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Revista de Gastroenterología del Perú

Print version ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú vol.37 no.4 Lima Oct./Dec. 2017

 

REPORTE DE CASO

Fístula biliopleurobronquial: reporte de un caso

Bronchobiliary fistula. Report of a case

 

Pablo Galindo Orrego¹, Janeth Bejarano Rengifo¹, Christian Labrador López¹, Geovanny Hernández Cely2, Oscar Alfredo Beltrán Galvis2, Martín Alonso Garzón Olarte2, Enrique Ponce de León Chaux2, Jorge Alberto Ceballos Hurtado2, Diana Carolina Salinas Gómez2, Adriana Varón Puerta2

1 Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.

2 Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Fundación Cardioinfantil, Instituto de Cardiología. Bogotá, Colombia.


RESUMEN

La fístula biliopleurobronquial (FBB) es una comunicación anormal entre la vía biliar y el árbol bronquial. Es una condición infrecuente, generalmente secundaria a un proceso infeccioso local o a un evento traumático. La bilioptisis es patognomónica. Presentamos el caso de una mujer de 37 años con historia de cirrosis biliar secundaria, en lista para trasplante hepático, con múltiples episodios de colangitis previos y usuaria de derivación biliar externa, quien curso con bilioptisis y mediante gammagrafía HIDA con SPECT se confirmó fistula biliopleurobronquial. Éste caso se resolvió con derivación percutánea de la vía biliar.

Palabras clave: Conductos biliares; Fístula bronquial; Gammagrafía (fuente: DeCS BIREME).


ABSTRACT

Bronchobiliary fistula (BBF) is an abnormal communication between the biliary tract and the bronchial tree. Is an infrequent condition, usually secondary to a local infectious process or a traumatic event. Bilioptisis is pathognomonic. We present the case of a 37 year old woman with secondary biliary cirrhosis, in list for liver transplantation, with several episodes of cholangitis and carrier of external biliary diverivation, who presented bilioptisis and HIDA scintigraphy with SPECT confirmed BBF. This case was resolved with percutaneous derivation of the biliary tract.

Keyword: Bile ducts; Bronchial fistula; Radionuclide imaging (source: MeSH NLM).


INTRODUCCIÓN

La fístula biliobroncopleural es una comunicación anormal entre la vía biliar y el árbol bronquial, es una condición infrecuente, reportada por primera vez por Peacock en 1850 (1). El síntoma principal es la bilioptisis, puede ser congénita o adquirida, secundaria a la ruptura de quistes hidatídicos, abscesos hepáticos, trauma o iatrogenia (2,3). El tratamiento es multidisciplinario, no hay una estrategia de manejo ampliamente aceptada, puede incluir técnicas mínimamente invasivas y/o procedimientos quirúrgicos (2).

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 37 años, con antecedente de colecistectomía laparoscópica convertida por lesión de la vía biliar a nivel del hilio hepático hace 4 años, múltiples episodios de colangitis posteriores, usuaria de derivación biliar percutánea y con cirrosis biliar secundaria CHILD A, MELD 14, en lista para trasplante hepático por múltiples descompensaciones en forma de sangrado variceal, ingresa con cuadro clínico de 7 días de evolución consistente en tos con expectoración verdosa abundante de características biliares, disnea mMRC 3/4 y ausencia de drenaje biliar en los últimos 4 días previos al ingreso. A la exploración física con taquicardia, tinte ictérico en piel y mucosas, estertores en base pulmonar derecha, dolor a la palpación del hipocondrio derecho sin irritación peritoneal y derivación biliar sin drenaje. Con leucocitosis leve, neutrofilia, elevación de reactantes de fase aguda, alteración del perfil hepático con patrón obstructivo, con deterioro con respecto a valores previos, e hipoxemia moderada.

La radiografía de tórax evidenció discreto engrosamiento intersticial peribroncovascular parahiliar, basal derecho e infiltrados alveolares en lóbulo medio. Con sospecha de fístula biliobronquial se inicia cubrimiento antibiótico y se realiza colangiografía por el catéter de derivación biliar interno-externo que muestra adecuada opacificación de la vía biliar, dilatación "arrosariada" de ésta, sin identificar fistula biliobronquial (Figura 1).

Ante la persistencia de bilioptisis se realiza gammagrafía hepatobiliar HIDA con tomografía computarizada de emisión monofotónica (SPECT) en la que se identifica radiotrazador en el espacio pleural del hemitórax derecho, en la luz del árbol bronquial ipsilateral, en la carina y en el rastreo del esputo (Figuras 2, 3 y 4), confirmándose la presencia de fístula biliopleurobronquial.

Se decide cambio de catéter de derivación biliar izquierda y adicional derivación de la vía biliar derecha, logrando aumento del débito a través de éstas y resolución de la bilioptisis.

La paciente egresa de la institución y a los 4 días recibe un trasplante hepático de donante cadavérico.

DISCUSIÓN

La fístula biliobroncopleural es una comunicación anormal entre la vía biliar y el árbol bronquial. Generalmente son secundarias a ruptura de procesos infecciosos hepáticos (quistes hidatídicos, abscesos), iatrogenia de la vía biliar durante cirugías hepatobiliares, condiciones predisponentes de obstrucción de la vía biliar (litiasis, neoplasias, estenosis) en las que se forma un bilioma que erosiona el diafragma y condiciona una comunicación directa entre los árboles biliar y bronquial (3).

La presencia de bilioptisis es patognomónica, se presenta en casi el 100% de los casos. Otros síntomas frecuentes son la tos, dolor torácico, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, ictericia y fiebre. Algunos pacientes pueden cursar con neumonía bacteriana recurrente asociada a derrame pleural derecho por la neumonitis química que produce la bilis (2-4).

El diagnóstico puede ser difícil de realizar, entre los estudios imagenológicos que han demostrado utilidad para confirmar esta condición están la gammagrafía con HIDA, colangiopancreatografÍa por resonancia nuclear magnética (colangioRM), tomografía axial computarizada (TAC), colangiopancreatografÍa retrograda endoscópica (CPRE) y colangiografÍa transhepática percutánea (2,3,5,6) los dos últimos considerados los más precisos y con posibilidad de intervención terapéutica (2). En éste caso la gammagrafía HIDA con SPECT confirmó el diagnóstico. El sitio más frecuente de formación de FBB es la región posteromedial del hemidiafragma derecho (3).

El tratamiento de ésta entidad es complejo, no existe una recomendación clara acerca del mejor abordaje. Pueden utilizarse técnicas no invasivas y/o procedimientos quirúrgicos (7,8). Existe una tendencia a preferir los procedimientos mínimamente invasivos como la CPRE con esfinterotomía y el drenaje percutáneo en los casos de obstrucción de la vía biliar, se han descrito casos en los que esta conducta es suficiente y evita el uso de intervenciones adicionales (2), como ocurrió con nuestra paciente.

Los procedimientos quirúrgicos, entre ellos la lobectomía pulmonar, cierre del defecto fistuloso en el diafragma, lobectomía hepática, anastomosis bilioentérica, usualmente no son de primera elección.

Su utilidad queda relegada al fallo de las técnicas mínimamente invasivas o cuando la FBB es secundaria a tumores o trauma (2).

Se han descrito abordajes terapéuticos con cirugía laparoscópica, embolización endobronquial, embolización transhepática con buenos resultados (9-12).

Como manejo médico, algunos autores han informado el uso de análogos de la somatostatina, como el octreotide, por su efecto en la reducción de las secreciones en el tracto gastrointestinal, sin embargo, a la fecha ningún caso ha sido resuelto completamente únicamente con manejo médico (3,13,14).

El pronóstico de los pacientes con FBB depende de la etiología de la FBB (favorable cuando es infecciosa, y pobre en casos de neoplasias) (2), del estado de salud previo del paciente, de la capacidad para tolerar la cirugía y del diagnóstico temprano.

En conclusión, la FBB es una patología poco común, con elevada morbilidad, que exige un diagnóstico y manejo oportunos. El manejo debe ser individualizado, podría requerir de la combinación de estrategias terapéuticas, tal elección queda a criterio de un grupo multidisciplinario de especialistas, de acuerdo a las condiciones del paciente, la etiología de la FBB, la tecnología disponible y la experiencia del centro.

 

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Fuente de financiamiento: Ninguna.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Peacock TB. Case in which hydatids were expectorated and one of suppuration of hydatidcyst of the liver communicating with the lungs. Edinburgh Med Surg J. 1850;74:33-46.         [ Links ]

2. Liao G-Q, Wang H, Zhu GY, Zhu KB, Lv FX, Tai S. Management of acquiredbronchobiliary fistula: A systematicliteraturereview of 68 cases published in 30 years. World J Gastroenterol. 2011;17(33):3842-9.         [ Links ]

3. Crnjac A, Pivec V, Ivanecz A. Thoracobiliary fistulas: literaturereview and a case report of fistula closurewithomentummajus. Radiol Oncol. 2013;47(1):77-85.         [ Links ]

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Correspondencia: Janeth Bejarano Rengifo

Cll. 163A # 13B-60 Departamento Medicina Interna, Fundación Cardioinfantil. Bogotá, Colombia.

E-mail: janesita87@gmail.com

 

Recibido: 6-12-2016

Aprobado: 18-5-2017

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