SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.39 issue3Tendencias en mortalidad por enfermedades gastrointestinales debidas al uso de alcohol en el Perú del 2003 al 2016Associated factors to the inadequate response to hepatitis B vaccine in HIV patients author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

  • Have no cited articlesCited by SciELO

Related links

  • Have no similar articlesSimilars in SciELO

Share


Revista de Gastroenterología del Perú

Print version ISSN 1022-5129

Rev. gastroenterol. Perú vol.39 no.3 Lima July/Sep 2019

 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Uso de cianoacrilato como tratamiento de várices gástricas en un hospital público nivel III en Lima - Perú

Use of cyanoacrylate as a treatment of gastric varices in a public hospital in Lima - Peru

 

Andrea Carlin Ronquillo1b, Eduar Alban Bravo Paredes1a, Jorge Luis Espinoza-Rios1a, Víctor Aguilar Sanchez1a, Arturo Zegarra Chang1a, Carlos Aurelio García Encinas1a, José Luis Pinto Valdivia1a

1 Servicio de Gastroenterología, Hospital Cayetano Heredia. Lima, Perú.

a Médico Gastroenterólogo, b Médico Residente de Gastroenterología


RESUMEN

Objetivo: Evaluar el éxito de la terapia endoscópica con N-butil-2-cianoacrilato sobre las várices gástricas y determinar las tasas de resangrado y mortalidad. Materiales y métodos: Estudio observacional prospectivo de 47 casos de pacientes con várices gástricas que fueron tratados con N-butil-2-cianoacrilato, utilizando una dilución 1:1 con lipiodol entre febrero de 2013 a marzo de 2017 en un hospital público de nivel III en Lima- Perú. La indicación terapéutica fue hemorragia activa, profilaxis primaria o secundaria. Resultados: De los 47 pacientes, 5 (10,6%) presentaban hemorragia activa, se obtuvo control de la misma en todos los casos, 24 (51,1%) tuvieron estigmas de sangrado reciente durante la endoscopía. Se realizó profilaxis secundaria en 16 (34%) pacientes y profilaxis primaria en 2 (4,7%), 59,6% requirió una sola sesión. El volumen total de cianoacrilato (ml/paciente) promedio fue 1,28 ± 0,44. Se aplicó una sola inyección por sesión en el 87,2% de los pacientes. El hallazgo endoscópico fue GOV-2 en el 78,7% de los casos, IGV-1 en el 12,8% y GOV-1 en el 8,5%. Siete pacientes (14,8%) presentaron resangrado tardío, con nueva terapia exitosa en 6 de ellos, uno fallece por fracaso de la terapia. Seis (12,76%) pacientes fallecen en total, cinco (83,3%) por otras causas. Se realizó 18 meses de seguimiento. No se reportaron eventos adversos relacionados con la terapia. Se constata obturación en 28 (59,5%) pacientes. Conclusiones: El manejo endoscópico de várices gástricas con cianoacrilato es un tratamiento seguro y eficaz, con baja tasa de recurrencia y mortalidad.

Palabras clave: Várices gástricas; Tratamiento; Endoscopía; Cianoacrilatos (fuente: DeCS BIREME).


ABSTRACT

Objective: To evaluate the therapeutic success of endoscopic therapy with N-butyl-2-cyanoacrylate and to determine the rebleeding and mortality rates. Materials and methods: Prospective analytical observational study of 47 cases of patients with gastric varices who were treated with N-butyl-2-cyanoacrylate, using a 1: 1 mixture with lipiodol between 2013 and 2017 in a level III public hospital in Lima - Peru. The therapeutic indication was active hemorrhage, primary or secondary prophylaxis. Results: Of the 47 patients, 5 (10.6%) had active hemorrhage, control was obtained in all cases, 24 (51.1%) had stigmas of recent bleeding during endoscopy. Secondary prophylaxis was performed in 16 (34%) patients and primary prophylaxis in 2 (4.7%). 59.6% required a single session with a total volume of cyanoacrylate (ml / patient) of 1.28 ± 0.44. The endoscopic finding was GOV-2 in 78.7% of the cases, IGV-1 in 12.8% and GOV-1 in 8.5%. Seven patients (14.8%) presented late rebleeding, with successful new therapy in 6 of them, one dying due to therapy failure. Of the six (12.76%) patients who died in total, 5 (83.3%) were due to other causes. No adverse events related to the therapy were reported. No adverse events were reported. Variceal obturation was observed in 28 (59.5%) patients. Conclusions: Endoscopic management of gastric varices with cyanoacrylate is a safe and effective treatment, with low recurrence and mortality rates.

Keywords: Gastric varices; Treatment; Endoscopy; Cyanoacrylates (source: MeSH NLM).


INTRODUCCIÓN

Las várices gástricas (VG) se generan como complicación de la hipertensión portal y se producen aproximadamente en el 20% de estos pacientes, ya sea de manera aislada o en presencia de várices esofágicas (VE). La hemorragia variceal presenta una tasa anual de 5 a 15% y las VG son la fuente de sangrado en el 10 a 30% de los casos (1-4). Aproximadamente el 20% de los pacientes cirróticos con hemorragia digestiva alta (HDA) variceal fallece dentro de las primeras seis semanas. A pesar de que las VG sangran en menor frecuencia que las VE, se reporta sangrado más severo y con mayor tasa de mortalidad (1-4).

El sangrado variceal se controla espontáneamente entre el 40% a 50%; sin embargo, la incidencia de resangrado temprano varía entre 30 y 40% en las primeras 6 semanas y el 40% de estos se presenta en los primeros 5 días (1-3). Asimismo, 35-90% de los pacientes con sangrado secundario a VG presenta nuevo sangrado tras haber presentado hemostasia espontánea (1,2).

La clasificación de Sarin es la más utilizada y tiene en cuenta la ubicación de las VG en el estómago y su relación con las VE, además propone estrategias de tratamiento (1). Las várices gastroesofágicas tipo 1 (GOV1) son una continuación de la VE que se extienden por debajo del cardias hacia la curvatura menor; en el caso de las várices gastroesofágicas tipo 2 (GOV2), la VE se extiende hacia fondo gástrico; la VG aislada tipo 1 (IGV1) se encuentran en el fondo y las VG aisladas tipo 2 (IGV2) se encuentran en otras partes del estómago. Estas dos últimas no tienen relación con VE y la IGV2 es extremadamente infrecuente (3).

El tamaño de las várices, la presencia de signos rojos, la presencia de hepatocarcinoma y el grado de disfunción hepática se relaciona directamente con el riesgo de hemorragia (1,4).

La información relacionada a la terapia endoscópica para el tratamiento de VG sangrantes es más limitada en comparación con el tratamiento endoscópico para VE (3,5). Las opciones de tratamiento que se han estudiado en ensayos prospectivos incluyen la obturación con adhesivos tisulares a base de cianoacrilato, inyección de trombina, escleroterapia, uso de endoligadura, terapia guiada por ecoendoscopía con colocación de coils, manejo por radiología intervencionista con colocación de shunt portosistémico transyugular intrahepático (TIPS) y obliteración retrógrada transvenosa con balón (B-RTO) (1-5).

La obturación con N-butil-2-cianoacrilato se considera la mejor técnica de hemostasia con un menor riesgo de resangrado en comparación con otros métodos endoscópicos como la ligadura en banda, como lo señala la revisión sistemática realizada por Ríos Castellanos et al. (6). Sin embargo, existen algunas inconsistencias entre los ensayos con respecto a la mortalidad, la incidencia de resangrado y los efectos adversos (3-6). El consenso de Baveno VI recomienda esta terapia para el sangrado agudo de IGV 1 y las GOV2 mientras que, en el caso de GOV1, se puede usar endoligadura o adhesivo tisular (7).

En nuestro medio no se cuenta con estudios prospectivos con un número importante de pacientes que nos revelen su efectividad y seguridad. El presente trabajo es un estudio prospectivo sobre el tratamiento de várices gástricas con cianoacrilato con el objetivo de evaluar el éxito del tratamiento de várices gástricas con un seguimiento a 18 meses y determinar las tasas de resangrado y mortalidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional analítico prospectivo de 47 casos de pacientes con várices gástricas que fueron tratados con N-butil-2-cianoacrilato, durante el periodo de febrero 2013 a marzo 2017 en el Hospital Cayetano Heredia de Lima- Perú. Se incluyó a todos los pacientes con diagnóstico de várices gástricas que requirieron manejo endoscópico con cianoacrilato por hemorragia digestiva alta, profilaxis primaria o secundaria durante dicho periodo de manera consecutiva. Se excluyó a los pacientes que recibieron terapia esclerosante sobre várices gástricas y aquellos que no acudieron a los controles posteriores.

Se utilizó la clasificación de Sarin mencionada previamente para describir la localización de las várices gástricas como: GOV 1, GOV 2, IGV1 e IGV2. Los escenarios terapéuticos fueron: hemorragia digestiva activa (sangrado a chorro o en napa durante la endoscopía), estigmas de sangrado reciente (presencia de coágulo adherido, fibrina o erosión), profilaxis primaria (pacientes sin hemorragia previa que presentaban várices mayores de 10 mm, signos rojos o Child-Pugh B-C) o profilaxis secundaria (pacientes con hemorragia previa).

Previo consentimiento informado, se recolectaron características clínicas, endoscópicas y resultados de la terapia endoscópica. La etiología de la hipertensión portal fue establecida por parámetros clínicos, bioquímicos y radiológicos, la función hepática en pacientes con cirrosis fue clasificada según la puntuación Child-Pugh Turcotte.

Los materiales utilizados durante la terapia endoscópica se exponen en las Figuras 1 y 2. La técnica consiste en la aplicación con aguja de inyectoterapia N° 21 o N° 23 de mango metálico del adhesivo tisular N-butil-2-cianoacilato (Histoacryl) en combinación con lipiodol utilizando una dilución 1:1 que al contacto con la sangre polimerizan y solidifican en 20 segundos, deteniendo de esta manera el sangrado desde la várice.

Cuatro a seis semanas luego de realizar la terapia, se programaba una nueva endoscopía para valorar la obturación de la várice gástrica o la necesidad de una segunda sesión con cianoacrilato. Posteriormente se realizó seguimiento por consultorio externo de gastroenterología cada tres meses hasta completar 18 meses.

El éxito terapéutico está en relación a hemostasia, recurrencia de sangrado y la obturación o erradicación confirmada endoscópicamente de las várices. La hemostasia fue definida como contención o ausencia de sangrado luego de la inyección de cianoacrilato visualizada durante la endoscopía en pacientes con hemorragia digestiva activa o con estigmas de sangrado reciente. La recurrencia fue definida como hemorragia digestiva proveniente de la várice inyectada a partir del quinto día posterior al tratamiento, se le clasificó como temprana si se produjo antes de los 30 días y tardía si se produjo después de este periodo. La obturación verificada endoscópicamente, se definió por la presencia de várices firmes a la palpación con pinza de biopsia cerrada o el catéter de inyección. Asimismo, la erradicación definida como ausencia de várices, también se verificó por endoscopía.

Los datos recolectados fueron ingresados en una base de datos en Microsoft Excel y fueron expresados en frecuencias y porcentajes. Luego se exploraron en STATA v.11 para establecer posibles relaciones entre las variables en estudio, utilizando la prueba de chi cuadrado para las variables cualitativas. Se calculó medidas de tendencia central y de dispersión. Para el análisis bivariado se realizó una prueba exacta de Fisher (X2) para variables categóricas.

RESULTADOS

Se incluyeron en total 47 pacientes de los cuales 28 (59,6%) eran de sexo masculino, con una edad promedio de 56,9 ± 18,4 (19-88) años. La principal etiología de la hipertensión portal fue la cirrosis hepática en 36 (76,6%) pacientes y la etiología más frecuente de esta fue el alcoholismo crónico en 18 (50%) de los casos, seguido por esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en 10 (27,8%) pacientes (Tabla 1).

El tipo de várices más frecuente en el estudio fue GOV2 en 37 (78,7%) pacientes, seguidas de IGV1 en 6 (12,8%) de los casos, con un tamaño promedio de 24,6 ± 8,6 mm. El motivo de la endoscopía diagnóstica fue hemorragia digestiva alta en 87,2% del total de casos, encontrando sangrado activo al momento de la endoscopía terapéutica solamente en 10,6% de ellos y estigmas de sangrado reciente en 51,1%. En el resto de pacientes se observó várices gástricas con riesgo de sangrado por lo que se decidió realizar terapia endoscópica como profilaxis secundaria (Tabla 1) (Figura 3 y 4).

El 59,6% de los pacientes recibió una sola sesión para lograr el éxito terapéutico, 29,8% requirió 2 sesiones. En 87,2% de pacientes se utilizó una sola alícuota por sesión (Figura 5). Durante el seguimiento se presentaron 7 casos de resangrado tardío, a los que se les realizó tratamiento endoscópico con cianoacrilato, siendo exitoso en seis de los casos, sin embargo no se logró hemostasia en uno de ellos y el paciente fallece. En total fallecieron seis (12,7%) pacientes dentro de los 18 meses de seguimiento tras la terapia realizada, pero solo el caso mencionado fue atribuido a hemorragia digestiva (Tablas 2 y 3). Se logra confirmar obturación y/o erradicación por endoscopía en 28 (59,5%) pacientes.

DISCUSIÓN

El N-butil-2-cianoacrilato es un monómero que sufre polimerización rápida en presencia de sustancias iónicas presentes en la sangre y fluidos tisulares, por lo que se solidifica instantáneamente, se administra junto con lipiodol para evitar la polimerización temprana (8).

Esto conduce a la eliminación de la variz a partir de la cual se extruye el contenido después de 2 a 4 semanas, originando una ulceración tardía y fibrosis de la zona (8,9).

Debido a su gran eficacia, es considerado el tratamiento de primera línea del sangrado por varices fúndicas en muchos países del mundo (10). Según Sarin et al. las várices tipo GOV1 son las más frecuentes (74%) (1). En un estudio mexicano de 72 pacientes de Hernández et al. observan 54 (75%) casos de GOV 1 y 9 (12,5%) GOV2 (8). En nuestro estudio se observó que las várices GOV2 e IGV1 representan el 91,5% de los casos, datos que coinciden con el trabajo publicado por Castillo et al. en el que las várices GOV2 se presentaron en 17 (51,5%) pacientes e IGV1 en 14 (42,4%) (11). Esto se explica porque en este trabajo únicamente estamos considerando a las várices fúndicas que requieren indiscutiblemente terapia endoscópica con cianoacrilato, recordemos que las GOV1 se tratan, generalmente, como várices esofágicas como se mencionó previamente.

La dilución utilizada para el estudio fue de de 0,5 mL de cianoacrilato con 0,5 mL de lipiodol en relación 1:1, aumentando el volumen a utilizar según el tamaño de las várices a tratar. En nuestra data el promedio de volumen de cianocrilato utilizado por cada sesión fue 1,28 ml y la mayoría de pacientes (59,6%) requirió una sola sesión, el cual coincide con un estudio que utilizó un volumen de 1,62 ± 0,98 ml y la mayoría (69,7%) requirió una sola sesión endoscópica (11). Por otro lado, el volumen utilizado por Seewald et al. fue mayor, aproximadamente 4,0 ml (rango 1-13 ml), pero coincide en que la cantidad media de sesiones fue 1 (rango 1-3) sin eventos adversos reportados (12). En el estudio realizado en el Hospital General de México, las sesiones medias de cianoacrilato hasta la erradicación fueron de 1,83 ± 0,574 con una media de 2,07 ± 0,703 dosis de cianoacrilato por sesión (10).

El éxito terapéutico está en relación a hemostasia, recurrencia de sangrado (temprana o tardía) y la obturación confirmada endoscópicamente de las várices. Se ha informado tasas de hemostasia inmediatas de 88-100% como en el estudio de Rajoriya et al. en el que el 58% de sus 31 pacientes presentó sangrado activo durante el procedimiento y lograron controlar el sangrado en el 100% de los casos (9). Asimismo, en el estudio de Hernández et al., nueve (12,5%) de los 72 pacientes tuvieron hemorragia activa, obteniendo control de la misma en 8 (88,8%) casos (8). En un estudio realizado en nuestro medio por Castillo et al. que incluyó 33 pacientes se logró hemostasia total en 21 (91,3%) pacientes con sangrado agudo o reciente y en 2 (66,7%) de 3 sujetos con sangrado activo (11). En nuestra población se logró hemostasia en el 100% de los casos con hemorragia activa y en los pacientes con estigmas de sangrado reciente, siendo por lo tanto una terapia eficaz en el control del sangrado.

La tasa de recurrencia temprana reportada varía entre 0 y 30% (11). En el trabajo de Rajoriya et al. ningún paciente presentó recurrencia temprana; sin embargo, cinco pacientes (16%) tuvieron resangrado durante el seguimiento, tres en el primer año y dos después de 3 años. Robin et al. presentan una serie de seis pacientes, de los cuales uno (16.6%) presentó resangrado, no definen el momento (13), en el trabajo de Hernández et al. se reportó resangrado temprano en un paciente de los 72 estudiados (8). Seewald et al. no reportaron resangrado temprano en ninguno de los 131 pacientes estudiados (12). En nuestra data no se reporta ningún caso de recurrencia temprana; sin embargo, 7 (14,8%) pacientes presentaron resangrado tardío; el cual se entiende por aquel que se produce luego de los treinta días del primer episodio proveniente de la várice tratada (11). De los 7 casos, 6 de ellos reciben nueva terapia exitosa y uno, que presentó resangrado a los 15 meses de seguimiento, fallece por fracaso de la terapia, resultado similar al publicado por Castillo et al. que solo reporta un caso de muerte en relación al fracaso del tratamiento (11). Por otro lado, el trabajo de Ramos et al. no mostró ningún caso de hemorragia digestiva como causa de muerte (10). Del total de pacientes incluidos en el estudio, seis (12,76%) pacientes fallecieron, solo uno de estos pacientes fue por falta de control de sangrado, los otros cinco fueron por otras causas como infecciones y síndrome hepatorrenal. En nuestra Institución antes de incorporar el uso sistematizado de cianoacrilato, la mortalidad y resangrado por varices gástricas llegaba al 100% dentro de los siguientes 9 meses (data no publicada). Nuestros resultados actuales sugieren que esta terapia logra un impacto positivo en la mortalidad y resangrado.

Se verificó la obturación y/o erradicación de várices en 28 (59,5%) de los casos, número que está dentro de lo esperado, ya que la erradicación de las várices gástricas reportada varía entre 50 y 75% como en el estudio de Castillo et al. que logró obturación en 25 (75,8%) del total de pacientes (11) y Prieto et al. donde constata obturación en el total de sus seis pacientes (13). No se logró realizar seguimiento endoscópico a las 4-6 semanas en cinco de nuestros pacientes, debido a que no aceptaron la realización de un nuevo procedimiento, por lo que nuestra tasa de obturación podría estar subestimada.

Las complicaciones asociadas de la inyección de cianocrilato incluyen embolia cerebral o pulmonar, infartos esplénicos, mediastinitis, formación local de abscesos, desprendimiento de la aguja de inyección en la variz y daño del endoscopio (9). Las complicaciones observadas en el estudio de Ramos et al. incluyeron un caso de trombosis de la vena esplénica (0,3%) y un caso de pleuritis (0,3%) y ambas remitieron con tratamiento médico (10). En la serie de Hernández et al. encontraron que 3 pacientes presentaron fiebre dentro de las primeras 24 horas; no se reportaron eventos adversos de mayor relevancia clínica (8). Ninguna de estas complicaciones ocurrió en nuestra serie al igual que en los trabajos de Rajoriya y Prieto (9, 13).

Para finalizar, la principal limitación del estudio es que se trata de una muestra pequeña en un único centro. No se logró realizar seguimiento endoscópico a las 4-6 semanas en 5 pacientes, debido a que no aceptaron la realización de un nuevo procedimiento. Sin embargo, es un estudio prospectivo en un periodo de cinco años que permite evaluar el éxito de la terapia, resangrado y las posibles complicaciones.

En conclusión, se demuestra que la obturación de várices gástricas con cianoacrilato es un tratamiento seguro y efectivo, el cual se debe considerar y estandarizar en guías de manejo de hemorragia variceal gástrica. Además, este tratamiento tiene baja tasa de resangrado y mortalidad. En nuestro país y en Latinoamérica es escasa la información publicada sobre manejo de várices gástricas, siendo este estudio el de mayor población incluida hasta la fecha a nivel nacional. Se necesitan futuros estudios con una mayor población y de tipo multicéntrico para obtener mejores resultados sobre la eficacia y seguridad de dicha técnica.

Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Citar como: Carlin Ronquillo A, Bravo Paredes EA, Espinoza-Rios JL, Aguilar Sanchez V, Zegarra Chang A, García Encinas CA, et al. Uso de cianoacrilato como tratamiento de várices gástricas en un hospital público nivel III en Lima - Perú. Rev Gastroenterol Peru. 2019;39(3):246-51

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Sarin SK, Kumar A. Endoscopic treatment of gastric varices. Clin Liver Dis. 2014;18(4):809-27.         [ Links ]

2. Wani ZA, Bhat RA, Bhadoria AS, Maiwall R, Choudhury A. Gastric varices: Classification, endoscopic and ultrasonographic management. J Res Med Sci. 2015;20(12):1200-7.         [ Links ]

3. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis, and management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2017;65(1):310-35.         [ Links ]

4. Garcia-Pagán JC, Barrufet M, Cardenas A, Escorsell A. Management of gastric varices. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(6):919-28.         [ Links ]

5. Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, Chandrasekhara V, Chathadi KV, Decker GA, et al. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2014;80(2):221-7.         [ Links ]

6. Ríos Castellanos E, Seron P, Gisbert JP, Bonfill Cosp X. Endoscopic injection of cyanoacrylate glue versus other endoscopic procedures for acute bleeding gastric varices in people with portal hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(5):CD010180.         [ Links ]

7. De Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015;(63):743-52.         [ Links ]

8. Hernández G, García A, Rosales A, Sánchez G, Hinojosa A, González M. Uso de N-butil-2-cianoacrilato para tratamiento endoscópico de várices gástricas: Experiencia en un hospital de tercer nivel. Endoscopia. 2014;26(4):118-22.         [ Links ]

9. Rajoriya N, Forrest EH, Gray J, Stuart RC, Carter RC, McKay CJ, et al. Long-term follow-up of endoscopic Histoacryl glue injection for the management of gastric variceal bleeding. QJM. 2011;104(1):41-7.         [ Links ]

10. Ramos I, García V, Zárate-Guzmán A, Bernal F, Corral A, Valdés R. Experiencia del programa de aplicación de cianoacrilato en pacientes con varices gástricas del Hospital General de México. Endoscopia. 2015;27(3):104-8.         [ Links ]

11. Castillo O, Palacios F, Yoza M, Contardo C, Soriano C. Uso de cianoacrilato en la terapia endoscópica de várices gástricas: experiencia en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins del 2006 al 2010. Rev Gastroenterol Peru. 2011;31(3):208-15.         [ Links ]

12. Seewald S, Ang TL, Imazu H, Naga M, Omar S, Groth S, et al. A standardized injection technique and regimen ensures success and safety of N-butyl-2-cyanoacrylate injection for the treatment of gastric fundal varices (with videos). Gastrointest Endosc. 2008;68(3):447-54.         [ Links ]

13. Prieto Carvajal G, Álvarez E, Aponte D, Sabbagh L. Tratamiento de las várices gástricas con cianoacrilato, experiencia institucional. Rev Col Gastroenterol. 2016;31(3):223-8.         [ Links ]

 

Correspondencia:

Andrea Carlin Ronquillo Jr. Tiziano 132 San Borja, Lima, Perú.

E-mail: andrea.carlinr@gmail.com

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License