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INTRODUCCIÓN
La hemorragia digestiva alta (HDA) es una patología frecuente en el departamento de emergencias. A nivel mundial, se observa una incidencia anual que varía entre 19,4 a 57,0 por cada 100 000 habitantes 1. Ante un paciente con sospecha HDA, el personal de salud debe enfrentarse a varias decisiones, como cuál será el manejo médico, si deberá hacer una endoscopía, qué terapia endoscópica usar, entre otras. La evidencia científica ha permitido que se brinden recomendaciones sobre estos aspectos, a fin de optimizar el manejo con un adecuado uso de recursos 2,3.
En Perú, en el año 2018, se publicó la Guía de Práctica Clínica (GPC) para la Evaluación y el Manejo de la HDA del Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud) 4. Esta GPC ofrece directrices basadas en evidencias, cuyo cumplimiento puede mejorar el pronóstico de los pacientes.
Resulta importante evaluar el cumplimiento de los enunciados basados en evidencias, para entender qué dificultades se tienen al respecto, identificar puntos susceptibles de mejora, y planificar intervenciones de implementación; con el fin último de mejorar la calidad de atención. Por ello, el presente estudio busca evaluar la adherencia a dicha GPC en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) de EsSalud.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y participantes
Se realizó un estudio observacional retrospectivo, que analizó la base de datos de los pacientes ≥ 18 años de edad que acudieron al servicio de emergencia del HNERM (Lima, Perú) con sospecha de HDA entre el 19 de octubre del 2019 y el 15 de abril del 2020, y que fueron programados para endoscopía. Se incluyó sólo a aquellos pacientes con 18 o más años de edad.
Ámbito
En Perú, el sistema de salud está dividido en varios sectores, siendo los principales el Ministerio de Salud y EsSalud, que cubren el 60% y el 30% de la población, respectivamente (5). EsSalud depende del Ministerio de Trabajo y brinda prestaciones de salud mayormente a los asegurados (personas que son o han sido trabajadores formales, por lo cual han aportado al seguro) y sus derechohabientes. EsSalud cuenta con diversos establecimientos de salud. El hospital que cuenta con mayor capacidad para pacientes y el principal centro de referencia nacional es el HNERM, ubicado en Lima (la ciudad capital del Perú).
En el HNERM, los pacientes que acuden con sospecha de HDA son evaluados por la Unidad de Hemorragia Digestiva (UHD); la cual fue creada hace 25 años y actualmente cuenta con más de 20 médicos gastroenterólogos y personal de enfermería especializado, así como con el equipamiento necesario para la atención de pacientes con hemorragia digestiva.
La GPC de EsSalud para la evaluación y el manejo de HDA fue elaborada por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud, usando la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), y un balance explícito de beneficios, daños, costos, factibilidad y aceptabilidad. En diciembre del 2017 se publicó en la página web de IETSI tres documentos: versión en extenso 6, anexos 7 y versión corta 8. Asimismo, en marzo del 2018 se publicó su versión en artículo científico en la revista de la Sociedad de Gastroenterología del Perú 4. Si bien esta GPC fue enviada a las entidades prestadoras de servicios de salud de EsSalud, y los gastroenterólogos del HNERM y otros hospitales de la institución suelen usarla durante sus actividades académicas, no se ha realizado un proceso de implementación formal de esta GPC.
Procedimientos y variables
En la UHD del HNERM, en noviembre del 2019 se elaboró e implementó un formato de historia clínica estandarizada para pacientes que acuden con sospecha de HDA y son programados para endoscopía; en base al consenso entre los gastroenterólogos y a los principales temas abordados por la GPC de HDA (Anexo 1). Las principales variables de dicha historia clínica estandarizada son digitadas en la base de datos de la UHD, que es usada para realizar el seguimiento de los pacientes.
Usando esta base de datos, se evaluó la adherencia a la "Guía de práctica clínica para la evaluación y el manejo de la hemorragia digestiva alta en el Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud), 2018". Esta GPC emitió 34 enunciados: 10 recomendaciones (emitidas dentro de un enfoque basado en evidencias) y 24 puntos de buena práctica clínica (BPC) (emitidos por consenso de expertos). De estos, se evaluó la adherencia de 13 enunciados (8 recomendaciones y 5 BPC), priorizados por su importancia y su factibilidad de evaluación.
Se analizaron las siguientes variables de la base de datos de la UHD:
Demográficas (edad, sexo, referencia, comorbilidades y medicamentos).
Pre endoscópicas (forma de presentación, parámetros clínicos, manejo, fecha/hora de ingreso a emergencias HNERM, fecha/hora de inicio de endoscopia por UHD).
Durante la endoscopía (realización de la endoscopía (si la hubo), turno de realización de la endoscopia, hallazgos endoscópicos, identificación del tipo de HDA, terapia hemostática utilizada (si la hubo).
Puntaje del Índice de Glasgow-Blatchford antes del procedimiento endoscópico, que permite identificar la necesidad de endoscopia o el riesgo de fallecer debido a la hemorragia 9.
Puntaje del Índice completo de Rockall luego de la endoscopia, que permite evaluar el riesgo de resangrado y mortalidad 10.
Para definir la adherencia se determinó el porcentaje de cumplimiento para cada enunciado priorizado, considerando como inadecuada adherencia si se cumplió en menos del 80% de los pacientes, y una adherencia adecuada cuando se dio en más del 80%.
Análisis estadísticos
La base de datos de pacientes con sospecha de HDA fue descargada (sin incluir las variables identificadoras de los pacientes) en un formato de Microsoft Excel. El análisis estadístico se realizó en Stata v.14. Las variables categóricas fueron expresadas usando frecuencias y porcentajes, y las variables numéricas fueron expresadas usando medidas de tendencia central y de dispersión. Se obtuvo el porcentaje de cumplimiento para cada enunciado priorizado.
Además, se evaluaron los factores asociados al cumplimiento de los enunciados con inadecuada adherencia (< 80%) y más de 100 participantes evaluados (para poder realizar el análisis correspondiente). Para ello se calcularon riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%) usando regresiones de Poisson crudas y ajustadas con varianza robusta. Se consideró un p< 0,05 como estadísticamente significativo.
RESULTADOS
Características de los participantes
Durante el periodo evaluado, en el HNERM fueron atendidos 184 pacientes de 18 o más años de edad, programados para endoscopía por sospecha de HDA. De estos, 110 (59,8%) fueron varones. La mediana de edad de los pacientes fue 70 años. El 26,1% de pacientes fue referido de otro establecimiento. Como antecedentes relevantes, el 33,2% de pacientes tuvo cirrosis hepática y el 32,1% HDA previa. Entre las características pre endoscópicas, el síntoma más frecuente fue melena en 137 (74,5%) pacientes. El promedio del Índice de Glasgow-Blatchford fue 12,4 puntos, el promedio de la hemoglobina al ingreso fue 8,3 g/dL, y la mediana de tiempo desde el ingreso al servicio de emergencia hasta la realización de la endoscopia fue 10,4 horas (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas y pre endoscópicas de los pacientes incluidos en el estudio (n=184).
HDA: Hemorragia digestiva alta; BUN: Nitrógeno ureico en sangre
*Mediana (rango intercuartílico), **Media ± DS (rango)
Entre las características endoscópicas, la mayoría de las endoscopias (80,4%) se realizó en el turno diurno (entre 8 am y 8 pm). El hallazgo endoscópico más frecuente fue el de úlceras en 110 (59,8%) pacientes. Se identificó que 127 (69,0%) pacientes tuvieron HDA no variceal, 48 (26,1%) tuvieron HDA variceal, y en 9 (4,9%) pacientes no se pudo identificar la causa de la hemorragia. Se realizó terapia endoscópica a 110 (59,8%) pacientes, entre estos, el 75,0% de los pacientes con HDA no variceal recibió terapia dual, mientras que al 66,7% de los pacientes con HDA variceal se les realizó ligadura con bandas. El promedio del Índice completo de Rockall fue 4,8 puntos (Tabla 2).
Adherencia de los enunciados priorizados
Para entender mejor los 13 enunciados priorizados para la evaluación de adherencia, estos se han resumido en un flujograma (Figura 1). Cabe resaltar que este flujograma no incluye todos los enunciados de la GPC, sino sólo los priorizados para el estudio.
Figura 1 Flujograma de los enunciados priorizados de la GPC de hemorragia digestiva alta de EsSalud.HDA: Hemorragia digestiva alta, IGP: Índice de Glasgow-Blatchford, Hb: hemoglobina al ingreso, ICR: Índice completo de Rockall.
Los enunciados fueron evaluados para poblaciones entre 12 a 184 pacientes (debido a que cada enunciado correspondía a una subpoblación diferente); y tuvieron una adherencia entre 63,2 a 99,5%. El enunciado priorizado 1 fue el de mayor adherencia durante el tiempo total de seguimiento (99,5%). De los 13 enunciados priorizados, 11 tuvieron adecuada adherencia (≥ 80%) y dos tuvieron adherencia inadecuada (< 80%) (Tabla 3). En relación al enunciado 8, en 42 de 48 pacientes con úlcera con estigma de hemorragia reciente (Forrest Ia, Ib, IIa y IIb en los que al retirar el coágulo hayan presentado características de Forrest Ia, Ib, o IIa) se realizó terapia dual. En 6 casos sólo se aplicó monoterapia térmica con argón plasma, 5 de los cuales eran úlceras pépticas Forrest IIa y una Forrest Ib.
Tabla 3 Adherencia a enunciados (recomendaciones o puntos de buena práctica clínica) priorizados (n=184).
EP: Enunciado priorizado, RF: Recomendación fuerte, RD: Recomendación débil, BPC: Punto de buena práctica clínica, IGB: Índice de Glasgow-Blatchford, IV: intravenoso, HDA: Hemorragia digestiva alta, ICR: Índice Completo de Rockall
*Evaluado antes de la endoscopia
**La sospecha de HDA variceal fue definida como tener antecedente de cirrosis
Se planteó evaluar los factores asociados al cumplimiento de los enunciados priorizados con inadecuada adherencia que hayan sido evaluados en al menos 100 personas. De los dos enunciados con inadecuada adherencia, el enunciado 3 fue evaluado en 109 personas y el enunciado 10 fue evaluado en 52 personas; por lo cual sólo se realizó este análisis para el enunciado 3. Se encontró que el cumplimiento del enunciado priorizado 3 (No realizar transfusión de glóbulos rojos en pacientes sin enfermedad cardiovascular y con resultado de hemoglobina ≥ 7 g/dL) fue menor en quienes tuvieron mayor puntaje en el índice de Glasgow-Blatchford (es decir, quienes tuvieron peores características clínicas al ingreso), en quienes tuvieron una relación urea creatinina mayor a 60 y en quienes tuvieron menor hemoglobina al ingreso (Tabla 4).
Tabla 4 Factores asociados a la adherencia del enunciado priorizado 3: en pacientes sin enfermedad cardiovascular y con resultado de hemoglobina ≥ 7 g/dL, no realizar transfusión de glóbulos rojos (n=109).
RR: riesgos relativos crudos, RRa: riesgos relativos ajustados, HDA: Hemorragia digestiva alta
DISCUSIÓN
Adherencia a enunciados de la GPC
El presente estudio ha evaluado la adherencia a 13 de los 34 enunciados de la GPC de HDA de EsSalud, en un hospital peruano. Los enunciados de esta GPC pudieron ser: recomendaciones fuertes, recomendaciones débiles o BPC. Las recomendaciones fuertes tienen un balance claro, por lo cual deberían ser seguidas a menos que exista alguna contraindicación. Las recomendaciones débiles van a ser seguidas en la mayoría de los casos, pero la decisión podría individualizarse en algunos pacientes. En tanto que los BPC, al ser consensos, van a depender del juicio médico. Para este trabajo, definimos un nivel óptimo de cumplimiento para cada enunciado en más del 80% (adherencia adecuada), asumiendo un 20% de casos en los cuales las características del paciente pueden haber causado que el médico tome otra decisión.
Encontramos que la adherencia a la mayoría de los enunciados evaluados (11/13) fue adecuada (> 80% de cumplimiento). Esto puede deberse a que se trata de prácticas estandarizadas en gastroenterólogos del HNERM, y a que dicho hospital cuenta con los equipos y el personal necesarios para realizarlos. Además, aunque la GPC de HDA de EsSalud no ha sido implementada formalmente, sí ha sido enviada a todos los hospitales de EsSalud y ha sido revisada en las actividades académicas del servicio de Gastroenterología del HNERM, lo cual puede haber influenciado en la práctica de los gastroenterólogos. Estudios previos sobre la adherencia a guías de HDA han evaluado distintos enunciados, por lo cual la comparación general resulta difícil 11-18.
Transfusión
Los dos enunciados que tuvieron un cumplimiento inadecuado estuvieron relacionados a la transfusión sanguínea restrictiva y al uso del índice completo de Rockall para definir alta post-endoscopía.
En cuanto a la transfusión sanguínea en pacientes sin enfermedad cardiovascular, la GPC de EsSalud 4, así como otras guías internacionales 2,19 recomiendan una estrategia de transfusión restrictiva (transfundir solo cuando la hemoglobina sea menor a 7 gr/dl) en lugar de una transfusión liberal, debido a que se ha encontrado que presenta una menor mortalidad global y una menor tasa de resangrado 20. Este enunciado fue el que tuvo menos adherencia entre los evaluados, cumpliéndose solo en el 63,3% de los pacientes sin enfermedad cardiovascular.
El alto incumplimiento encontrado para este enunciado puede deberse al desconocimiento de la evidencia que encuentra que la transfusión liberal parece asociarse a mayor mortalidad, a que fisiopatológicamente puede parecer más beneficioso para el paciente realizar una transfusión en función de la pérdida estimada de volumen sanguíneo, y a que el cuadro clínico del paciente haga que el gastroenterólogo se preocupe más por las complicaciones inmediatas durante el procedimiento endoscópico que por las potenciales complicaciones posteriores.
En concordancia, la frecuencia de incumplimiento de este enunciado fue mayor para pacientes con mayor puntaje en el índice de Glasgow-Blatchford, mayor disociación de la relación urea creatinina y menor hemoglobina al ingreso. Esto sugiere que, ante pacientes con aparente mayor gravedad, el médico puede tener un mayor temor por el desarrollo de complicaciones durante el procedimiento (como hipotensión o muerte), por lo que es más probable que decida realizar transfusión liberal.
Índice completo de Rockall
El índice completo de Rockall ayuda a estimar el riesgo de resangrado y mortalidad en pacientes con HDA no variceal luego de una endoscopía 10,21. Los pacientes con una puntuación ≤ 2 tienen muy bajo riesgo de complicaciones, por lo cual mayormente podrían ser manejados en el ámbito ambulatorio 21, reduciendo su estancia hospitalaria, lo cual a su vez disminuye la posibilidad de infecciones intrahospitalarias y el uso de recursos sanitarios.
La adherencia a este enunciado fue de 69,2%, lo cual puede deberse a una escasa confianza de los gastroenterólogos en la utilidad predictiva de estos índices, como se ha reportado anteriormente 13, y a que la decisión de hospitalización se toma luego de analizar varios factores como la apariencia endoscópica de la lesión (clasificación de Forrest) y la estabilidad hemodinámica, más que sólo tomando en cuenta el valor de una escala 12, siendo una decisión difícil en nuestra población, donde la mediana de edad es de 70 años, por lo que se optaría por un monitoreo más cercano antes del alta. Si bien se espera algo de variabilidad clínica debido a que este enunciado fue una BPC, futuros estudios deberán evaluar a profundidad si es que estos pacientes realmente ameritan un mayor tiempo de hospitalización.
Terapia dual
Una recomendación que logró pasar la valla del 80%, pero en la cual se esperaba una mayor adherencia, fue el uso de terapia dual. Encontramos que el 87,5% (42/48) de los pacientes con HDA por úlcera péptica que fueron sometidos a tratamiento endoscópico, recibieron terapia dual (adrenalina junto con algún método hemostático endoscópico). La terapia dual para el manejo de HDA por úlcera péptica ha demostrado beneficio significativo en la prevención de resangrado en comparación a la monoterapia con adrenalina, sin un incremento relevante en el riesgo de eventos adversos 22-24. Estudios realizados en otros países reportan porcentajes muy bajos de uso de terapia combinada para la hemostasia de úlceras con estigmas de alto riesgo, con datos de 25,5% en un estudio canadiense 15 y 14,6% (51/349) en un estudio francés 18.
Si bien encontramos una adecuada adherencia a este enunciado, es de extrañar que no sea mayor, puesto que los beneficios son claros. Esto podría deberse a falta de entrenamiento del endoscopista o del personal que asiste en la endoscopía, o escasez del material necesario para realizar la hemostasia. Otra razón puede ser que se haya estado siguiendo recomendaciones de otras fuentes como la Sociedad Europea de Endoscopía Gastrointestinal, la cual admite el uso de terapia mecánica, térmica o inyectoterapia con esclerosante como monoterapia o asociadas a adrenalina en úlceras Forrest IIa 2. De hecho, en 5 de los 6 pacientes en los que se utilizó monoterapia térmica en lugar de terapia dual, se encontraron úlceras pépticas Forrest IIa.
Limitaciones y fortalezas
En cuanto a las limitaciones de este estudio, es necesario tener en cuenta que, al ser un análisis secundario de una base de datos, es posible que algunos registros no hayan sido adecuadamente llenados. Sin embargo, esta base de datos es usualmente llenada por un médico y revisada por otro médico, para asegurar la veracidad de los datos. Asimismo, es importante recalcar que este estudio fue realizado en un hospital que suele contar con el personal y los equipos necesarios para cumplir con un procedimiento óptimo, por lo que nuestros resultados podrían no extrapolarse a otros hospitales peruanos.
Este es el primer estudio que ha evaluado la adherencia a recomendaciones de una GPC basada en evidencias para HDA en Perú, analizando los datos de todas las atenciones realizadas en el periodo evaluado. Nuestros resultados arrojan luces sobre un tema poco estudiado, y proporcionan una metodología factible para ser replicada en otros hospitales de nuestro contexto.
Conclusión
El presente estudio evaluó la adherencia a los enunciados de una GPC local, en pacientes con HDA sometidos a endoscopía en un hospital de referencia de Perú. Se encontró una adherencia adecuada (≥ 80%) en 11 de los 13 enunciados evaluados. Los dos restantes estuvieron relacionados a la transfusión sanguínea restrictiva y al uso del índice de Rockall para decidir el alta de los pacientes.
El adecuado cumplimiento de estos enunciados (salvo algunos casos en los cuales el criterio clínico determine otro rumbo) debería optimizar el manejo de los pacientes con HDA, y disminuir su morbilidad y mortalidad. Por ello, es necesario que futuros estudios profundicen en los motivos por los cuales algunos enunciados no logran una adherencia adecuada, evalúen estrategias para aumentar la adherencia a los enunciados de las GPC en el contexto peruano, y valoren el impacto clínico de lograr aumentar dicha adherencia.
