INTRODUCCIÓN

Los procedimientos endoscópicos salvan vidas, por lo cual, se deben aunar esfuerzos para asegurar las competencias necesarias del especialista que los ejecuta, dado que la mejor calidad en su realización y resultado, es operador dependiente ¹.

Dentro de las principales aplicaciones de la endoscopía digestiva baja o colonoscopía, están el diagnóstico, prevención, tratamiento de las lesiones premalignas y del cáncer temprano. Acorde a directrices internacionales, es cada vez mayor el énfasis en la necesidad de certificar las competencias imprescindibles para hacer procedimientos endoscópicos con parámetros de calidad, con el fin de disminuir la morbimortalidad y las implicaciones de una inadecuada tamización del cáncer ^2-4, estrategia liderada por la Organización Mundial de la Salud en beneficio de los pacientes y sistemas de salud ^5-11.

En esta publicación se tienen en cuenta desde y para el entorno educativo, las competencias académicas, formativas y sumativas que expresan los resultados del aprendizaje, y se conciben como el conjunto de saberes que se deben alcanzar una vez termina un proceso de formación ¹². En el caso de la endoscopía digestiva las competencias específicas tienen en cuenta el nivel de habilidad, conocimiento y/o pericia, derivado de la capacitación y experiencia requeridas para realizar una tarea o procedimiento de manera segura y eficiente ¹³.

Se deben tener en cuenta los medidores de calidad en colonoscopía, ya que actualmente hay publicaciones que reportan que de 2% a 8% de los pacientes con cáncer de colon diagnosticado por medio de este procedimiento, ya se les había realizado el mismo, con un reporte considerado falsamente negativo, en un período previo de 6 meses a 3 años, lo que en gran parte explica que la colonoscopía representa uno de los motivos más frecuentes de quejas por mala práctica y solicitud de millonarias indemnizaciones ^9,11,14.

El objetivo de este estudio es establecer los criterios estandarizados por consenso, de la competencia específica requerida por un especialista para ejercer colonoscopía en un país latinoamericano, con el fin de impactar con mejores resultados en la calidad de la salud de la comunidad y disminuir el riesgo para los pacientes. A su vez se pueden documentar a manera de lista de chequeo como un instrumento para verificar las evidencias por desempeño y certificación del talento humano idóneo para realizar este procedimiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio cualitativo, en el que se emplean entrevistas semiestructuradas persona a persona para obtener la información preliminar con coordinadores de programas académicos que involucran la enseñanza de la colonoscopía. Posteriormente con el análisis fundamentado en los datos obtenidos de estas entrevistas se elaboran los cuestionarios enviados por internet a los participantes, en rondas sucesivas hasta alcanzar el consenso. La información recolectada durante las entrevistas y la elaboración de los cuestionarios se enriquece progresivamente con la construcción de las unidades de análisis y a su vez sirve para la construcción de nuevas preguntas, en un contexto de circularidad, flexibilidad y reflexión en cada una de las etapas. Para validar esta información se aplica el método Delphi ^15-17.

Selección y descripción de los participantes

De acuerdo con el entorno educativo, la población de estudio está constituida por los profesores formadores en competencias de las facultades de medicina en centros universitarios de Colombia que tienen programas relacionados con la colonoscopía, con especialistas egresados ejerciendo en esta área en el año 2016, fecha en la que se empezó a recolectar la información de este estudio, el cual se diseñó desde abril de 2015. Posterior a esta fecha, están en formación especialistas de 2 nuevos programas universitarios, cuyos profesores hacen parte de este estudio, aunque no alcanzaron a estar como coordinadores en las entrevistas personales, sí participan en el consenso, para un total de 13 programas universitarios (Tabla 1).

Tabla 1 Instituciones colombianas que involucran la formación en colonoscopía. 

Del análisis preliminar con los coordinadores, se selecciona conjuntamente una muestra por conveniencia, de expertos basada en el perfil requerido para obtener información significativa, profunda y detallada; queda conformada por los profesores reconocidos en el ámbito académico por su experiencia y perspectiva en la comprensión, aplicación de los procesos y fenómenos relacionados con la evaluación de los criterios de desempeño para realizar colonoscopía, dada su gestión docente en este tema, con mayor relevancia acorde a la calidad de sus publicaciones y perfil de formador en competencias. En total 25 profesores contestan los formularios en Google Drive diseñados en consenso por 12 coordinadores. Los especialistas son gastroenterólogos, cirujanos gastrointestinales o coloproctólogos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Una vez establecido un acuerdo de confidencialidad entre el investigador y los participantes mediante un consentimiento informado escrito, se realizan las entrevistas personales semiestructuradas con cada uno de los coordinadores durante 2 horas en promedio, con preguntas abiertas, enunciados neutrales y mutuamente excluyentes, en relación con los criterios que tienen en cuenta cada programa universitario para la formación y evaluación de las competencias para lo cual se organiza la información en una carpeta por participante, con un registro en Excel en el cual se registra la información por unidades de análisis, que posteriormente permite construir las categorías por su afinidad como se describe en los resultados. Para contextualizar los conceptos de la formación en competencias, durante las entrevistas se utiliza una presentación en PowerPoint como guion temático acorde las directrices de formación en competencias de Walsh et al.¹⁸. Con esta información se fundamentan los conceptos cíclicamente en el registro de Excel, como punto de partida para elaborar las variables preliminares de los criterios de desempeño y las preguntas en Google Drive. También se realizan validaciones telefónicas y por correo electrónico posteriormente con los entrevistados hasta acordar el contenido de los cuestionarios. Esta información se contrasta personalmente con el funcionario encargado en las entidades gubernamentales de Colombia afines a los procesos de acreditación y habilitación, como son la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME), Ministerio de Educación, Ministerio de Salud y Protección Social, verificando que la novedad de esta información genera conocimiento adicional.

Después de acordar las preguntas con los coordinadores, se diseña un formulario en Google Drive para la primera ronda enumerando cada criterio para ser calificado por los participantes en una escala análoga numérica de 0 a 10, donde cero es el máximo grado de desacuerdo y 10 el máximo grado de acuerdo con lo enunciado. Se incluyen algunas preguntas abiertas en la primera ronda, por ejemplo, cantidad de ciertos procedimientos.

Con los resultados de la primera ronda, se reciben aportes de criterios adicionales sugeridos por los participantes y en la mayoría de las preguntas que incluyen cifras no hubo acuerdo, por lo cual se construyen nuevas preguntas para cada uno de los procedimientos teniendo en cuenta como punto de corte el valor numérico por encima del 70% de la frecuencia acumulada de las respuestas, hasta conformar el formulario en Google Drive para la segunda ronda.

Una vez recibidos los resultados de la segunda ronda, se cumplen los criterios de consenso mayor al 70% de acuerdo, con la participación de más del 80% de los expertos y así termina la recolección de la información. En esta oportunidad responden 24 de los 25 participantes de la primera ronda (95,45% de participación).

RESULTADOS

Las unidades de análisis que se construyen permiten identificar los criterios de desempeño y estos a su vez se agrupan en categorías por su afinidad en general, pre, durante y posterior al procedimiento. Los participantes respondieron que el tiempo que llevan de experiencia haciendo colonoscopías es de 15 años en promedio (rango 3 a 28 años) y como profesor de formación en la competencia 9,7 años en promedio (rango 1 a 28 años).

A continuación en tablas se registra la información obtenida en orden de frecuencia de mayor a menor proporción de acuerdo entre los participantes de los indicadores de desempeño, agrupados en categorías siguiendo como ejemplo con modificaciones para su mejor evaluación y comprensión las recomendaciones internacionales usadas para la realización de procedimientos endoscópicos con calidad ^21,22.

Además se homologa la definición de cada uno acorde a los estándares de calidad para su formulación técnica y evaluación, recomendada por el Programa Regional de Formación Ocupacional e Inserción Laboral con aportes de la Oficina Internacional del Trabajo ²³.

Los criterios de desempeño general incluyen aspectos cognitivos, integrativos y técnicos de la formación en las competencias específicas; y habilidades en relación con profesionalismo, entorno y cuidado del paciente al cual se le realiza la colonoscopía (Tabla 2).

Tabla 2 Criterios de desempeño general. 

Los criterios señalados en las tablas con un asterisco (*) corresponden al resultado de la falta de acuerdo en la primera ronda cuando se registraron en Google Drive cifras, por lo cual se re plantea el criterio teniendo en cuenta el punto de corte donde se alcanzó acuerdo mayor al 70% entre los participantes para someterlo nuevamente a evaluación durante la segunda ronda y se registra el resultado definitivo después de esta.

Los criterios señalados con dos asteriscos (**) corresponden al resultado en segunda ronda producto de los aportes originales de los participantes durante la primera ronda.

En la mayoría de los criterios se alcanzó un acuerdo del 100% y solamente en 2 criterios no se alcanzó el acuerdo entre los participantes, con un registro menor al 70% para la ligadura de hemorroides y el reporte de la distancia alcanzada con el colonoscopio hasta llegar al ciego (por lo cual no se incluyen).

Los criterios de desempeño pre procedimiento están relacionados con los indicadores de contacto entre los miembros del equipo que realiza el procedimiento y el paciente (predominantemente integrativos), antes de la administración de sedación o inserción del instrumento para realizar la colonoscopía (Tabla 3).

Tabla 3 Criterios de desempeño pre-procedimiento. 

Los criterios de desempeño durante el procedimiento se extienden desde la administración de sedación o inserción del colonoscopio (cuando no hay sedación) hasta removerlo, y usualmente se relacionan con los aspectos de la técnica para realizar la intervención (Tabla 4).

Tabla 4 Criterios de desempeño durante el procedimiento. 

Los criterios de desempeño en el período posterior al procedimiento se refieren a los relacionados desde que el equipo es retirado del paciente y su seguimiento, involucrando aspectos cognitivos e integrativos (Tabla 5).

Tabla 5 Criterios de desempeño post-procedimiento. 

DISCUSIÓN

En la mayoría de países latinoamericanos, las especialidades médicas nacen como producto de su desarrollo a partir de la Segunda Guerra Mundial con especialistas formados en el exterior, o médicos del país que se dedicaron a motu propio al ejercicio de una especialidad convirtiéndose en expertos en las respectivas áreas, inicialmente regidos por la autorregulación, posteriormente con la regulación estatal sin desconocer la pertinencia, la autonomía médica y universitaria ²⁴. En este contexto se desarrolla el ejercicio profesional en la endoscopía digestiva, que progresivamente con el avance de la medicina y el desarrollo tecnológico generan la necesidad de un talento humano cada vez mejor capacitado para responder los requerimientos de la población con calidad y seguridad en la prestación de los servicios de salud, ante procedimientos que son invasivos y tienen el riesgo potencial de daño físico y emocional ²⁵.

Actualmente el ejercicio legal y oficialmente reconocido de la endoscopía digestiva en Colombia, es exclusivo de los médicos especialistas que demuestren haber adquirido la competencia en programas académicos de las universidades enumeradas en la Tabla 1, o médicos formados en el exterior con especialidades afines cuyo título es convalidado por el Ministerio de Educación Nacional.

Históricamente no hay acuerdo unánime sobre cuáles son los criterios de desempeño específicos que se deben exigir para certificar la competencia en procedimientos endoscópicos. La adquisición de competencias para realizar un procedimiento endoscópico no garantiza que sea aplicable a otro, por lo cual es necesario individualizar cada procedimiento como la colonoscopía, esofagogastroduodenoscopía, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, ultrasonografía endoscópica, disección endoscópica de la submucosa, enteroscopía, entre muchos de los procedimientos realizados en los órganos digestivos, y para esta publicación sólo se profundiza en la colonoscopía ²⁶.

Los resultados de esta investigación revelan que además de los criterios de desempeño técnico, exclusivamente relacionados con el procedimiento, se incluyen también muchos aspectos cognitivos e integrativos, que involucran la importancia del conocimiento, la curva de aprendizaje y la formación académica del profesional para ejercer con calidad y seguridad, correspondiente con la cima de la denominada pirámide de Miller, con resultados de una auténtica práctica clínica integral e independiente, y no se limita sólo a registrar el volumen de habilidades, también como lo describe la doctora Catharine Walsh ^18,27.

Existe un acuerdo del 100% de los participantes en la realización de intervenciones que cumplan con los criterios de calidad producto de una formación dirigida al cuidado de los pacientes en el ámbito clínico de las indicaciones, contraindicaciones, identificación del riesgo y prevención de complicaciones inherentes a las intervenciones, protocolos de tamización, diagnóstico y terapia endoscópica.

Aunque se reconoce la importancia de los simuladores para la ayuda del aprendizaje y evaluación, predomina la valoración clínica personalizada, la observación directa y el profesionalismo en un ambiente de trabajo que también considera el conocimiento, cuidado y aprovechamiento de la tecnología; la protección del equipo de trabajo, con respeto por el medio ambiente, para un desempeño con excelencia centrado en los pacientes y familiares en un contexto social, tal como se describe en las Tablas 2 y 3. Estos criterios de desempeño general y antes del procedimiento corresponden también con los resultados objetivos medibles del aprendizaje y estándares previstos e implícitos en un proceso educativo supervisado y gradual hasta el desempeño autónomo y el mantenimiento de la competencia profesional con excelencia, como en Estados Unidos, Canadá, Gran Bretaña y Australia entre otros países (28-36).

En Colombia la legislación promueve la sedación por anestesiólogos, pero tradicionalmente se favorece el entrenamiento y actualización de los especialistas relacionados con la endoscopía digestiva en reanimación y administración de sedación fuera del quirófano, por lo cual hay acuerdo en incluir la sedación consciente como criterio de desempeño general ^37-39.

Además de su indicación para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del íleon terminal, colon y recto; la colonoscopía se ha destacado en la literatura mundial como el método de lección para la tamización del cáncer colorrectal, por lo cual en este contexto se puede medir el resultado del rendimiento de los criterios de desempeño, con un acuerdo entre los participantes cerca al 100% en general, y el indicador sugerido como ideal, más en relación con los centros o programas nacionales de tamización, es la tasa de cáncer de intervalo, que es el diagnosticado después de una colonoscopía completa negativa y antes del intervalo de la colonoscopía de seguimiento recomendada, más frecuentemente localizado en el colon proximal ^5,22,40,41. Existe un vínculo claro entre el rendimiento del endoscopista y mejores resultados para el paciente, por ejemplo a mayor porcentaje de detección de adenomas menor cáncer de intervalo y mortalidad de pacientes ⁴². También se demuestra que a mayor porcentaje de intubación cecal, mayor porcentaje de detección de pólipos con menores molestias para el paciente, de ahí la importancia de los hallazgos descritos en la Tabla 4.

Así como se han priorizado estos criterios en la literatura mundial, por su asociación con resultados clínicos importantes como la tasa de detección de adenomas, los participantes acordaron que dicha tasa debe ser en promedio mayor al 30%, como se registra en Tabla 4, además se espera que la visualización y foto documentación del ciego con sus puntos de referencia debe ser mayor al 95%, la tasa de preparación adecuada del colon mayor al 95% de los casos (equivalente a una puntuación de 6 o más sobre 9 medido con la escala de Boston), en 95% de las colonoscopías negativas un tiempo de retirada mayor a 6 minutos, una técnica de polipectomía apropiada en más del 80% de los procedimientos, cuidadoso examen anal, rectal y retroflexión en el recto en todos los casos ^22,40,43-47.

Por último los criterios de desempeño posteriores al procedimiento (Tabla 5), con un acuerdo del 96 a 100% entre los participantes, refuerzan la importancia de los aspectos integrativos del profesionalismo y del trabajo en equipo multidisciplinario que favorece la comunicación con el paciente y la familia, con un adecuado seguimiento hasta el resultado de la patología. Informar sobre los intervalos específicos relacionados con el seguimiento después de resecar lesiones de alto riesgo, pólipos y cáncer. Así como la identificación de eventuales complicaciones de las intervenciones para su manejo oportuno, como la hemorragia y perforación. Dentro de los resultados propuestos como esperados, la hemorragia posterior a polipectomía debe ser menor a 1%, la perforación en menos de 1 de cada 500 colonoscopías en general y 1 de cada 1000 colonoscopías de tamización ^{22,36,40,41,48}.

Existe un alto grado de correspondencia entre los resultados de esta investigación y los reportados en la literatura mundial, a su vez llama la atención el alto porcentaje de acuerdo entre los participantes con los criterios diseñados con los coordinadores, y el interés que despierta entre los especialistas el tema al registrar los formularios en Google Drive aportes muy valiosos que ayudaron obtener datos concluyentes en los resultados.

El conocimiento se fundamenta con la información recolectada, y los resultados constituyen un sustrato válido para portafolios con el registro medible en escenarios reales (observación directa), de las metas alcanzadas (evaluación) con los criterios de desempeño (cognitivos, integrativos y técnicos) comparando con referentes universales, para evaluar la calidad en la prestación de los servicios de salud, para los procesos de habilitación, acreditación y selección del talento humano.

En conclusión, ante la falta de evidencia respecto a cuáles deben ser los criterios de desempeño que definen la competencia específica para realizar la colonoscopía, el estudio de consenso es la mejor alternativa para responder a esta pregunta. Alcanzar un acuerdo cerca al 100% en la mayoría de los criterios de desempeño proyectados inicialmente en las unidades de análisis con los coordinadores y su validación por el grupo expertos, permite concluir que se pueden estandarizar para ser aplicados en Colombia y Latinoamérica, como un referente novedoso a manera de lista de chequeo, susceptible de gradación, para obtener beneficios en la prestación de servicios con calidad y seguridad, que puedan impactar con mejores resultados en la promoción y mantenimiento de la salud. Además son un reflejo incluyente de las directrices de todas las facultades de medicina de los centros universitarios colombianos con programas que involucran la formación en la competencia para ejercer la colonoscopía.