INTRODUCCIÓN

La colecistectomía laparoscópica (CL) es la técnica mayormente empleada para el tratamiento de la patología vesicular litiásica; sin embargo, ha sido relacionada con el incremento en la incidencia y severidad de las lesiones quirúrgicas de las vías biliares (LQVB) ¹, cuya etiología está vinculada a factores como incorrecta interpretación de la anatomía biliar, uso de electrocauterio y colocación inadecuada de clips metálicos, viéndose igualmente asociadas a lesiones vasculares hepáticas ^2,3.

Así mismo, las LQVB resultan un interesante tema de estudio y análisis y varían desde fugas originadas en el remanente del conducto cístico o en el lecho hepático (conductos de Luschka), hasta severas estenosis o resecciones vásculo-biliares. Generalmente, su manejo requiere del empleo de diferentes métodos, tanto quirúrgicos, como endoscópicos o percutáneos, o de su combinación. Los procedimientos mínimamente invasivos brindan múltiples beneficios a los pacientes y el abordaje láparo-endoscópico combinado resulta una interesante opción terapéutica en un grupo selecto de ellos ⁴.

CASO CLÍNICO

Paciente femenino, 38 años, con antecedentes de CL electiva en centro de otra localidad, convertida a colecistectomía abierta. Durante el procedimiento laparoscópico un sangrado profuso, venoso, no controlado, indujo a la colocación no exitosa de múltiples clips metálicos en el hilio hepático. Realizaron laparotomía subcostal de Kocher, rafia del lecho hepático y drenaje de cavidad abdominal, egresando a las 48 horas. La paciente acudió a su hospital de origen 47 días después, por disnea, dolor en hipocondrio derecho e ictericia. El ultrasonido y la tomografía abdominal demostraron bilioperitoneo, derrame pleural derecho reactivo, sin isquemia del parénquima hepático, por lo que llevaron a cabo laparoscopía exploradora y drenaje de 2000 cc de bilis. La evolución fue favorable, egresando al 5to día, con fístula biliar dirigida por dren suhepático de 400 cc/día. La colangio-resonancia magnética (CRMN) demostró escasa colección subhepática derecha, amputación del conducto hepático derecho (CHD) y dilatación biliar proximal a la obstrucción (Figura 1a). La colangiografía endoscópica (CE) evidenció la estenosis total del CHD ocasionada por un clip metálico, sin posibilidades de movilización del mismo (Figura 1b). Fue referida a nuestro centro y planificado el procedimiento combinado, laparoscópico-endoscópico, con el objetivo de remover el clip y detallar las condiciones de la vía biliar. Lo anterior aprobado mediante consentimiento informado por el paciente y autorización del comité de bioética de la institución.

Técnica quirúrgica: se practicó adherenciolisis laparoscópica de colon transverso, asas delgadas e

Figura 1 a) CRMN: Dilatación proximal y amputación distal del CHD (flecha blanca). b) Detalle de la CPRE no terapéutica: vía biliar extrahepática (flecha negra), conducto hepático izquierdo (flecha punteada) y clip ocluyendo el CHD (flecha blanca) el cual está excluido. 

hígado, drenaje de bilioma de aprox. 20 cc y retiro de múltiples clips metálicos subhepáticos. A su vez, el ligamento redondo fue utilizado como guía para acceder al hilio hepático. Observamos orificio fistuloso biliar subhepático a través del cual efectuamos colangiografía intraoperatoria con catéter de 5 Fr y confirmamos la oclusión del CHD por un clip metálico distal a la fístula (Figura 2a), el cual fue retirado mediante guía fluoroscópica (Figura 2b). Posterior a la remoción del clip, el catéter biliar fue progresado distalmente al duodeno y mediante maniobra de "rendezvous" láparo-endoscópica colocamos una prótesis biliar plástica endoscópica (Figuras 2c y 2d). La paciente evolucionó satisfactoriamente, egresando al 3er día, con tránsito intestinal restituido. El gasto biliar a través de dren subhepático mostró descenso progresivo y desapareció finalmente al 12do día. Los exámenes de laboratorio se mostraron normales y la angio-TC hepática demostró indemnidad del parénquima hepático y estructuras vasculares (Figuras 3a y 3b). Ocho semanas después, retiramos la prótesis biliar endoscópica, apreciando indemnidad biliar y permeabilidad de conducto hepático derecho (Figura 3c) y a 40 meses de seguimiento, la paciente permanece asintomática, con pruebas de laboratorio y CRMN dentro de límites normales (Figura 3d).

Figura 2 a) Colangiografía laparoscópica: ductos biliares derechos intrahepáticos y clip metálico impidiendo el paso del medio de contraste (flecha blanca). b) Retiro de clip metálico. c) Avance del catéter y guía biliar a la vía biliar principal, posterior al retiro del clip (flecha negra). Fístula biliar (flecha blanca). d) Guía endoscópica avanzanda al CHD para la colocación de la prótesis plástica. 

Figura 3 a) Angio-TC hepática y b) reconstrucción 3D, demostrando indemnidad de la Art. hepática derecha y prótesis biliar "in situ". c) Colangiografía endoscópica después del retiro de la prótesis biliar y d) CRMN control demostrando indemnidad biliar. 

DISCUSIÓN

Diversos son los factores que incrementan los riesgos de LQVB y uno de ellos es el sangrado intraoperatorio, el cual puede inducir a la colocación de clips "a ciegas", como en el presente caso. Esta maniobra debe ser evitada a toda costa debido a las consecuencias devastadoras sobre el paciente ⁵.

Por otra parte, la lesión iatrogénica del CHD durante la CL, tiene una incidencia de hasta el 10% ^1,2,6; sin embargo, la mayoría de estos casos son reportados en pacientes con variante anatómica de la vía biliar ⁷, en la cual un colector sectorial derecho (anterior o posterior), con trayecto extrahepático, se inserta en forma "escalonada" por debajo de la confluencia de los conductos hepáticos principales derecho e izquierdo, desemboca en el conducto cístico o directamente en la vesícula biliar y es malinterpretado o confundido con el conducto cístico ⁸.

En nuestra paciente apreciamos una distribución anatómica biliar "convencional", tipo "A" de Cuinaud, descrita en el 57% de los casos ⁸. En comparación con otro tipo de LQVB, la incidencia de lesión del CHD, sin variante anatómica, resulta baja ⁹ y esto puede tener explicación teórica en el trayecto corto y oblicuo (intraparenquimatoso) del CHD, haciéndose poco accesible al cirujano durante la CL, no obstante es un hecho factible, como lo demostrado en este caso.

Por otra parte, el impacto de las lesiones vasculares asociadas a las LQVB ya ha sido evidenciado ^3,10. En esta paciente, deben tenerse en consideración los riesgos potenciales de isquemia y estenosis tardía secundarios no solo a la lesión arterial, sino también al daño microvascular por la permanencia prolongada del clip sobre el CHD, por lo que su seguimiento a largo plazo resulta un factor fundamental para la evaluación de los resultados.

En reportes anteriores, hemos ilustrado la técnica combinada láparo-endoscópica para el manejo de la patología biliar benigna, específicamente para el tratamiento de la litiasis ^11,12 y sus beneficios han sido demostrados en meta análisis recientes ¹³. La factibilidad de este abordaje, para el tratamiento de la LQVB, ha sido descrito previamente ¹⁴ y recomendado dentro de la primera semana de generada la lesión ⁴. La exploración laparoscópica, a pesar de sus múltiples ventajas, posee el riesgo potencial de lesiones viscerales, lo cual aumenta en relación al número de intervenciones quirúrgicas previas ¹⁵, incrementando la complejidad del procedimiento y sus exigencias técnicas. En este caso, debido al severo proceso inflamatorio encontrado, la fluoroscopía intraoperatoria resultó un recurso de extraordinario valor para la localización y el retiro del clip.

Algunas otras opciones terapéuticas pudieron haber sido consideradas en este caso, como el retiro del clip y la colocación de un tubo en "T", o la realización de una colangio-yeyuno anastomosis en "Y" de Roux a través del orificio fistuloso ⁹. Sin embargo, el riesgo de isquemia y estenosis tardía tanto del CHD, como de la anastomosis bilio-entérica, además de un procedimiento técnicamente laborioso, representan desde nuestro punto de vista, factores limitantes o que contraindican su realización.

El abordaje combinado láparo-endoscópico resultó una opción conservadora, de mínimo acceso, que permitió resolver la obstrucción del CHD en un solo tiempo anestésico y con la cual limitamos la manipulación excesiva e isquemia de las vías biliares. Debido a las ventajas ofrecidas por los procedimientos quirúrgicos de mínimo acceso, existe un interés creciente en que las nuevas generaciones de cirujanos desarrollen habilidades tanto en cirugía laparoscópica, como en procedimientos endoscópicos y percutáneos ^16-18.

En conclusión, en esta paciente, el abordaje láparoendoscópico, aunque técnicamente demandante resultó efectivo, a pesar de la permanencia prolongada del clip sobre el CHD. La fluoroscopía intraoperatoria fue una herramienta esencial en la orientación del cirujano. Consideramos un punto fundamental el seguimiento, a fin de evaluar los resultados a largo plazo.