfección para detectar fallas en el proceso y corregirlos, capacitar rigurosamente al personal encargado e implementar al servicio con los accesorios necesarios para lograr una desinfección óptima.

Agradecimientos:

A la licenciada Elizabeth Refulio por su asesoría y voluntad de participar en el estudio, así como a la Universidad Peruana Cayetano Heredia por el financiamiento de este.

Fuentes de financiamiento:

Proyecto financiado por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Ganadores de Fondo Concursable 2011.

Conflicto de interés:

Los autores de este manuscrito declaran no tener ninguna relación económica o institucional relevante a los resultados de este estudio.

BIBLIOGRAFÍA

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Correspondencia:

Christie Turín More Av. Loma Hermosa 347, Surco E-mail: christie_tm@hotmail.com

 

Recibido: 19/09/2013

Aprobado: 25/03/2014

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