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Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú vol.36 no.1 Lima ene./mar. 2016

 

REPORTE DE CASO

Sarcoma indiferenciado (embrionario) hepático: revisión de seis casos presentados en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Revisión de la literatura

Undifferentiated (embryonal) liver sarcoma: review of 6 cases in National Cancer Institute, Lima, Peru. Review of the literature

 

Daniela Dueñas1a, Lourdes Huanca1b, Mónica Cordero1a, Patricia Webb1b, Eloy Ruiz1b

1 Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú.

a Médico residente, b Médico asistente


RESUMEN

El sarcoma indiferenciado (embrionario) hepático es un tumor poco frecuente, alrededor del 2% de todos los tumores malignos del hígado, con un pobre pronóstico y usualmente se presenta en niños, la presente revisión tiene como objetivo evaluarlos casos de sarcoma embrionario primario de hígado presentados en nuestra institución los 8 últimos años y mejorar el reconocimiento de sus variantes y evaluar sus características inmunohistoquímicas que ayuden a diferenciarlo de otros tumores. Seis casos de sarcoma indiferenciado hepático fueron evaluados histológicamente e investigados por inmunohistoquímica con un panel de anticuerpos utilizando el equipo "Autostainer Link 48". Por lo general eran grandes masas en promedio mayor de 20 cm, con áreas sólidas, quísticas y gelatinosas. Las características microscópicas incluyen células de aspecto fusocelular, oval, estrellada, epitelioide o células multinucleadas densamente dispuestos en una matriz mixoide. Conductos biliares atrapados y cordones hepáticos a menudo presentes en la periferia de los tumores. Glóbulos hialinos intracelulares y extracelulares PAS positivos. La inmunohistoquímica mostró diferenciación muy divergente.

Palabras clave: Tumores; Hígado; Inmunohistoquímica; Diagnóstico diferencial (fuente: DeCS BIREME).


ABSTRACT

Undifferentiated (embryonal) liver sarcoma is a rare tumor about 2% of all malignant liver tumors with a poor prognosis and usually occurs in children, this review aims to assess cases of primary embryonal sarcoma of the liver presented at our institution the past 8 years and improve recognition of its variants and evaluate immunohistochemical characteristics that help differentiated it from other tumors. Six cases of undifferentiated liver sarcoma were histologically evaluated and investigated by immunohistochemistry with a panel of antibodies using the equipment "Autostainer Link 48". Usually masses were on average more than 20 cm, with solid, cystic, mucinous areas. The microscopic features include cells of spindle cell appearance, oval, starry, epithelioid and multinucleated cells densely arranged in a myxoid matrix. Trapped bile ducts and hepatic cords often present in the periphery of tumors. Intracellular and extracellular PAS positive hyaline globules. Immunohistochemistry showed very divergent differentiation.

Key words: Tumors; Liver; Immunohistochemistry; Diagnosis, differential (source: MeSH NLM).


INTRODUCCIÓN

El sarcoma indiferenciado (embrionario) hepático (SIH) es un tumor maligno poco frecuente, con una incidencia aproximada del 0,2% de los tumores malignos primarios hepáticos (1). Es una neoplasia agresiva de rápido crecimiento, con un pronóstico desfavorable; con una histogénesis indeterminada, se acepta su origen mesenquimal, que afecta principalmente a niños y adultos jóvenes; siendo en adultos muy rara la presentación (2,3). La presentación clínica es típica de una masa abdominal y dolor. Los estudios de imagen (ultrasonido, TAC, RM) son relativamente inespecíficos, muestran lesiones quísticas, heterogéneas, captadoras de contraste; estas características hacen que sea difícil la aproximación diagnostica (4). Histológicamente el SIH está constituido por células fusiformes, pleomórficas, estelares y ovales con bordes celulares escasamente definidos y células gigantes con atipia acentuada, inmersas en matriz mixoide. Puede haber glóbulos hialinos (tanatosomas) intra y extracelulares, PAS positivos, debe hacerse el diagnóstico diferencial con otros tumores hepáticos como carcinoma hepatocelular, hamartoma mesenquimatoso, rabdomiosarcoma entre otros (5). El perfil de inmunohistoquímica no es específico para diagnóstico, puede presentar inmunoreactividad para diversas citoqueratinas, vimentina, alfa 1- antitripsina, con marcación variable para desmina y marcadores de musculo liso (5-7). Publicaciones recientes sugieren que un tratamiento combinado de cirugía más quimioterapia, puede mejorar el pronóstico (8-10). En este estudio presentamos el análisis clínico-patológico e imagenológico de seis pacientes con sarcoma indiferenciado (embrionario) hepático en pacientes pediátricos y adultos.

CASOS CLÍNICOS

Seis casos de sarcoma indiferenciado (embrionario) primarios hepático que comprenden tres mujeres en edad pediátrica y tres varones adultos mayores de 30 años fueron revisados en el departamento de patología del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Fueron revisadas todas las láminas de hematoxilina y eosina (H & E) y todas las tinciones de inmuno histoquímica ​y todos los diagnósticos confirmados (Tabla 1).

La edad de diagnóstico de entre 7 a 63 años. Todas las lesiones estuvieron localizadas en el lóbulo derecho predominantemente. Entre las manifestaciones clínicas el dolor abdominal, con o sin una masa palpable, fueron los hallazgos habituales. Algunos pacientes se quejaron de diversos síntomas gastrointestinales inespecíficos, fiebre y pérdida de peso (Tabla 1).

La tomografía computarizada reveló una masa hipodensa con áreas hiperdensas y tabiques de espesor variable y un borde periférico denso correspondiente al pseudocápsula fibroso. Dentro de los diagnósticos diferenciales planteados, fue quiste hidatídico (Figura 1).

Todas las muestras del tumor se fijaron en formol neutro bufferado y embebidos en parafina. Las muestras de tejido fueron cortadas (4 micras de espesor) y teñidas con H & E y ácido peryódico de Schiff (PAS). La inmunohistoquímica se realizó en bloques representativos utilizando un panel de anticuerpos (Tabla 2), se realizaron cortes de 4 micras y secaron en estufa a 58°C por 20 minutos. Las muestras se colocaron en la solución recuperadora del epítope del antígeno a pH 9.00 precalentada a 65°C. Finalmente, las láminas se colocaron en buffer tris por 5 minutos y luego en equipo automatizado "Autostainer Link 48" para la tinción correspondiente. Se retiraron las láminas y se contrastó con hematoxilina de Harris por 20 segundos, se deshidrató en alcoholes y aclararon las láminas con desparafinizante, se montó con entellán en el equipo cover slipper. Se utilizaron controles positivos y negativos apropiados en todas las tinciones. La tinción se consideró positiva cuando >5% de las células mostraron tinción con el patrón apropiado.

Resultados de exámenes

Macroscopía:

Los tumores presentaron características similares y se encontraron en el parénquima del hígado sin la participación del hilio. El tamaño del tumor osciló entre 11 a 27 cm (media de 19,5 cm), parcialmente delimitado. Al corte, se observó los tumores como masas sólidas, brillantes y gris-blanquecino, el tumor alterna tejido con áreas quísticas gelatinosas, áreas de hemorragia y necrosis, o ambos.

Hallazgos microscópicos:

Los tumores primarios se separaron del parénquima adyacente en algunos casos comprimido por una pseudocápsula fibrosa. Conductos biliares atrapados y cordones hepáticos se presentaban en las zonas periféricas del tumor. Se observaron células malignas anaplásicas adyacente al epitelio ductal. Las células tumorales a menudo mostraron anisonucleosis marcada con hipercromasia (Figura 2A y B) y dispuestos de manera compacta o laxa, con abundantes matriz mixoide (Figura 2C). Las células tumorales de aspecto fusocelular, oval o con forma estrellada (Figura 2D); con células epitelioides que son un componente menor en casos individuales (Figura 2E). Se observó también, múltiples glóbulos eosinofílicos de tamaño variable en el citoplasma de las células tumorales y también presentes en la matriz extracelular (Figura 2F) que son PAS diastasa positivo. Las mitosis generalmente eran abundantes.

Se hallaron dos casos asociados a hamartoma mesenquimal como se muestran en la Figura 3.

La hemorragia y necrosis estaban a menudo presentes.

Hallazgos inmunohistoquimicos:

De los seis casos se mostraron patrones de tinción similares en los paneles de tinción de los anticuerpos utilizados. La mayoría de las células tumorales fueron fuertemente reactivas paravimentina (Figura 4). Positividad citoplasmática focal para desmina, actina de musculo liso en dos casos, la panqueratina positiva en un caso y en otros dos positivo focal, WT-1 marco positivo con patrón citoplasmático en todos los casos y Glypican-3 marco en todos los casos. Sin embargo, HMB-45, CD117, Sinaptofisina, Myo D1 fueron negativos. Tabla 2.

DISCUSIÓN

Desde 1978, el sarcoma indiferenciado (embrionario) del hígado ha sido clasificado como una sola entidad clinicopatológica. Sin embargo, su histogénesis sigue sin estar clara, aunque puede originarse por las mismas células mesenquimales primarias, pero también podría tener una histogénesis diferente (11).

Estudios ultraestructurales e inmunohistoquímicos en algunos casos han mostrado diferenciación fibroblástica, histiocítica, lipoblásticas, mioblástica, miofibroblástica, rabdomioblastica y leiomioblastica (11).

Se puede detectar que hamartoma mesenquimal y sarcoma embrionario indiferenciado coexisten y anomalías citogenéticas que afectan el cromosoma 19q han sido citados para apoyar un vínculo histogenético entre estas dos neoplasias. Ambos tumores hepáticos son raros (12,13).

Ambos tumores son positivos para vimentina y alfa 1 antitripsina (6,14), aunque la tinciones focal y variable. También ha sido reportado para citoqueratina, desmina, actina de musculo liso, CD68 y lisozima, pero los tumores son consistentemente negativas paramioglobina, enolasa, S100, antígeno, F-VIII y AFP. Hubo positividad para desmina prominente, alfa-SMA, la mioglobina, CD34 y S100 en nuestros casosrecurrentes (14). En vista de estos hallazgos, estamos de acuerdo con la opinión expresada por Parhametal (15) y Kianietal (6) que el término de sarcoma embrionario es preferible llamarlo como sarcoma indiferenciado, ya que estos tumores pueden mostrar parcial diferenciación.

Un dato interesante es la marcación para Glypican 3, en nuestro estudio se ha demostrado que el Glypican 3 fue expresado en todos los casos de sarcoma embrionario de hígado, la inmunoreactividad es detectada en el citoplasma de células tumorales. Esta observación extiende nuestro conocimiento acerca del inmunofenotipo del sarcoma indiferenciado embrionario. Levi et al. (16) demuestra este hallazgo tanto en el sarcoma indiferenciado embrionario y 28% de casos en el componente de hamartoma mesenquimal, es así que esta inmunomarcación no se debería considerar exclusiva de los tumores malignos sino también poner en consideración lesiones benignas (16,17).

Las principales características patológicas de sarcoma indiferenciado embrionario del hígado incluyen crecimiento masivo intrahepático expansivo con presencia de necrosis, hemorragia y una apariencia gelatinosa ocasional.

El tumor histológicamente está rodeado por una pseudocapsula fibrosa. El componente celular está conformado por células fusiformes o estrelladas con marcado pleomorfismo nuclear o formas multinucleadas, acompañados de una cantidad variable de estroma mixoide. Además hay presencia de glóbulos hialinos (tanatosomas), tanto dentro del citoplasma de células tumorales como en la matriz extracelular que son PAS positivo resistente a la diastasa (6,14,18).

La evaluación inmunohistoquímica refleja la diferenciación ampliamente divergente en tanto a fenotipos mesenquimales y epiteliales, probablemente de una célula madre primitiva, pero sin especificidad o relevancia de diagnóstico. Sin embargo, los marcadores de inmunohistoquímica son una ayuda para excluir la posibilidad de otros tumores.

El diagnóstico diferencial del sarcoma embrionario del hígado en niños y adolescentes incluye hepatoblastoma, rabdomiosarcoma embrionario, hemangio endotelioma infantil, carcinoma hepatocelular, hepatoblastoma y hamartoma mesenquimal que generalmente se desarrolla en los primeros tres años de vida y parece una masa sólida (7,19,20). Inmunofenotipicamente el desarrollo embrionario del sarcoma muestra positividad para vimentina, pero el hepatoblastoma de células pequeñas puede o no mostrar positividad a vimentina. El hepatoblastoma de células pequeñas indiferenciado (‘anaplásico’) ocurre en niños menores de 1 año de edad y tiene un pronóstico extremadamente precario. El hemangioendotelioma Infantiles a menudo, múltiple y difuso, se descubre en los primeros 6 meses de vida. Estos tumores malignos hepáticos son poco comunes en los niños mayores.

La diferenciación con hamartomas mesenquimales a menudo difícil por su apariencia quística multiseptada; se puede hacer ya que el hamartoma mesenquimal no tiene displasia histológica obvia; se produce en los niños más pequeños y suele ser asintomática (21).

El diagnóstico diferencial del Sarcoma Embrionario en adultos incluye, metastásis de tumores del estroma gastrointestinal, carcinosarcoma, carcinoma hepatocelular o colangiocarcinoma con desdiferenciación sarcomatoide, leiomiosarcoma, liposarcoma y angiomyolipoma (7,22).

Nishioetal (22) ha informado de que el sarcoma indiferenciado embrionario se compone básicamente de células mesenquimatosas primitivas con diferenciación divergente hacia fibroblastos, histiocitos y sobre todo líneas leiomioblasticas.

El carcinocarcoma de hígado es definido como un tumor maligno que contiene una mezcla íntima carcinomatosa (ya sea hepatocelular o colangiocelular) y diferenciación sarcomatosa con elementos heterólogos (tales como osteosarcoma, condrosarcoma, angiosarcoma, rabdomiosarcoma o schwannoma maligno). Estas lesiones también han sido llamadas "tumor mixto maligno" del hígado. Debe distinguirse de carcinoma sarcomatoideo carcinoma de células fusiformes, una variante morfológica de carcinoma hepatocelular y/o colangiocarcinoma, y la parte sarcomatoide consistente con células fusiformes que son positivas para marcadores epiteliales. La diferenciación lipoblástica ha sido sugerido por algunos investigadores (14,23); que en muchos casos algunas células se asemejan a lipoblastos y las células tumorales fueron positivas para Proteína S100. Sin embargo, Nishio et al (22) no encontró lipoblastos multivacuolados.

El angiomiolipoma es característicamente compuesto de los vasos sanguíneos, de células del músculo liso y células adiposas. El angiomiolipoma con células fusiformes y características pleomórficas pueden sermal diagnosticados como uno de varios sarcomas, incluyendo, el leiomiosarcoma, liposarcoma y sarcoma embrionario indiferenciado.

Diferentes estudios indican que el HMB-45 es un marcador para angiomiolipoma y por lo tanto puede facilitar la diferenciación de este tumor de otras lesiones. En nuestros casos,todas las células tumorales fueron negativos para HMB-45 (14,23).

En conclusión, el sarcoma embrionario del hígado pueden experimentar diferenciación pluripotencial y el diagnóstico debe basarse principalmente en las características morfológicas. La inmunohistoquímica no tiene relevancia específica o de diagnóstico, pero, mediante el uso de un panel de anticuerpos, puede ayudar a descartar otros tumores.

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Correspondencia: Lourdes Huanca

E-mail: lulita1411@hotmail.com

Recibido: 18-03-2015

Aprobado: 20-09-2015