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INTRODUCCIÓN
La fascioliasis es una infección zoonótica transmitida por el parásito Fasciola hepática. Hace dos décadas la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que la mitad de los casos a nivel mundial se encontraban distribuidos en Bolivia, Ecuador y Perú, considerándose zonas de mayor prevalencia (1-3). Se estima que llega a afectar entre 2,4 y 17 millones de personas en el mundo. En Latinoamérica, la distribución de casos se ubica en zonas de la región andina de Perú (Puno, Cajamarca y Junín), Bolivia, Ecuador, Colombia, Venezuela y Argentina (1, 4,5).
La fascioliasis humana según su cuadro clínico puede dividirse en fase aguda y crónica. Durante la fase aguda se presenta una migración de gusanos jóvenes por el tejido hepático, caracterizada por la presencia de síntomas abdominales y eosinofilia, puede durar entre dos a tres meses, la fase crónica además de las complicaciones abdominales, presenta sintomatología hepática y biliar, esta fase puede presentar por más de nueve meses sin tratamiento farmacológico (3,6, 7). El diagnóstico de la fascioliasis se debe realizar mediante criterios clínicos, epidemiológicos y laboratoriales, es importante considerar estos tres aspectos en la vigilancia de la enfermedad (3 ,7). El diagnóstico coprológico sigue siendo el estándar de oro para la detección del parásito, sin embargo resulta útil durante la fase crónica de la enfermedad aunque durante la fase aguda podría reportar falsos negativos, mientras que la detección del parásito en la fase aguda es mejor con el uso de pruebas serológicas ya que aún no se encuentran sus huevos en heces (3,7-9). Actualmente, se han desarrollado distintos métodos serológicos, pero no todas se encuentran adecuadamente estandarizadas y su rendimiento diagnóstico no es claro, la presente revisión evalúa aspectos sobre la utilidad diagnóstica de pruebas serológicas en el diagnóstico de fascioliasis humana con la finalidad que sus resultados puedan contribuir al manejo adecuado de casos y un tratamiento oportuno en zonas de alta endemicidad. El objetivo de esta investigación fue evaluar la sensibilidad y especificidad de las pruebas serológicas para el diagnóstico temprano de fascioliasis hepática humana en adultos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Criterios de elegibilidad de estudios incluidos en la revisión
Se seleccionaron estudios de evaluación de pruebas diagnósticas, publicados en inglés o español, no se aplicaron filtros de fecha para la selección. Fueron excluidos los reportes de caso, series de caso y resúmenes en congresos debido al acceso de la información para el análisis de datos. Tipos de participantes: pacientes adultos con antecedente epidemiológico y sospecha clínica de fascioliasis hepática, tipo de intervención: uso de pruebas de diagnóstico serológico (ELISA indirecto, ELISA rápido, etc. /Fas2 ELISA, Arco 2), comparación: técnica de sedimentación (copa cónica), sedimentación espontánea, sedimentación lumbreras, concentración éter- formol y desenlaces: precisión diagnóstica, sensibilidad, especificidad, Valor Predictivo Positivo (VPP) y Valor Predictivo Negativo (VPN).
Búsqueda sistemática de literatura
Se elaboraron estrategias de búsqueda en las bases de datos de MEDLINE (vía PubMed), Embase (vía Ovid), Cochrane library y LILACS hasta el 27 de julio del2019. Se incluyeron términos controlados (MeSH, DeCS y Emtree) y términos libres para la construcción de la estrategia. Utilizamos los siguientes términos: Fasciola[Mesh], Fasciola/immunology[Mesh], Adult[Mesh], Fasciola/ epidemiology[Mesh], Enzyme-Linked Immunosorbent Assay[Mesh], Serologic Tests[Mesh], Diagnosis[Mesh], Immunologic Tests[Mesh], Antigens, Helminth/genetics, Antigens, Helminth/isolation & purification, Fascioliasis/ diagnosis, Fasciola hepatica/immunology, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay/methods[Mesh], Spontaneous Sedimentation technique , Sedimentation technique, inverted cup, Early Diagnosis[Mesh], Sensitivity and Specificity[Mesh], Predictive Value of Tests[Mesh], ROC Curve[Mesh] (Tablas 1, 2, 3, 4, 5 y 6).
Selección de estudios
Luego de la identificación de estudios, dos investigadores seleccionaron de manera independiente mediante lectura de títulos y resumen de cada estudio utilizando la aplicación web de Rayyan. Los estudios que no cumplieron los criterios de inclusión fueron eliminados, para los otros casos, se buscó e identificó los estudios a texto completo. En la fase elegibilidad dos investigadores seleccionaron de forma independiente los estudios que responden a la pregunta PICO formulada, en aquellos estudios donde existiera desacuerdo, un tercer revisor participaba. Este proceso se describe a través de un diagrama de flujo PRISMA10 (Figura 1).
Proceso de extracción de datos
Dos revisores realizaron de forma independiente la extracción de datos, para lo que se elaboró una matriz de extracción (Tabla 7).
Evaluación del riesgo de sesgo de estudios incluidos
Dos revisores evaluaron de manera independiente el riesgo de sesgo de cada estudio incluido, utilizando la herramienta QUADAS - 2 (11, 12). Así pues, se evaluó la probabilidad de sesgos y la preocupación sobre la aplicabilidad de los resultados para cada estudio.
RESULTADOS
Luego de la búsqueda sistemática de evidencia se identificaron 177 estudios, al eliminar duplicados, 155 estudios fueron incluidos al tamizaje mediante título y resumen, en esta fase se excluyeron 119, restando 36 estudios para determinar su elegibilidad, al realizar la búsqueda de los artículos a texto completo, no se logró acceder a 14 de ellos. Se excluyeron 10 estudios ya que no utilizaron el estándar de oro planteado en la pregunta PICO, cuatro por no responder directamente a la pregunta. Finalmente, siete estudios fueron incluidos a para la síntesis cualitativa, no se pudo ingresar ninguno en un metanálisis cuantitativo debido a la heterogeneidad clínica y diferencias entre los estudios.
Tabla 7 Características de los estudios incluidos que evalúan las pruebas serológicas para el diagnóstico de la fascioliasis hepática.
Riesgo de sesgo de los estudios
Para la evaluación de riesgo de sesgo se utilizó la herramienta QUADAS - 2 aplicada a cada uno de los siete estudios como se muestra en la11)Tabla 8. Esta evaluación fue realizada por dos revisores de manera independiente resolviendo desacuerdos a través de discusiones entre ambos.
Tabla 8 Evaluación de riesgo de sesgo usando QUADAS - 2.
a No hubo una aleatorización de sujetos, no se reportan criterios de inclusión exclusión
b No se mencionan las características clínicas de sujetos
c La prueba estándar de referencia se realizó antes de la prueba índice, se conocían los resultados previamente.
d No se reporta el flujo de pacientes ni tiempo entre la prueba índice y el estándar de referencia
e No reporta aleatorización; sin embargo, refiere diagnóstico coprológico, nexo epidemiológico y evidencia clínica de fascioliasis
Al evaluar la probabilidad de sesgos, seis estudios (13, 18) , reportaron alto riesgo de sesgo debido a que no existió aleatorización de los individuos en los estudios, no reportaron criterios de inclusión o exclusión para la selección de sujetos. En relación a la prueba índice, los resultados fueron interpretados teniendo conocimiento de los resultados confirmatorios de enfermedad en todos los sujetos mediante la prueba estándar de referencia en seis de los estudios (13, 15, 17, 19), el estándar de referencia utilizado para los estudios es adecuado y clasifica correctamente la enfermedad. Sobre flujos y tiempo, cinco estudios no reportan el intervalo de tiempo entre la realización de la prueba índice y el estándar de referencia (13, 15, 17, 18) solo un estudio reportó riesgo de sesgo incierto.
Acerca de la aplicabilidad de los resultados, preocupa que en la mayoría de los estudios se usaron muestras de humanos, sin reportar las características clínicas de los sujetos al tomar la muestra.
Resultados de los estudios individuales
Fueron seleccionados siete estudios para la síntesis cualitativa, todos eran estudios de evaluación de prueba diagnóstica, realizados en diferentes contextos en Puerto Rico, Canadá, España y Perú. Seis de los estudios seleccionaron muestras de pacientes con diagnóstico previamente confirmado mediante observación de huevos en heces. En total se tuvieron 1317 muestras de sueros humanos.
FHTA ELISA
Un estudio en 84 muestras de sueros humanos procedentes de Perú, Argentina, Venezuela y USA con diagnóstico confirmatorio mediante detección de huevos en heces, al comparar la utilidad del antígeno tegumentario de Fasciola para el uso en ELISA (FhTA ELISA) vs Western blot, la prueba reportó una sensibilidad de 91,9% y especificidad de 97,3% definida como reactivo al FhTA 15).
FhFerritina ELISA y FhTP ELISA
Al determinar la utilidad diagnóstica de los antígenos ferritina y antígeno tegumentario de Fasciola para el uso de ELISA, se determinó que FhFerritina presenta una sensibilidad de 96,5% y especificidad de 95,7%, mientras tanto FhTP ELISA reportó 91,4% de sensibilidad y 92,4% de especificidad, de tal manera que la prueba FhFerritina presentó un mejor desempeño diagnóstico 14).
Cathepsin L - ELISA
Dos estudios con un total de 671 muestras reportaron la validez de Cathepsin L - ELISA. La prueba reportó una sensibilidad de 99,9% y sensibilidad de 99,9%, al compararla con Saposin - like - 2 ELISA, la sensibilidad disminuyó a 87%, sin embargo, la especificidad se mantiene en 99% para la detección de huevos de Fasciola en heces. Cathepsin L - ELISA es un buen antígeno para estandarizar un ELISA en la detección de fascioliasis humana 19).
GST ELISA
A partir de un estudio realizado en Puerto Rico se obtuvieron 116 muestras de suero humano para evaluar la utilidad del antígeno glutation S- Transferasa de Fasciola para el uso en ELISA. Al comparar la prueba con el ELISA convencional reportó una sensibilidad de 94,3% y especificidad de 80,2%, demostrando una correlación moderada con la prueba de comparación 13) .
Saposin - like - 2 ELISA
Un estudio (Figueroa) evaluó la utilidad diagnóstica del antígeno saposin like - 2 de Fasciola para el uso en ELISA comparándolo con el ELISA convencional (S-E- ELISA), reportando una sensibilidad de 96,5% y especificidad de 97,6%, llegando a ser una prueba de fácil realización para obtener un ELISA 19).
Fas 2- ELISA
Basado en la identificación de anticuerpos IgG circulantes contra antígeno Fas2 producida por Fasciola hepática. Un estudio reportó que, al comparar la prueba con otros métodos coproparasitológicos, demuestra una sensibilidad de 96,77% y especificidad de 91,22% en el diagnóstico de fascioliasis humana 16).
Arco 2
Un método serológico de inmunoelectroforesis, al evaluar el rendimiento comparativo vs técnicas de sedimentación, demostró una sensibilidad de 47,61% y sensibilidad de 98,24% 16).
Western Blot
La prueba de electroinmunotransferencia Blot para fascioliasis, en un mismo estudio sobre Fas 2 ELISA y Arco 2, al ser comparada la prueba demostró una sensibilidad de 74,19% y especificidad de 88,59% siendo la de menor rendimiento entre todas las pruebas serológicas para el diagnóstico de fascioliasis humana 16).
DISCUSIÓN
Este estudio es la primera revisión sistemática (RS) basada en el serodiagnóstico de la fascioliasis hepática humana. Se mantuvo un procedimiento sistemático y riguroso, así pues se logró identificar siete estudios que responden al objetivo de la RS, en general los estudios fueron de baja a moderada calidad metodológica y clínicamente heterogéneos, por ello no fue posible realizar una síntesis estadística en esta revisión 10).
Las pruebas serológicas han demostrado tener alta precisión en el diagnóstico de fascioliasis hepática humana. Fueron evaluadas un conjunto de nueve pruebas, entre ellas Cathepsin L - ELISA fue la de mejor rendimiento tanto en términos de sensibilidad (S) y especificidad (E) (99,9% para ambos indicadores), seguida por la prueba Fas2 ELISA que reportó 96,7% (S) y 91,22% (E) respectivamente. Por otro lado, la prueba que demostró menor desempeño fue Western Blot con (S: 74,19% y E: 88,9%) la especificidad fue superior que la sensibilidad en su mayoría.
Seis de los siete estudios utilizaron muestras de suero humano con confirmación para fascioliasis mediante coprocultivo, esta situación dificulta el análisis de su utilidad clínica pues no es posible determinar las características y el cuadro que presentaban los sujetos incluidos en los estudios, solo uno de los estudios presentó un mejor diseño, pues evaluó la precisión de tres pruebas serológicas en paralelo a tres pruebas coprológicas independientemente de los resultados de ambas pruebas. Este estudio fue el de mejor calidad y a su vez reporta un rendimiento de la prueba Fas2 ELISA que ha demostrado un número reducido de reacciones cruzadas por otros parásitos, recomendada por el Ministerio de Salud del Perú para el serodiagnóstico de la fascioliasis humana (7, 20, 21).
Las pruebas serológicas para el diagnóstico de fascioliasis hepática humana tienen una alta sensibilidad y especificidad, en su mayoría. Sin embargo, los estudios presentan limitaciones debido a la falta de información respecto a las características clínicas, epidemiológicas y demográficas lo que no permite determinar la utilidad de las pruebas en la detección temprana o durante la fase aguda de la enfermedad. Se necesitan más estudios que permitan brindar mayor evidencia científica de buena calidad para la consideración de estas pruebas en el tamizaje y diagnóstico temprano de la enfermedad.
En general los estudios fueron de baja a moderada calidad metodológica, lo que podría afectar la aplicación de resultados en la vida real. Ninguno de los estudios realizó la aleatorización de los sujetos incluidos en sus estudios, además todas las muestras que ingresaron al análisis tenían previamente una determinación de positividad para Fasciola hepática, las comparaciones entre la prueba índice y la prueba estándar no realizó de manera paralela. Los estudios no reportaron las características clínicas y epidemiológicas de los sujetos incluidos en el análisis, esto permitiría conocer la utilidad de las pruebas serológicas según la fase de la enfermedad en la que se encuentren los pacientes.
Es necesario generar estudios primarios con un mejor diseño epidemiológico y control de variables que permita minimizar los sesgos en su desarrollo. Evidencia de diferentes contextos como urbano, rural y hospitalario brindarán mejor información para la toma de decisiones en salud en la detección temprana de la enfermedad.
Se recomienda realizar estudios que reporten el cuadro clínico de la enfermedad durante la sospecha clínica de acuerdo al estadio con la finalidad de conocer la utilidad de estas pruebas en la fase aguda.
