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Revista de Gastroenterología del Perú

versión impresa ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú vol.38 no.4 Lima oct./dic. 2018

 

ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Helicobacter pylori, gastritis nodular y lesiones premalignas de estómago: un estudio de casos y controles

Helicobacter pylori, nodular gastritis and premalignant stomach lesions: a case-control study

 

Hernando Marulanda1, William Otero2, Martín Gómez3

1 Internista, Gastroenterólogo, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional. Bogotá, Colombia.

2 Profesor de Medicina, Coordinador de Gastroenterología, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional. Bogotá, Colombia.

3 Profesor de Medicina, Unidad de Gastroenterología, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional. Bogotá, Colombia.

 


RESUMEN

Introducción: La gastritis nodular (GN) es un tipo de gastritis fuertemente relacionada con Helicobacter pylori y puede ser un factor de riesgo para cáncer gástrico. Es una patología altamente prevalente en niños infectados por H. pylori. En Colombia no hay estudios sobre esta entidad y por eso decidimos realizar la presente investigación. Materiales y métodos: Estudio de casos y controles. Caso; gastritis nodular endoscópica e histológica, controles, gastritis crónica sin folículos linfoides a la histología. Población: adultos mayores de 18 años, a quienes se les realizó una endoscopia digestiva alta y que firmaron el consentimiento informado. A todos los pacientes se les tomaron biopsias con el sistema OLGA. Resultados: Se incluyeron 344 pacientes, 172 en cada grupo. Los casos tuvieron 10 años menos que los controles (40,9 vs 50,9, p=0,045). En los casos se encontró H. pylori en el 91,9% vs 47,8% (p < 0,001). Los folículos linfoides fueron más frecuentes en el antro que en el cuerpo (60,5 vs 4,7% p < 0,00001). OLGA II en los casos 6,4% versus 1,2% (p=0,01), OLGA III fue similar. No hubo OLGA IV en ningún paciente En los casos se encontró un cáncer gástrico. Conclusiones: Los pacientes con gastritis nodular son más jóvenes que los controles. El 92% de los casos tenía H. pylori. Recomendaciones. Se recomienda que se investigue y se erradique esa infección en los pacientes con ese tipo de gastritis.

Palabras clave: Helicobacter pylori; Gastritis; Neoplasias gástricas (fuente: DeCS BIREME).


ABSTARCT

Introduction: Nodular gastritis (GN) is a type of gastritis strongly related to Helicobacter pylori and may be a risk factor for gastric cancer. It is a highly prevalent pathology in children infected with H. pylori. In Colombia there are no studies on this entity and for this reason we decided to carry out the present investigation. Materials and methods: Case studies and controls. Case; endoscopic and histological nodular gastritis, controls, chronic gastritis without lymphoid follicles to histology. Population: adults older than 18 years, who underwent a high digestive endoscopy and signed informed consent. All patients were biopsied with the OLGA system. Results: We included 344 patients, 172 in each group. The cases had 10 years less than the controls (40.9 vs 50.9, p = 0.045). In the cases H. pylori was found in 91.9% vs 47.8% (p <0.001). Lymphoid follicles were more frequent in the antrum than in the body (60.5 vs 4.7% p < 0.00001). OLGA II in cases 6.4% versus 1.2% (p = 0.01), OLGA III was similar. There was no OLGA IV in any patient. In the cases a gastric cancer was found. Conclusions: Patients with nodular gastritis are younger than controls. 92% of the cases had H. pylori. Recommendations: It is recommended that this infection be investigated and eradicated in patients with this type of gastritis.

Keywords: Helicobacter pylori; Gastritis; Stomach Neoplasms (source: MeSH NLM).


INTRODUCCIÓN

El termino gastritis nodular (GN) fue acuñado en 1962 por Takemoto (1), refiriéndose a un hallazgo endoscópico en la mucosa gástrica, caracterizado por la presencia de elevaciones nodulares en un patrón miliar (2), que comprometía principalmente el antro gástrico, sin ser exclusivo del mismo (3).

Son múltiples las definiciones que ha recibido desde entonces (4), gastritis micronodular, gastritis folicular, gastritis linfoide, antritis nodular, hiperplasia nodular antral (5). Sólo hasta 1990 se logró homogeneizar los términos de semiología endoscópica, incluyendo tales definiciones dentro del concepto de la gastritis nodular (6).

No hay consenso sobre la definición endoscópica definitiva de la gastritis nodular, que pude ser focal o difusa (7). Adicionalmente se podría clasificar con base en el tamaño de las nodularidades (8), siendo el subtipo granular aquellas menores a 5 mm (9). Las características histopatológicas más comunes son infiltración mononuclear e hiperplasia folicular linfoide (10). Su prevalencia es de 0,23% (11), siendo tres veces más frecuente en hombres (12), con una edad pico de presentación de 20 a 30 años (13). Hace más de veinte años, se describió la estrecha asociación existente con la infección por Helicobacter pylori (14), la cual, según estudios epidemiológicos está presente en más del 90% de los casos (15). Los pacientes con este tipo de gastritis e infección por H. pylori, se encuentran mayores títulos de interleucina 1, 32, y proteinasa 3, así como niveles más bajos de interleucina 10 (16). Esas alteraciones alteraciones inmunológicas, aumentan el riesgo de neoplasias (17). Las manifestaciones clínicas más frecuentes son dispepsia, náuseas, y "bloating" (18). Ocasionalmente pude encontrarse ulceras duodenales y menos frecuentemente ulceras gástricas (19). Teniendo en cuenta las alteraciones inmunológicas descritas, se considera que los pacientes con GN tienen mayor riesgo de cáncer gástrico (CG) y esto ha estimulado las investigaciones en esa entidad (20). El CG es un problema importante en salud pública que además de su incidencia (21), conlleva una alta tasa de mortalidad por un diagnóstico tardío (22) y más aún en países pobres. Su alta letalidad, lo ubica como la segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial (23). Estudios recientes son contradictorios con relación a la asociación de la GN con CG y con lesiones gástricas precursoras de esta neoplasia (24). Teniendo en cuenta la alta incidencia de CG en Colombia, así como letalidad en nuestro medio, primera causa de muerte por cáncer en hombres y segunda causa de muerte por cáncer en mujeres (25) y adicionalmente la falta de estudios en nuestro medio sobre la GN y CG, se decidió realizar la presente investigación con el objetivo de determinar si la presencia de gastritis nodular, se relaciona con infección por H. pylori y el desarrollo de lesiones pre malignas gástricas. Asimismo, establecer la prevalencia de infección por H. pylori en paciente con GN y describir la sintomatología relacionada con esta entidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio: Estudio prospectivo de casos y controles.

Los sujetos participantes de estudio son mayores de 18 años, a quienes se les realizó endoscopia digestiva lata (EVDA) en la unidad de gastroenterología de la Clínica Fundadores de Bogotá Colombia, entidad privada, adscrita al posgrado de gastroenterología de la Universidad Nacional de Colombia. Se incluyeron los pacientes que aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado. El protocolo de investigación y el consentimiento informado fueron aprobados por el respectivo Comité de Ética, de la Clínica Fundadores y de la Universidad Nacional de Colombia.

Casos: Pacientes con hallazgos endoscópicos de gastritis nodular y corroborados histológicamente. Endoscópicamente la alteración consistió en elevaciones nodulares múltiples de entre 3-5 mm de disposición y extensión variable. Las EVDAs fueron realizadas por endoscopistas expertos, docentes universitarios (WO, MG). La visualización la corroboraron dos docentes simultáneamente y cuando no hubo consenso se realizó cromo-endoscopia digital o tinción con índigo carmín o azul de metileno, con visión tangencial de la mucosa para facilitar la visualización de las lesiones nodulares típicas.

Controles: Pacientes sin las alteraciones endoscópicas e histológicas de gastritis nodular. Cuando había dudas en la visualización con luz blanca, se complementó con cromo-endoscopia digital o índigo carmín. Estas coloraciones adicionales también se utilizaron, cuando había dudas sobre la presencia de un cáncer gástrico temprano. A todos los pacientes incluidos (casos y controles), se les realizó un estudio histopatológico de rutina. Las biopsias se tomaron según el protocolo OLGA (Operative Link of Gastritis Asessment), el cual además de permitir la estadificación de la atrofia también identifica la presencia de H. pylori (34). El protocolo de biopsias era básicamente dos biopsias del cuerpo, dos biopsias del antro (curva menor y menor en ambos sitios) y una biopsia de la incisura. Estas biopsias iban en frascos separados. y realizar la estadificación del sistema OLGA: dos biopsias del cuerpo, dos biopsias del antro y una biopsia de la incisura. Igualmente se tomaron biopsias adicionales si había otras lesiones. Todas las biopsias fueron fijadas en formol y embebidos en parafina y se les hicieron cortes de tres micras. Las biopsias gástricas fueron evaluadas con coloración hematoxilina & eosina y coloración Giemsa para determinar la presencia de H. pylori, así como también lesiones malignas o premalignas gástricas (atrofia, metaplasia).

Tamaño de muestra

Se realizó calculo un tamaño de muestra mediante la calculadora "online open epi" versión 3.0 (http://www.openepi.com/SampleSize/SSCC.htm) interfaz EpiInformatics.com, estimando un intervalo de confianza del 95%, para una potencia de 80%, y una razón de casos y controles de 1:1, teniendo una prevalencia estimada de 0,19% según el estudio de Nakashima R et al. (26), teniendo como resultado un total 268 pacientes, distribuidos en 134 casos y 134 controles.

Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años de edad con diagnostico endoscópico de gastritis nodular, que aceptaron participar en el estudio. Criterios de exclusión: menores de 18 años de edad. Pacientes con antecedente de cáncer gástrico, estudio endoscópico previo, con reporte histopatológico sugestivo de atrofia, metaplasia o displasia en mucosa gástrica, tratamiento de erradicación para H pylori, consumo de cualquier antibiótico 4 semanas antes de la endoscopia o IBP dos semanas antes de la endoscopia.

Análisis estadístico: Las variables cualitativas se expresaron como proporciones y números absolutos y las variables cuantitativas como promedios y desviación estándar si estas tienen un comportamiento normal, en caso contrario se presentaron en forma de medianas y rangos intercuartilicos. Se realizó una prueba de Chi- cuadrado y un OR con intervalo de confianza del 95% para buscar la relación entre la presencia de GN y H.pylori y también lesiones pre-malignas.

RESULTADOS

Fueron incluidos 172 casos y 172 controles. Los casos (diagnóstico endoscópico de gastritis nodular) tenían en promedio una de edad de 40,9 años (DE 16,6 años), 22,7% de ellos eran de género masculino y la sintomatología predominante que motivo la realización de la EVDA fue dispepsia 57,6% (n=99). Los controles tenían en promedio una edad de 50,9 años (DE 13,5 años), 27,2% eran de género masculino y como síntoma predominante era dispepsia 46,2% (n=80). Las variables socio-demográficas y sintomatología se detallan en la Tabla 1.

Las características endoscópicas de los casos de GN, se muestran en la Figura 1 (A,B,C,D).

Con el fin de establecer la relación entre la edad y la probabilidad de desarrollar gastritis nodular, se dividieron los casos en tres grupos etarios de la siguiente manera: Grupo A: 18 a 30 años, Grupo B: 31 a 50 años, Grupo C: 51 a 80 años.

En términos generales, el grupo de edad con mayor proporción de casos de gastritis nodular fue el grupo A, en el cuál el género con mayor proporción de casos fue el masculino.

En los otros se establece una relación inversamente proporcional entre la edad y la posibilidad de desarrollar gastritis nodular (a mayor edad menos casos de gastritis nodular) tal y como se evidencia en la Figura 2.

La probabilidad de presentar gastritis nodular entre el grupo de 18 a 30 años es 5,8 veces (OR=5,8; IC95% 3,0-1,1), en la medida que se incrementa la edad el riesgo disminuye de forma significativa.

En la Tabla 2 se encuentran los valores del riesgo calculados y sus intervalos de confianza.

Los síntomas asociados a gastritis nodular fueron principalmente dispepsia (57,6%), seguida del reflujo (22,1%) y el dolor abdominal (8,1%). En la Figura 2 se muestran esas alteraciones.

La proporción de pacientes con gastritis nodular e infección demostrada por H. pylori fue de 91,9% (n=158), comparado con el grupo control en quienes la proporción de infección por H. pylori fue del 49,8% (n=71). El riesgo de infección por H. pylori es 11,4 veces en pacientes con gastritis nodular comparado con pacientes sin la condición, Tabla 3.

En los casos se encontró que el lugar más frecuente de compromiso mucoso fue el antro gástrico (60,5%), seguido por el compromiso corporo-antral y finalmente aquella que se limita exclusivamente al cuerpo gástrico (4,7%). Tabla 4.

Tanto en los casos como en los controles se encontraron lesiones premalignas gastricas, atrofia (17,4 y 7,0%, respectivamente) y metaplasia (15,7 y 7,0%, respectivamente), encontrando un riesgo mayor en aquellos con gastritis nodular. Ver Tabla 5.

Al evaluar la asociación entre gastritis nodular y la probabilidad de desarrollar lesiones premalignas (atrofia o metaplasia) según la edad, se encontró que el riesgo de desarrollar atrofia es mayor para el grupo C (51 a 80 años) siendo de 2,79 veces (OR=2,79; IC95% 1,4-5,6) comparado con los otros grupos de edad, Tabla 6.

Lo mismo ocurre cuando se evalúa su relación con metaplasia; siendo el riesgo 2,10 veces mayor en este grupo de edad, en comparación a los otros grupos evaluados (OR=2,10; IC95% 1,0-4,2). En tabla 7 se encuentran los valores del riesgo calculados y sus intervalos de confianza.

La relación entre la extensión mucosa y la probabilidad de desarrollar lesiones premalignas, es mucho mayor cuando esta afección está limitada al antro, Tabla 8.

Al comparar los casos y los controles según el puntaje OLGA, se encontró que la mayoría de los pacientes fueron clasificados con un score OLGA 0 (80,8% en la Tabla 9.

Se sub-clasificó el puntaje del score OLGA en dos grupos de la siguiente manera: Grupo D: OLGA 0-I Grupo E: OLGA II-III

Los casos tienen riesgo de casi veces de tener OLGA II-III, comparados con los controles, Tabla 10. En los casos, se encontró un paciente con cáncer gástrico.

DISCUSIÓN

En el presente trabajo, se encontró más frecuentemente H. pylori en los pacientes con gastritis nodular versus los controles (91% vs 47%). La alta prevalencia de H. pylori, corrobora hallazgos recientes de Japón en que 100% de los pacientes con GN tenía H. pylori (27). Múltiples estudios han demostrado la fuerte asociación de H. pylori con GN tanto en adultos (28) como en niños (29). Latinoamérica no es ajena a dicha asociación diferentes investigaciones han reportado hallazgos similares, es necesario mencionar la investigación realizada en Perú por Maghidman y colaboradores, quienes estudiaron más de 3600 endoscopías digestivas altas, de las cuales 261 tuvieron el diagnóstico de GN, representando una prevalencia de 7,25%, siendo más frecuente en mujeres, y documentando infección por H. pylori en el 74,1% de los pacientes con GN versus el 59,5% en el grupo control (30). Recientemente en argentina publicaron la experiencia registrada durante más de dos años en un centro hospitalario universitario, recolectando un total de 1207 estudios endoscópicos de los cuales 204 tenían gastritis nodular equivalente al 16,9%, de estos 172 (84,31%) fueron positivos para H. pylori (31). En México se estudiaron 274 pacientes con síntomas dispépticos, de estos 41 tenían hallazgos endoscópicos de gastritis nodular (14,9%), aislando H. pylori en el 95,3 de los casos. Con lo cual concluyen que este patrón endoscópico otorga un LR+ de 24.6 para el diagnóstico de infección por H. pylori (32).

La alta prevalencia de H. pylori en los casos, se correlaciona con la respuesta inmune contra H. pylori que finaliza con la aparición de nódulos linfoides (tejido MALT) en esos pacientes (33). Asimismo, se ha encontrado que la GN, tiene alto riesgo de cáncer gástrico (34-35). Aunque algunos autores están en desacuerdo (36). En el presente estudio, los casos tenían más frecuentemente lesiones gástricas premalignas (OLGA II), 6,5 vs 1,2%. Al igual que en otros estudios las lesiones nodulares fueron más frecuentes en el antro que en el cuerpo (60,5 vs 4,7%). Fueron muy pocos los casos de OLGA III en ambos grupos y no se encontró OLGA IV. En este estudio no se demostró la asociación de GN con cáncer gástrico, sin embargo, hubo un caso de una lesión temprana en el grupo de gastritis nodular. Es posible que se necesite una investigación con muchos más pacientes para determinar si realmente existe asociación de esta gastritis con cáncer gástrico. La baja prevalencia de lesiones premalignas corrobora los recientes hallazgos de investigadores de la Universidad Nacional que encontraron OLGA III-IV en el 12% en una muestra de más de 6000 pacientes (37). En ese estudio se encontró que OLGA IV aparecía en mayores de 60 años. pacientes y así determinar la presencia de H. pylori, en cuyo caso debe ser erradicado para disminuir el riesgo de cáncer gástrico (38-39). Un corolario derivado de la evidencia mencionada y los hallazgos de este estudio colombiano, en que, en los pacientes con gastritis nodular, prácticamente todos tienen infección por H. pylori, y es recomendable erradicarlo por su asociación con cáncer gástrico, y aún más porque este tipo de gastritis podría tener más riesgo.

Conclusiones

Prácticamente todos los pacientes con gastritis nodular tienen infección por H. pylori (92%) en contraste con 48% de los controles. Lesiones gástricas avanzadas fueron muy pocas, 1,7% OLGA III y ningún caso de OLGA IV. Por lo tanto, no se demostró asociación con mayor riesgo de cáncer gástrico en los pacientes con GN (40). Los casos fueron más jóvenes y este hallazgo implica que hacía el futuro podrían tener más riesgo de cáncer, ya que estarían más tiempo expuestos a esta infección. Es recomendable continuar estudiando esta patología en nuestro medio dada la alta prevalencia y mortalidad por cáncer gástrico (41).

 

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Correspondencia:

William Otero
E-mail: waoteror@unal.edu.co-

 

Recibido: 19.7.18

Aprobado: 17-12-18

 

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