INTRODUCCIÓN
La ecoendoscopía con contraste harmónico (CHEUS), realzado con contraste (CE-EUS) o simplemente ecoendoscopía contrastada, es una técnica emergente que además de mejorar la performance diagnóstica de la ecoendoscopía en numerosas condiciones patológicas, brinda información complementaria para diferenciar lesiones neoplásicas y no neoplásicas. Dicha modalidad emplea agentes de contraste endovenoso para caracterizar la vasculatura dentro de un órgano o vascularidad en una lesión, empleando un transductor que puede detectar señales harmónicas.
El progresivo avance en cuanto a equipamiento de procesadores ecoendoscópicos brinda la posibilidad de realizar esta modalidad diagnóstica. Sin embargo, dado que no contamos con estos agentes de contraste en nuestro medio, su empleo en los exámenes ecoendoscópicos rutinarios se hace limitado. Es por tal motivo, que reportamos tres casos de patología pancreática realizados en nuestro servicio en el que se pudo utilizar esta modalidad ecoendoscópica gracias a la donación de dichos agentes de contraste por el IECED (Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas).
CASOS CLÍNICOS
CASO 1
Paciente varón de 59 años de edad, con antecedente de cirrosis hepática de etiología autoinmune. Durante controles rutinarios le solicitan ecografía abdominal y posteriormente tomografía que mostró tumoración adyacente a cabeza pancreática sugerente de adenopatía (Figura 1A), por lo que fue referido a nuestro hospital para estudio.
Paciente asintomático, al examen físico paciente despierto, no ictericia, abdomen blando no doloroso ni masas palpables. Exámenes de laboratorio: hemograma: Hb 9,9 g/dL, VCM 76,8 HbCM 24,4, plaquetas: 138 000, leucocitos: 5020. Perfil hepático: proteínas 7,8 g/ dl, albúmina 3,5 g/dl, TGO 111, TGP 67, bilirrubina total 0,81, perfil de coagulación: normal, Ca 19.9 4.11. Se realiza ecoendoscopía que muestra a nivel de cuello de páncreas una lesión hipoecogénica de 38 x 36 mm (Figura 1B), vascularizada, con patrón elastográfico de dureza, que contacta con vena porta en más de 20 mm y presencia de linfonodo celiaco de 20 mm de aspecto neoplásico. Luego de administración de contraste endovenoso (Sonovue) se aprecia hipercaptación de dicha lesión (Figura 2) que sugiere diagnóstico presuntivo de tumor neuroendocrino. Se realiza punción aspiración con aguja fina (PAAF), usando aguja FNA 22G y el resultado anatomo-patológico confirma tumor neuroendocrino del páncreas (cromogranina y sinaptofisina positivo, CD56 positivo, Ki67: 2%). Posteriormente en junta médica se decide que paciente no es tributario de manejo quirúrgico por comorbilidades.
CASO 2
Paciente mujer de 78 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, histerectomía y cesárea. Por hallazgo en ecografía abdominal de quiste en páncreas (solicitado por estudio de dispepsia 8 años antes) se le realiza tomografía abdominal que muestra imagen quística en cuello de páncreas. En primera ecoendoscopía realizada se observó dos lesiones quísticas de 12 y 10 mm, con comunicación al Wirsung sin llegar a dilatarlo, concluyéndose como IPMN de rama secundaria. Se decide realizar seguimiento imagenólogico con colangioresonancia y ecoendoscopía anual.
Asintomática durante el seguimiento, sin alteraciones en examen físico. Exámenes auxiliares: hemograma: Hb 13,7 g/dL, leucocitos 4590, plaquetas 181 000, perfil de coagulación normal, perfil hepático: proteínas 6,8 g/dl, albumina 4,3 g/dl, TGO 12, TGP 24, fosfatasa alcalina 87, amilasa 68, Ca 19.9 4.2.
Durante el seguimiento ecoendoscopico (4to año de seguimiento) se observa incremento del tamaño de la lesión quística (17 x 13 mm) ubicada en cuello con engrosamiento de la pared (2,1 mm) y comunicación al Wirsung con un diámetro de 4 mm a nivel de cabeza de páncreas, además de otras lesiones quísticas en cuello hacia cuerpo. Se realizó PAAF, cuyo resultado anatomo-patológico informa fragmento de epitelio con células mucosas y atipia celular sospechoso de neoplasia mucinosa intraductal de páncreas. En posterior control ecoendoscopico (3 meses después del anterior) se aprecia nódulo mural de 5 mm en pared de lesión quística en seguimiento, que no realza al doppler o power doppler (Figura 3B), por lo que se emplea Sonovue, observándose hipercaptación de dicho nódulo mural (Figura 4).
Se decide en junta médica manejo quirúrgico, realizándose una duodenopancreatectomia cefálica (cirugía de Whipple). El informe anátomo-patológico concluye en Neoplasia papilar mucinosa intraductal de rama secundaria de páncreas con displasia de bajo grado tipo gástrico.
CASO 3
Paciente mujer de 68 años de edad con antecedentes de esquizofrenia, hepatitis C, colecistectomía y apendicectomía. Diez meses antes inicia con dolor lumbar inespecífico y dolor abdominal de leve intensidad, por lo que le realizan entre otros exámenes tomografía abdominal informando presencia de tumoración pancreática sólida (Figura 5A), por lo que se hospitaliza.
Al examen físico paciente despierto, no ictericia, abdomen blando con leve distensión, no doloroso, sin masas palpables. Exámenes de laboratorio: hemograma: Hb 11,1 g/dL plaquetas: 154 000, leucocitos: 4300. Perfil hepático: proteínas 6,4 g/dl, albumina 3,4 g/ dl, TGO 66, TGP 61, bilirrubina total 0,4, perfil de coagulación: normal. Se realiza ecoendoscopía (Figuras 5B) que muestra lesión hipoecogénica, heterogénea de 65 mm, hipervascularizada en doppler, con dureza elastográfica (SR=34 y score elastográfico 4), con hipercaptación heterogénea y moderada al contraste endovenoso administrado (Figura 6) con lo que se concluye como probable tumor neuroendocrino. Se realizan 2 PAAF (el primero informado como inadecuado para diagnostico) y el segundo informado como fragmentos de tejido pancreático con fibrosis e inflamación crónica y proliferación papilar compatible con neoplasia tubulopapilar intraductal no mucinoso.
Se decide extirpación quirúrgica (pancreatectomía distal). El informe anátomo-patológico concluye en neoplasia quística con patrón macro y microquístico compatible con cistoadenoma seroso.
DISCUSIÓN
Si bien múltiples estudios (1,2 han demostrado la superioridad de la ecoendoscopía frente a otras modalidades en la detección y diagnóstico de enfermedades pancreáticas con elevada sensibilidad, su capacidad discriminativa para una adecuada caracterización de las lesiones sigue siendo limitada. Esta capacidad mejora significativamente con la adquisición de muestras citológicas e histológicas mediante la realización de la punción aspiración con aguja fina (PAAF), incrementando el rendimiento diagnóstico en lesiones solidas pancreáticas con una sensibilidad y especificidad de 85% y 98%, respectivamente 3,4. Sin embargo, su naturaleza invasiva, relativa dificultad técnica, falsos negativos 5 y riesgo de complicaciones 6 hacen que se sigan buscando otras alternativas diagnósticas.
En ese contexto, el empleo de sustancias de contraste endovenosos ha permitido aumentar la capacidad diagnóstica de la ecoendoscopía en muchas condiciones patológicas de forma no invasiva, ya que posibilita la evaluación de patrones de realce en tiempo real, permitiendo a su vez definir diagnósticos diferenciales o predecir diagnósticos histológicos definitivos con alta precisión por medio de la caracterización de la vascularidad o microvasculatura de un órgano o lesión, determinándose patrones de realce de tipo hipo, iso e hipercaptación 7.
La aplicación clínica actual del empleo del contraste endovenoso en patologías pancreáticas es de suma relevancia, en especial para lesiones focales, sean solidas o quísticas. Dicho beneficio también ha sido reportada en otras patologías diferentes a las pancreáticas, como lesiones submucosas, adenopatías, lesiones hepáticas, perineales, entre otras 8,9.
En patología pancreática sólida específicamente, varios metaanálisis han determinado por ejemplo, que la sensibilidad y especificidad para diagnosticar diferencialmente el adenocarcinoma pancreático usando CE-EUS fueron de 93-94% y 88-89%, respectivamente 10,11, mediante la observación del patrón de realce hipocaptador, indicativo de hipovascularidad. Asimismo, al ser comparado con tomografía contrastada caracteriza mejor a las lesiones sólidas menores de 2 cm 7. De otro lado, los tumores neuroendocrinos pancreáticos (TNE) son comúnmente encontrados a tener patrón de realce hipercaptador, debido a la naturaleza vascular de la lesión, con una sensibilidad de 78,9-95,1% 12, siendo más sensible que la tomografía multidetector y ecografía abdominal 13.
En cuanto a la patología pancreática quística varios autores han determinado su aplicación en el diagnóstico diferencial al emplear contraste endovenoso por la presencia de patrones de realce. Fusaroli et al.14, al estudiar 76 pacientes con lesiones quísticas pancreáticas encontraron que el 86% de los quistes serosos y el 89% de los mucinosos muestran un patrón hipercaptador, mientras que el 90% de los pseudoquistes fueron hipocaptadores, concluyendo que la aplicación de contraste no fue útil en discriminar seroso de mucinoso (ambos muestran hipercaptación), pero es altamente específico para el diagnóstico de pseudoquiste. Otro aspecto útil del empleo del contraste endovenoso es la diferenciación del nódulo mural de componente solido o neoplásico dentro de una lesión quística (mucinoso, IPMN o neuroendocrino quístico) el cual se muestra siempre con hipercaptación, del acumulo de moco que se muestra hipocaptador 14. Del mismo modo, Harima et al.15 demostró la superioridad del contraste frente a la tomografía y EUS modo B convencional en identificar nódulos murales neoplásicos: 98% vs 92% y 72%, respectivamente; mientras que Kamata et al.16) identificó que un nódulo mural ≥ 4mm evidenciado por CE-EUS fue fuertemente correlacionado con lesión quística pancreática maligna, sugiriendo este punto de corte para diferenciar entre lesión quística pancreática maligna de una benigna.
De los múltiples agentes de contraste endovenosos existentes en el mercado internacional y aprobados para su empleo en procedimientos ecográficos, utilizamos el Sonovue ® (Bracco International B.V., Amsterdam) compuesto por microburbujas de hexafluoruro de azufre, y que se emplea desde 2001 en ecocardiografía (delimitación de borde endocardiaco) y en la evaluación macrovascular (arterias cerebral y periféricas, vena porta) y microvascular (caracterización de lesiones focales en hígado, páncreas y mama) 17. Los agentes de contraste que actualmente están en uso son relativamente seguros, bien tolerados 18 y sin efectos adversos duraderos o severos reportados en humanos 19.
De los tres casos reportados, creemos necesario remarcar los resultados obtenidos. En el primer caso (lesión solida pancreática) se demostró que la hipercaptación de la lesión luego del empleo del contraste endovenoso orientó el diagnóstico ecoendoscópico de TNE pancreático, corroborado posteriormente por el diagnóstico anátomo-patológico. En cuanto al segundo caso (lesión quística pancreática) la presencia de la hipercaptación del nódulo mural influyó para cambiar la conducta de vigilancia a la de intervención quirúrgica, por la demostración de la existencia de un nódulo mural neoplásico. En el tercer caso, la presencia de una lesión quística en su variante sólida (quiste seroso microquístico) el cual fue evidenciado en estudios tomográficos y ecoendoscópicos (con patrones elastográficos que sugerían dureza de la lesión) indujo a la sospecha de TNE pancreático por la hipercaptación obtenida luego de la administración del contraste endovenoso. Sin embargo, y como hemos descrito en la presente revisión la hipercaptación del contraste no es exclusiva de los tumores neuroendocrinos sino que también puede ser observada en lesiones quísticas del páncreas como el quiste seroso debido a su abundante vascularización.
En conclusión, el empleo de sustancias de contraste endovenoso durante la realización de un examen ecoendoscópico incrementa el rendimiento diagnóstico del examen, aumentado su capacidad discriminativa de forma no invasiva por medio del establecimiento de patrones de realce los cuales se asocian a diagnósticos diferenciales determinados. Si bien su empleo no reemplaza a la PAAF, se asocia en cambio como complemento necesario en los casos de falsos negativos. Es importante aumentar la experiencia con esta modalidad diagnóstica en ecoendoscopía para optimizar su rendimiento en un medio como el nuestro en el que el acceso a este insumo (medio de contraste) es limitado.