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Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú vol.36 no.2 Lima abr./jun. 2016

 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Comparación de los scores Glasgow-Biatchford, Rockall y AIMS65 en pacientes con hemorragia digestiva alta en un hospital de Lima, Peru

Comparison between Clascow-Biatchford, Rockall and AIMS65 scores in patients with upper gastrointestinal bleeding in a hospital in Lima, Peru

 

Jorge Espinoza-Rios1a, Victor Aguilar Sanchez1a, Eduar Alban Bravo Paredes1b,c, Jose Pinto Valdivia1b,2c, Jorge Huerta-Mercado Tenorio2c,3b

1Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.

2Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima,Perú.

3Clinica Angbamericana. Lima, Perú.

aMédico residente; b Médico asistente; c Docente


RESUMEN

Objetivo: ldentificar el mejor score que predice cada variable resultado (mortalidad, resangrado y necesidad de transfusi6n de mas de 2 paquetes globulares) en pacientes con hemorragia digestiva alta hasta los 30 dfas del evento.Material y metodos: Los pacientes incluidos fueron aquellos mayores de 18 anos que presentaron hemorragia digestiva alta entre enero 2014 y junio 2015 en un hospital general de tercer nivel. Los datos se analizaron mediante el area bajo Ia curva de ROC (Receiver Operating Characteristic). Resultados: En total fueron 2 31 casos de hemorragia digestiva alta, de los cuales 154 (66,7%) casos fueron varones, Ia edad promedio fue de 57,8 ± 20,02 años,Ia causa mas frecuente de sangrado fue ulcera peptica:111 (48.1%) casos, Ia tasa de mortalidad y de resangrado fue de 7,8% y 3,9% respectivamente. Se debi6 excluir del analisis a 5 pacientes porque no contaban con estudio endosc6pico, entre los 226 restantes se realiz6 el analisis, al evaluar mortalidad se encontr6 un area bajo Ia curva ROC para el score Glasgow-Blatchford: 0,73, score Rockall: 0,86 y el score AIMS65: 0,90 (pzO,OS),para predecir resangrado el score Glasgow-Blatchford: 0,73, score Rockall: 0,66 y el score AIMS65: 0,64 (p=0,41) y necesidad de transfusi6n de mas de 2 paquetes globulares el score Glasgow-Blatchford: 0,72, score Rockall: 0,67 y el score AIMS65: 0,77 (p=0,09). Conclusiones: El score AIMS65 es un buen predictor de mortalidad yes utiI para predecir Ia necesidad de transfusi6n de mas de 2 paquetes globulares en comparación al score Glasgow-Blatchford y el score Rockall.

Palabras clave: Hemorragia gastrointestinal; Mortalidad; Pronóstico (fuente: DeCS BIREME).


ABSTRACT

Objective: Identify the best score that predicts each variable outcome (mortality,rebleeding and need for transfusion for more than 2 red blood cells pack) in patients with upper gastrointestinal bleeding until 30 days of the event. Material y methods: Patients included were those over 18 years, who had upper gastrointestinal bleeding between january 2014 to june 2015 in a general hospital of third level. The data was analyzed by the area under the curve ROC (Receiver Operating Characteristic). Results: In total, there were 231 cases of upper gastrointestinal bleeding,154 (66.7%) cases were male, the average age was 57.8 ± 20.02 years,the most common cause of bleeding was peptic ulcer:111 (48.1%) cases, the mortality rate and rebleeding was 7.8% and 3.9% respectively. 5 patients were excluded from the analysis because they do not count with endoscopy study, the analysis was performed in 226 rest. In the evaluation of mortality, it was found an area under the curve ROC for Glasgow-Biatchford: 0.73, Rockall score: 0.86 and AIMS65 score: 0.90 (fp<0.05) to predict rebleedingthe Glasgow-Biatchford score: 0.73 Rockall score: 0.66 and AIMS65 score: 0.64 (p =0.41) and transfusion requirements of more than 2 globular packages the Glasgow-Biatchford score: 0.72, Rockall score: 0.67 and AIMS65 score: 0.77 (p=0.09). Conclusions: AIMS65 score is a good predictor of mortality and is useful in predicting the need for more than 2 transfusions of red blood cells pack compared to score Glasgow-Blatchford and Rockall score.

Key words: Gastrointestinal hemorrhage; Mortality; Prognosis (source: MeSH NLM).


INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva alta (HDA), es la principal emergencia gastroenterológica, con una incidencia de 50 a 172 pacientes por cada 100 000 habitantes por año en los Estados Unidos(1). Así también la tasa de mortalidad se encuentra entre el 4-15% y la de resangrado entre 10-30% en los Estados Unidos y el Reino Unido (2,3). En nuestro país se han realizado dos estudios prospectivos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), en el primero de ellos se incluyeron pacientes con HDA variceal y no variceal y se encontró una tasa de mortalidad de 12,9% y de resangrado14,8% (4l y en otro estudio, donde se incluyeron pacientes con HDA con etiologla de ulcera peptica se hallo una tasa de mortalidad y resangrado de 11,05% y 5,52% respectivamente5ambos resultados son comparables a los datos recogidos en otros países.

Sin embargo, a pesar de los avances en Ia terapia médica y endoscópica en el manejo de Ia hemorragia digestiva alta, no se observa una disminuciOn significativa en las tasas de mortalidad, probablemente por el aumento de Ia edad en Ia incidencia, as( como las comorbilidades que ahora presentan los pacientes(6,7). Es por ello que un triaje adecuado de pacientes clasifiC<indolos en alto y bajo riesgo permite un uso costo efectivo de los recursos medicos, sobre ello se tienen datos de los pacientes cony sin complicaciones par HDA no variceal en los Estados Unidos los cuales tienen un promedio de estancia hospitalaria entre los 4,4 y 2,7 dlas y el costa de Ia atencion fue de 5632 y 3402 dólares respectivamente(8)además dicho triaje puede lograr una mejorla en su evoluciOn cllnica al mejorar nuestra actuaciOn en los pacientes con mayor riesgo.

Por todo lo mencionado anteriormente es que se han desarrollado diversos tipos de scores que permiten predecir y determinar que pacientes tienen alto riesgo de mortalidad, resangrado, necesidad de transfusión y de manejo endoscOpico o quirúrgico(9). Entre los scores creados para predecir Ia evoluciOn de los pacientes que acuden por hemorragia digestiva variceal y no variceal a los servicios de un hospital tenemos a los scores de Glasgow-Biatchford, Rockall pre y post endoscopico, AIMS65, entre otros. Todos ellos tratan de predecir el riesgo de resangrado, mortalidad y el grado de severidad de los pacientes con hemorragia digestiva alta(9,10).

Por lo señalado es necesario identificar cual es el mejor score de los descritos previamente que permite predecir el riesgo de mortalidad, resangrado o necesidad de transfusion de paquetes globulares en pacientes con hemorragia digestiva alta que acuden a nuestro hospital y de esa forma tomar decisiones rapidas y adecuadas para clasificar a los pacientes con alto o bajo riesgo.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio analítico prospectivo de evaluación de prueba diagnóstica, comparando los scores Giasgow-Biatchford, Rockall y AIMS65, utilizando la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y el área bajo la curva de ROC (Receiver Operating Characteristic), en pacientes con el diagnOstico de hemorragia digestiva alta que ingresaron al Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) desde enero del 2014 hasta junio 2015.

Nuestra población de estudio fueron todos los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de hemorragia digestiva alta, caracterizado por la presencia de melena, hematemesis, vómito tipo borra de café o hematoquezia, y/o estando hospitalizados par otras causas, presenten un cuadro de HDA.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos y de edad igual o mayor a 18 años que ingresaron par HDA al HNCH par emergencias o consultorio e:xterno o que durante su hospitalización presentaron un cuadro de HDA.

Los criterios de exclusión fueron: pacientes que en su historia cllnica y/o base datos no se encuentre Ia información necesaria para completar las variables de estudio, pacientes fallecidos antes de Ia recolecciOn de datos, o pacientes a quienes no se le realizó seguimiento hasta los 30 dlas del episodio de hemorragia digestiva alta.

Los pacientes con diagnóstico al ingreso o durante la hospitalización de HDA según los criterios de inclusión y exclusión en el Hospital Nacional Cayetano Heredia formaron parte del estudio y se procedió a registrar en Ia ficha de datos (Anexo 1): donde se recolectolos datos cllnicos relevantes como signos vitales al momenta del ingreso los cuales se encontraron consignados en su historia cllnica y luego transcritos a nuestra ficha de recolección de datos, tambien se incluyeron el tipo de presentaciOn de Ia HDA, comorbilidad, examenes de laboratorio sericos los cuales fueron tomados y evaluados por personal del laboratorio, asímismo se consignó el diagnóstico endoscópico y Ia presencia de complicaciones durante su hospitalización.

Además, se realizó el seguimiento por consultorio externo o via telefónica al número referido en Ia historia clínica hasta los 30 días posterior al evento hemorrágico.

Análisis estadístico

Los datos recolectados durante el period a de estudio en Ia ficha de recoleccion de datos fueron codificados y agrupados en una base de datos generada en el Program a Microsoft Office Excel 2010. Posteriormente se realizo el anal isis estadlstico en el Programa Stata 12.0.

Para determinar el punto de corte para predecir mortalidad, resangrado y necesidad de transfusiOn de paquetes globulares de los diferentes scores evaluados, se emplearan las curvas ROC (Receiver Operating Characteristic), en el cual el sistema de estratificaciOn de riesgo con un area bajo la curva de 1 tiene una sensibilidad y especificidad del 100%, indicando que podrla perfectamente discriminar entre sujetos que experimentan el evento de los que no lo experimentaran.

Un test que no tendrla capacidad discriminativa mayor a Ia que se podrla obtener por azar tendria un area bajo Ia curva de 0,5, representado graficamente por un area bajo una linea de 45 grados. La regia estadlstica aceptada es que un area bajo Ia curva menor a 0,7 tiene una pobre habilidad discriminativa, un area entre 0,7 y 0,8 tiene una aceptable discriminación y una escala con valores de area bajo Ia curva de ROC con valores por encima a 0,8 tiene una excelente habilidad discriminativa. Debido a que la curva ROC evalúa cada punta de corte, es posible identificar el punta 6ptimo a partir del cual el test tiene mayor exactitud, en el grafico de Ia curva corresponde al valor de sensibilidad y 1-especificidad asociado al punto geomEtricamente mas cercano a Ia esquina superior izquierda.

Los resultados se presentan en valores del area bajo Ia curva ROC, intervalos de confianza al 95% (IC95%) y el valor de p correspondiente, ademas utilizando el punto de corte 6ptimo, se calculara Ia sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de cada score para cada variable resultado, realizandose posteriormente su comparaci6n entre ellos.

Scores:

  • Score de Glasgow-Blatchford: Variable numerica discreta que tiene un valor entre 0-23 puntos. El valor se calcula para cada paciente en base a datos clínicos, hemodinámicos y de laboratorio de acuerdo a lo detallado en el Anexo 1. Se registró mediante el formato anexado (Anexo 2).
  • Score de Rockall: Variable numérica discreta que tiene un valor entre 0-11 puntos. El valor se calcula para cada paciente en base a datos cllnicos, hemodinamicos y endosc6picos de acuerdo a lo detailado en el Anexo 1. Se registró mediante el formato anexado (Anexo 2).
  • Score AIMS65:Variable numérica discreta que tiene un valor entre 0-5 puntos. El valor se calcula para cada paciente en base a datos clínicos, hemodinámicos y de laboratorio de acuerdo a lo detallado en el Anexo 1. Se registró mediante el formato (Anexo 2).

Variables resultado:

    Mortalidad:Variable cualitativa. Medida en escala nominal mediante el fallecimiento o no del paciente por cualquier causa dentro de los 30 días de producido el evento de HDA. Se midió mediante el seguimiento a los 30 días al evento sea por revisión de la historia clínica o por seguimiento telefónico. Se registró en el formato anexado (Anexo 1).

  • Resangrado:Variable cualitativa. Medida en escala nominal mediante la presencia o no de resangrado por HDA dentro de los 30 días de producido el evento de HDA. Se midió mediante la presentación de hematemesis y/o melena asociado a inestabilidad hemodinámica o caída de hemoglobina en 2 mg/dl. Se registró en el formato anexado (Anexo 1).
  • Número de paquetes globulares transfundidos: Variable numérica cuantitativa, medida en escala de razón, en base al número total de paquetes globulares transfundidos al paciente. Se registró en el formato anexado (Anexo 1).

RESULTADO

Durante el periodo de estudio se presentaron 231 casos de hemorragia digestiva alta, de los cuales 154 (66,7%) casos fueron varones. La edad promedio de los pacientes fue de 57,8 ± 20,02 años, siendo el menor de 18 años y el mayor de 94 años. Fueron 25 (10,8%) pacientes los que presentaron sangrado digestivo alto intrahospitalario, la comorbilidad mas frecuente en los pacientes incluidos en el estudio fue cirrosis hepática 68 (29,4%) pacientes, la forma de presentaci6n clínica mas común de los pacientes que tuvieron HDA fue melena 71,4%, seguido de hematemesis 44,2% y vómito tipo borra 16% tal como se describe junto a otras caracterlsticas de Ia poblaci6n de estudio en la Tabla 1.

La causa de sangrado más frecuente fue úlcera peptica (gastrica, duodenal o gastro-duodenal): 111 (48,1%) casos, seguido de casos con sangrado variceal 46 (19,9%), entre otras causas tenemos: cáncer gástrico, esofagitis, Síndrome de Mallory Weiss, etc, como se detalla en Ia Tabla 2.

La hemoglobina promedio al ingreso fue de 8,1 ± 2,8 gldl, el nUmero de pacientes que requirió transfusión de paquetes globulares fue de 154 (66,7%), de ellos 91 (39,4%) pacientes necesitaron transfusiOn de 2 o mas paquetes globulares. La cantidad promedio de paquetes transfundidos fue de 1,2 par paciente.

En total fueron 9 los pacientes que presentaron resangrado hasta 30 dlas posterior al primer evento de HDA, lo que constituye una tasa de (3,9%). El numero de pacientes que fallecieron durante el estudio fueron 18 (7,8%), de los cuales fueron 13 varones y 5 mujeres, la causa mas frecuente de sangrado digestivo y de muerte en este grupo fue varices esofagicas 8 (44,4%) y lalla multiorganica 6 (33,3%) respectivamente, tal como se detaila en las Tablas 3 y 4. Fueron 5 pacientes a quienes no se les pudo realizar una endoscopia por presentar una condición clínica que le imposibilitó Ia realización del procedimiento o por no contar con el equipo de endoscopía durante la guardia.

Para realizar el análisis estadístico, se incluyeron a 226 pacientes a quienes se les habla completado con el estudio endoscOpico, luego se agrupó a los pacientes según su valor de puntaje de los scores Glasgow-Biatchford, Rockall y AIMS65 y se evaluó en cada valor la tasa de resangrado, mortalidad y Ia necesidad de transfusion de mas de 2 paquetes globulares.

Los valores de area bajo la curva ROC para predeci r mortalidad en pacientes con HDA, por el score de Glasgow Blatchford fue de: 0,728 (IC: 0,60-0,85), mientras que para el score de Rockall: 0,86 (IC: 0,78-0,94) y finalmente el resultado con el score de AIMS 65 fue de: 0,904 (IC: 0,86-0,95) (p=0,0024). El area bajo la curva ROC, combinado para los tres scores se muestra en la Figura 1 . Además, se determinó el mejor punto de corte por cada score, al analizar el score AIMS 65 se obtuvo que un puntaje =3 tiene una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 100%, 77%, 21% y 100% respectivamente, tal como se indica en la Tabla 5 donde se compara todos los scores estudiados.

En la Figura 2 y 3 se muestra el analisis del area bajo Ia curva ROC para resangrado y Ia necesidad de transfusion de mas de dos paquetes globulares para cada score, con respecto al resangrado, se obtuvo que el score de Glasgow Blatchford fue de: 0,73 (IC: 0,60-0,86), el score de Rockall: 0,66 (IC: 0,47-0,85) y el score de AIMS65 fue de: 0,64 (IC: 0,48-0,80) (p=0,41), mientras que para transfusiOn de mas de dos paquetes globulares se encontro que el score de Glasgow Blatchford fue de: 0,72 (IC: 0,63-0,81), el score de Rockall: 0,67 (IC: 0,57-0,77) y el score de AIMS65 fue de: 0,77 (IC: 0,68-0,85)(p 0,09), los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de am bas variables resultado par cada score se encuentran en la Tabla 5.

DISCUSIÓN

En recientes publicaciones como Ia del Colegio Americana de Gastroenterologla en su gula de practica cllnica sobre manejo de pacientes con hemorragia digestiva por Ulcera peptica, recomienda realizar una evaluaciOn que permita clasificar a pacientes con alto y bajo riesgo y de esta manera permita la toma de decisiones iniciales adecuadas como el momenta para Ia endoscopia, el alta y el nivel de cuidado que se debe realizar i11·12l, por ella se han desarrollado diversos tipos de scores que permiten predecir el riesgo de mortalidad, resangrado o necesidad de transfusion de paquetes globulares en pacientes con hemorragia digestiva alta, entre ellos tenemos: Score de Glasgo-Biatchford, Rockall, AIMS 65, etc.9,10.

El score de Glasgow-Blatchford (SGB) no utiliza parámetros endoscópicos para su evaluación. Las variables clínicas, epidemiológicas y de laboratorio que evalúa son: nitrógeno ureico en sangre, la hemoglobina de acuerdo al sexo, la presión arterial sistólica, la frecuencia cardiaca, y la presencia de melena o síncope, enfermedad hepática, y/o insuficiencia cardiaca, la puntuación va de 0 a 23 (13-15).

El score de Rockall es el más utilizado y sirve para valorar el riesgo de resangrado y mortalidad. Las variables que evalúa son: edad, hemodinamia, comorbilidades y hallazgos endoscópicos, además puede ser calculado de forma pre y post endoscópica. Sin embargo, el score post- endoscópico provee un mejor acercamiento del riesgo del paciente (16,17).

AIMS65 es otro sistema de puntuación validado recientemente que utiliza datos disponibles previos a la endoscopía, diversos estudios sugieren que tiene una alta precisión para predecir la mortalidad hospitalaria en pacientes con hemorragia digestiva alta. Las variables que incluye son: albúmina, INR, alteración del estado mental (medido con la escala de coma de Glasgow, otorgando un punto si el paciente tiene =14 puntos en la escala de Glasgow), presión arterial sistólica y edad mayor de 65 años (10).

Se han realizado diversos estudios comparando cada uno de los scores. Así tenemos que en un estudio prospectivo multicéntrico desarrollado en el Reino Unido se comparó los scores de Glasgow- Blatchford vs. Rockall, donde se encontró que el SGB fue similar para predecir mortalidad en comparación al score de Rockall, con un área bajo la curva ROC de 0,804 vs. 0,801, pero el SGB fue superior para predecir la necesidad de transfusión con un área bajo la curva ROC de 0,935 vs. 0,792 (2). Así también en un estudio prospectivo desarrollado por Cheng y colaboradores en los Estados Unidos se comparó el score modificado Glasgow-Blatchford que incluía el nitrógeno de urea en sangre, la hemoglobina, la presión arterial sistólica y el pulso vs el score completo de Glasgow-Blatchford vs. el score de Rockall, se encontró que para predecir mortalidad y resangrado los dos primeros fueron superiores al último con un área bajo la curva ROC de 0,85, 0,83 y 0,72 respectivamente (16).

En un estudio de cohorte retrospectivo donde se comparó el score de AIMS65 vs el score de Glasgow- Blatchford, se encontró que el primero fue superior para predecir mortalidad, mientras que el segundo fue superior en predecir necesidad de transfusión de paquetes globulares (17).

En el Perú, Espinoza-Ríos y colaboradores (4) realizaron un estudio para validar el score de Rockall sobre la población general con HDA de cualquier etiología, encontrando que un puntaje mayor igual a 5 presentaba mayor riesgo de mortalidad en comparación a los pacientes con puntaje menor, con un área bajo la curva de ROC de 0,80. En el caso de resangrado y la necesidad de transfusión de más de dos paquetes globulares el área bajo la curva fue de 0,65 y 0,64 respectivamente. Así mismo Bravo y colaboradores (5) validaron el score de Baylor, concluyendo que dicho score es un buen predictor de mortalidad y recidiva del sangrado durante los primeros 30 días después del primer episodio de hemorragia digestiva, pero en dicho estudio sólo se incluyeron pacientes con HDA con etiología de úlcera péptica.

En un estudio retrospectivo publicado recientemente se validó el score de Glasgow-Blatchford para predecir mortalidad en un hospital de Lima-Perú, encontrando una mortalidad 8,9% y se comparó el área bajo la curva ROC para predecir mortalidad entre pacientes con HDA de origen variceal vs no variceal siendo los resultados: 0,49 vs. 0,66 respectivamente, dichos resultados demostraron la poca capacidad de dicho score para predecir el evento estudiado (18).

Así también se tiene una tesis en la cual se validó el score de AIMS65 en nuestro país, donde se demostró que es un buen predictor de mortalidad y de necesidad de transfusión de más de dos paquetes globulares con un área bajo la curva ROC de 0.91 y 0.74 respectivamente sin embargo al analizar la variable resangrado el área bajo la curva fue de 0,63 lo que indica que el score estudiado no permite predecir dicho evento (19).

En nuestro estudio en el cual se compara los scores Glasgow-Blatchford, Rockall y AIMS65, se observa que el mejor score que predice mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta es el AIMS65 con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05), con un área bajo la curva de 0,90 para un valor de score =3 con una sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo de 100%, 77% y 100% respectivamente, resultados que permiten definir con seguridad que dicho score discrimina con mayor precisión que pacientes tienen alto riesgo de muerte a su ingreso por HDA. Muy cercano se encuentra el score de Rockall con un área bajo la curva de 0,86 para un valor de score =5 con una sensibilidad del 100% y especificidad del 51,2%, mientras que con el score de Glasgow-Blatchford se obtuvo un área bajo la curva de 0,72 con una sensibilidad y valor predictivo negativo inferiores en comparación a los dos scores anteriormente mencionados.

Con respecto al resangrado se obtuvo que el mejor score predictor es el Glasgow-Blatchford con un área bajo la curva de 0,73 (p=0,41) para un punto de corte =14 con una sensibilidad y especificidad de 77,8% y 59,9% respectivamente, con este resultado dicho score tiene una aceptable capacidad discriminativa en comparación a los scores de Rockall y AIMS65 con resultados inferiores al aceptado como referencia.

Al evaluar la necesidad de transfusión de 3 o más paquetes globulares el score que permite predecir dicho evento es el AIMS65 con un área bajo la curva de 0,7655 para un punto de corte =2 con una sensibilidad de 88,5%, especificidad de 54% y valor predictivo negativo de 97%, seguido del score de Glasgow-Blatchford con un área bajo la curva ROC de 0,72, el score de Rockall no permite predecir dicho evento, resultado que coincide al obtenido en un estudio previo (4).

Nuestro estudio el cual es prospectivo, es el primero que se realiza en el pals donde se com para los diferentes scores disef\ados para predecir mortalidad, resangrado y necesidad de transfusion de paquetes globulares en pacientes que presentan hemorragia digestiva alta, siendo los mas frecuentemente utilizados los que se incluyeron en nuestra investigaciOn, ademas incluimos en el anal isis al AIMS65, el cual es un nuevo score que esta siendo validado en diferentes instituciones a nivel internacional. Debemos resaltar que todos los pacientes incluidos en el estudio tuvieron un seguimiento hasta los 30 dlas posteriores al evento.

En conclusion, el AIMS65 que incluye parametros rapid as y objetivos de obtener al ingreso del paciente sin necesidad de criterios endoscOpicos, es el mejor score que predice mortalidad y necesidad de transfusiOn de tres o mas paquetes globulares, el cual permite discriminar con mayor precision a los pacientes con riesgo de presentar dichas variables las cuales son determinantes en su pron6stico, por lo tanto podremos tamar decisiones rapidas y adecuadas para clasificarlos como alto o bajo riesgo. Par ella se debe alentar su uso en los centros de manejo de hemorragia digestiva alta en nuestro país.

Conflicto de interes: los autores declaramos no contar con algun conflicto de interés.

 

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Correspondencia:

Jorge Luis Espinoza-Ríos

Av. Del Rio No 390 - Opto H. Pueblo Libre, Peru.

E-mail: espinoza@upch.pe

 

Recibido: 26-9-2015

Aprobado:19-1-2016

 

Anexos

Anexo 1.

Anexo 2.