INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente en el mundo y el segundo en mortalidad ¹. Existen tres vías de carcinogénesis: la clásica adenomacarcinoma (50-70%), la serrada (30-35%) y la mutación propia del síndrome de Lynch (3-5%) ².

El proceso de oncogénesis de la vía serrada se inicia con la mutación del oncogén BRAF en la mayoría de casos, lo cual ocasiona una regulación negativa de la apoptosis e induce la proliferación celular ³. Su velocidad de desarrollo es mayor a las otras, por lo que generalmente son precursoras del CCR de intervalo ^4-6.

La organización mundial de la salud (OMS) propone la clasificación de los pólipos serrados en tres categorías: pólipos hiperplásicos, lesiones serradas sésiles (LSS) y adenomas serrados tradicionales, siendo estos dos últimos los principales precursores del CCR por la vía serrada ^7-10.

Las LSS, anteriormente conocidas como adenomas serrados sésiles (ASS) o pólipos serrados sésiles (PSS), corresponden al 25% de los pólipos serrados y se caracterizan por su morfología plana o sésil y su localización proximal. Su prevalencia es variable desde 2 al 20% ^11-19. Pueden presentar bordes "nubosos" o estar cubiertas por una capa de mucosidad, lo cual puede hacer difícil su identificación endoscópica ^9,17,20.

Histológicamente presentan alteraciones en la zona proliferativa de las criptas, ocasionando distorsión arquitectural. Criptas horizontales, criptas dilatadas (en el tercio basal) y/o apariencia serrada son las variables de distorsión ⁸.

La resección endoscópica de la mucosa (REM) es la técnica de elección para el manejo de estas lesiones por ser segura y eficaz ^21-27. Sin embargo, para lesiones grandes y con displasia o carcinoma invasivo, el uso de la disección endoscópica submucosa (DES) también es válido ^21,28.

El objetivo de este estudio fue evaluar las características clínicas, endoscópicas, histológicas y el manejo endoscópico de las LSS de colon en base a la experiencia obtenida en un hospital de referencia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de julio del 2017 a junio del 2019 en el servicio de gastroenterología Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima - Perú. Se calculó el tamaño muestral en 347 LSS, se halló con la siguiente fórmula: n=Z²pq/E², donde: Zα=coeficiente de confiabilidad (98%)=1,96; p= proporción estimada del problema en la población=0,2; q=(1-p)=0,8; E=error absoluto (5%) =0,05.

Se seleccionó la muestra en base a casos consecutivos de pacientes ambulatorios y hospitalizados que cumplían los criterios de elegibilidad.

Se recolectó información de las historias clínicas sobre variables como edad, sexo, motivo de la colonoscopia, características endoscópicas, histopatológicas, tipo de resección endoscópica y seguimiento dentro de los 6 meses al procedimiento de los pacientes incluidos en el estudio.

Todos los procedimientos fueron realizados por un endoscopista experto con una tasa de detección de adenomas (TDA) promedio de 35%. El seguimiento endoscópico fue realizado por el mismo operador y equipos de videocolonoscopia señalados.

Un único anatomopatólogo especializado en patología digestiva, evaluó las muestras, usando la clasificación de Tumores del Sistema Digestivo de la OMS 2010.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes con edad mayor a 18 años, datos clínico-patológicos completos en las historias clínicas, hallazgo de pólipos localizados en colon derecho y transverso indistintamente de la indicación del procedimiento, pacientes examinados usando video colonoscopios (Fujinon video-colonoscopio EC-590WL procesador VP-4450HD y Pentax video-colonoscopio modelo EC38-i10L procesador EPK-i7010), preparación intestinal con una solución de cuatro litros de polietilenglicol, escala de preparación de Boston ≥ 6.

Los criterios de exclusión fueron: presentar patología de colon como enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis adenomatosa familiar o neoplasias y estudios endoscópicos realizados por otro operador.

RESULTADOS

Se realizaron 1092 colonoscopías, encontrando 531 pólipos, de los cuales 349 (65,7%) fueron adenomas.

La TDA fue de 31,98%. De todos los adenomas, en 74 pacientes se halló 79 (22,6%) LSS, 67 (84,8%) con displasia (44 de alto grado y 23 de bajo grado) y se encontró Ca in situ en 5 (6,3%) LSS (Figura 1).

Figura 1 Manejo endoscópico de lesiones serradas sésiles con displasia. 

La media de edad de los pacientes del estudio fue de 52,2 ± 12,2 años. El grupo de estudio incluyó 44 varones (59,4%) y 30 mujeres (40,5%). La media de tamaño de pólipos serrados fue de 10 ± 7,3 mm. La indicación de cada videocolonoscopia se resume en la Tabla 1.

Tabla 1 Características clínicas basales de los pacientes incluidos. 

De las 79 LSS, 62 (78,5%) se localizaron en el colon derecho. De acuerdo a la clasificación de París, los tipos 0-Is, 0-IIa, 0-IIb fueron 35 (44,3%), 30 (37,9%) y 14 (17,7%) respectivamente. Las características endoscópicas que se presentaron fueron: superficie nodular 77 (97,4%), capa mucosa 78 (98,7%), bordes borrosos 69 (87,3%), palidez 67 (84,8%) y patrón capilar irregular 67 (84,8%). (Tabla 2 y 3).

Tabla 2 Características de las LSS y la presencia de displasia/Ca in situ. 

Tabla 3 Cuadro comparativo de LSS sin displasia y displasia/Ca in situ. 

Todos las LSS con displasia fueron sometidos a manejo endoscópico, 58 (86,5%) mediante técnica de mucosectomía en bloque y 9 (13,5%) con mucosectomía piecemeal (Figura 2). Cabe mencionar que todas lesiones tenían indicación de mucosectomía en bloque, pero por motivos asociados a la localización de la lesión y fallas técnicas durante el procedimiento fueron resecadas en piecemeal. Por otro lado, no se realizó disección endoscópica de la mucosa por falta de material adecuado para dicho procedimiento. Todas las lesiones fueron resecadas con bordes macroscópicamente y microscópicamente libres. Ninguna lesión presentó recurrencia a los 6 meses de cada procedimiento (Tabla 4).

Figura 2 (A) Visión endoscópica de una LSS. (B) Demarcación por medio de cromoendoscopía del área de aspecto displásico. (C) Lecho luego de la resección endoscópica de la mucosa. (D) Anatomía patológica de la LSS resecada: La superficie de la biopsia y la luz de las criptas se ramifican presentando elevaciones y depresiones (dientes de sierra); el citoplasma es eosinofílico abundante y la distribución de los núcleos es irregular (pseudoestratificada). Cortesía del Dr. José Luis Arenas Gamio. 

Tabla 4 Tipo de resección endoscópica de LSS con displasia. 

Con respecto a los factores relacionados a la lesión, la localización en colon derecho (p=0,009) OR=5,09 (IC 95% 1,38-18,7) y el tamaño > 10 mm (p=0,014) OR=6,13 (1,50-24,94) se asociaron de manera significativa con la presencia de displasia. Así mismo, el tener un tamaño de lesión >15 mm se relacionó OR=6,6 (IC 95% 1,37-31,8) con la presencia de displasia de alto grado (DAG)/Ca in situ (p=0,009).

La forma de la LSS según la clasificación de París y el pit pattern no presentaron una relación estadísticamente significativa con la presencia de displasia. Sin embargo, el patrón Kudo de IIIs en adelante se observó más frecuentemente en lesiones con cualquier grado displasia/Ca in situ, respecto de aquellas sin displasia, no obstante, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla 2).

El análisis de las características endoscópicas mostró que los "bordes borrosos" se asoció con el riesgo de displasia p=0,019 OR=5,08 (IC 95% 1,17-21,98). Además, todas las LSS con patrón vascular irregular presentaron displasia. El tamaño del pólipo menor a 20 mm mostró asociación estadística con el tipo de resección (p<0,001), siendo predominantemente la resección mediante mucosectomía en bloque en comparación a piecemeal OR=69,3 (IC 95% 7,35653,9).

DISCUSIÓN

Las LSS con displasia representan a los precursores para CCR de intervalo, constituyendo la llamada "triple amenaza". Esta denominación es debida a que son rápidamente progresivas, difíciles de detectar endoscópicamente y por lo general se resecan de manera incompleta ²⁹.

Nosotros estudiamos en un periodo de 2 años un total de 1092 colonoscopias, se detectó 531 lesiones elevadas de las cuales 349 fueron adenomas, obteniendo una TDA de 31,98%, por encima del promedio estándar recomendado internacionalmente (hombres ≥30%, mujeres ≥20%) ³⁰. Así mismo, de 349 adenomas, 79 eran lesiones serradas (22,6%), 67 de ellos con displasia.

Ijspeert et al, reportó de un total de 4251 pólipos resecados, 399 eran ASS (9,4%), 15 (3,8%) tenían displasia y 74 (18,5%) se clasificaron como de alto riesgo por tener displasia y/o un tamaño ≥ 10 mm ¹⁶. Similar tasa de detección se reportó en otro estudio, con un total de 5778 lesiones, de las cuales 350 (6,1%) eran lesiones serradas (ASS, ASS con displasia o pólipos hiperplásicos de 1 cm en el colon proximal) ³¹. Oliveira et al, encontró 3494 lesiones polipoides y sólo 22 (0,6%) fueron ASS, una cifra mucho menor a la nuestra ³².

Al comparar nuestros resultados, observamos que esta gran variabilidad de la prevalencia podría explicarse por las diferentes clasificaciones adoptadas a lo largo del tiempo y por la experiencia del endoscopista.

Nosotros encontramos que la edad promedio de los sujetos fue de 52,2 ± 7,1 años y las lesiones eran más frecuentemente encontradas en el género masculino. Kim et al, de un total de 532 ASS reportó que la edad media de los sujetos fue de 58 ± 12,5 años y el porcentaje de hombres fue 57,7%. No encontró asociación significativa de estas variables con la presencia de displasia y/o adenocarcinoma ³³. Así mismo, un estudio retrospectivo realizado en Japón, evaluó 462 lesiones, 414 fueron ASS sin displasia, 41 lesiones con displasia y 7 lesiones con carcinoma invasivo. En esta serie el sexo femenino fue asociado con la presencia de displasia/carcinoma invasivo, pero sin significancia estadística ³⁴. Nuestros resultados son similares a los autores mencionados, sin embargo, no se halló una asociación entre la edad y el sexo con la presencia de displasia.

En el presente estudio, las LSS localizadas en colon derecho y con tamaño >10 mm tuvieron una asociación estadísticamente significativa con la presencia de displasia/Ca in situ, y de éstas, las de >15 mm se relacionó con DAG/Ca in situ. Este hallazgo es semejante a lo reportado por Nanda et al, donde de un total de 14 ASS, la mayoría se ubicaban proximal al ángulo esplénico, tamaño promedio de 15 mm y todas presentaron displasia, e incluso cuatro lesiones tenían focos de adenocarcinoma ³⁵. En el estudio de Hazewinkel et al, se reportó en 111 ASS, que el 59,8% se localizaban en colon proximal, presentaban un tamaño promedio de 7 mm, y en 26% de estas lesiones se encontró displasia ³⁶. En contraste con nuestros resultados, Kim et al, encontró con significancia estadística que los ASS con displasia y/o adenocarcinoma se encontraron con mayor frecuencia en el colon distal (p=0,002) ³³.

Con respecto a la morfología del pólipo según la clasificación de París, encontramos una frecuencia mayor de lesiones tipo sésiles (44,3%) seguido de superficialmente elevadas (39,2%). La displasia estuvo presente en la mayoría de las lesiones (84,8%), no logrando asociación significativa con la morfología. Datos similares fueron publicados por Rex et al y Rao et al. El primer autor reportó de un total de 46 ASS, 78,3% eran lesiones sésiles, con solo 4 lesiones con displasia ³⁷. El segundo, informó que de 251 ASS, 38 fueron sésiles, 212 superficialmente elevadas y 1 lesión deprimida; sólo el 1,2% presentaron displasia ²⁴. En contraste a lo descrito, Kim et al, reporto que la morfología endoscópica fue diferente entre ASS con y sin displasia (p<0,001), con un riesgo de displasia mayor en los 0-Isp (OR 2,29, IC 95% 1,25-4,20, p=0,007) y 0-IIb (OR 4,01, IC 95% 2,05-7,84, p<0,001) ³³.

En nuestra serie, de las características endoscópicas, sólo los "bordes borrosos" mostró tener una asociación significativa con la presencia de displasia/Ca in situ. Además, todas las lesiones con patrón vascular irregular presentaron displasia. Kim et al, informó que las características endoscópicas, superficie nodular y el patrón vascular alterado, se encontraron más comúnmente en ASS con displasia y/o carcinoma (p<0,001 y p=0,006, respectivamente), sin embargo, contradictoriamente a nuestro estudio, el hallazgo de bordes borrosos fue asociado a lesiones serradas sin displasia (p=0,023) ³³.

Como observamos la evaluación endoscópica y los hallazgos de características propias de las LSS son sutiles y no son específicas, ya que algunas son compartidas con los adenomas convencionales ³⁸.

Un estudio retrospectivo, encontró que los ASS tenían un sello distintivo, el denominado pit pattern II abierto (sensibilidad: 66% y especificidad: 97%). Esta es una de las principales características histológicas de ASS, ya que están cubiertas por abundante producción de moco, y la acumulación de mucina dentro de las criptas puede conducir a su dilatación. Además, describió que la progresión de los ASS a lesiones más avanzadas se asoció con cambios morfológicos adicionales, incluidos los pit pattern III, IV y V ³⁹. Nanda et al, reportó en 14 ASS con displasia/Ca in situ, que todas las lesiones presentaron cambios en el patrón de criptas (Kudo III o IV) ³⁵. Estos hallazgos son similares a nuestro estudio, encontrando que el patrón de Kudo IIIs en adelante, se observó más frecuentemente en las lesiones con displasia de cualquier grado y/o Ca in situ, respecto a las sin displasia; sin embargo, esta diferencia no logro alcanzar significancia estadística.

En nuestro estudio, la técnica utilizada para la resección de los 67 LSS con displasia fue la REM. Las lesiones ≥ 20 mm fueron resecadas casi en su totalidad en bloque y aquellas lesiones > 20 mm la mayoría tuvo resección en piecemeal. Encontrando entre ambas variables una diferencia estadísticamente significativa p< 0,001.

Según el estudio CARE (Complete adenoma resection), donde evaluaron 304 adenomas convencionales y 42 ASS, la técnica predominante utilizada fue EMR en bloque (82,6%), y en segundo lugar la EMR en piecemeal (17,4%) ⁴⁰. Adicionalmente se encontró, que los ASS tenían más probabilidades de resección incompleta que los adenomas convencionales (31% vs 7,2%, p <0,001), y la tasa de resección incompleta aumentó a 47,6% para ASS más grandes (10 a 20 mm) ⁴⁰. Asimismo, se encontró que las dos asociaciones más fuertes para la tasa de resección incompleta, fueron el tamaño del pólipo (RR: 2,1; para lesiones de 10-20 mm frente a 5-9 mm) y diagnóstico de ASS (RR: 3,74) ⁴⁰. Rao et al. evaluó la seguridad y la eficacia de la resección endoscópica para ASS de colon proximal con tamaño ≥ 10 mm extirpados por REM, cinco pacientes (3,6%) desarrollaron recurrencia local con un tamaño medio de 4 mm en un seguimiento medio de 17,8 meses ²⁴.

En nuestro estudio se obtuvo una tasa nula de recurrencia controlada en el seguimiento de los pacientes en los 6 meses posterior a la REM. Probablemente estos hallazgos están en relación a que somos un centro de referencia en el manejo de este tipo de lesiones con un volumen alto de procedimientos/año, al tiempo de seguimiento y a la experticia del endoscopista. Además, el tamaño de las lesiones de nuestra serie en su mayoría fue menor a 20 mm, lo que guarda relación con el éxito de tratamiento endoscópico descrito por otros autores ^22-27.

Dentro de las limitaciones de nuestro estudio, es preciso señalar que se realizó en un único centro, con un número reducido de muestra; además de ser un estudio retrospectivo. Futuros estudios deberían ser multicéntricos e incluir evaluar y establecer acuerdos interobservadores, y medir con precisión la eficacia de su utilización durante las vigilancias.

En conclusión, nuestro estudio demuestra que la tasa de LSS representó el 22% de todas las lesiones encontradas en la serie. La localización en colon derecho, el tamaño mayor a 10 mm y el hallazgo de bordes borrosos en la endoscopia se relacionó con la presencia de displasia. La EMR en éste estudio fue una técnica segura y efectiva.