INTRODUCCIÓN

El divertículo de Meckel es la malformación congénita más frecuente del tracto gastrointestinal. Si bien su curso clínico habitualmente es asintomático, cuando las manifestaciones clínicas aparecen son muy diversas y dependen del tejido ectópico asociado y de la presencia de complicaciones. Si bien el sangrado gastrointestinal vinculado a mucosa gástrica ectópica ulcerada es la forma de presentación clínica más frecuentes en niños, su debut en forma de hemorragia masiva en adultos es poco habitual.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 27 años sin antecedentes clínicos relevantes, que acudió al servicio de urgencias derivado por su médico de cabecera por hematoquezia de dos días de evolución. Se encontraba hemodinámicamente estable y con caída de dos puntos del hematocrito al ingreso. Se realizó una videoendoscopia alta y videocolonoscopia a las 12 horas de comenzado el cuadro, sin hallazgos en la primera y llegando hasta ángulo esplénico en la segunda, sin poder continuar por presencia de abundantes restos hemáticos frescos y de materia fecal (Figura 1).

Figura 1 En la videocolonoscopía se observó abundante materia fecal y restos hemáticos frescos que limitaron la valoración principalmente del colon ascendente. 

Durante la internación, el paciente presentó otro episodio de hematoquezia con descompensación hemodinámica, por lo cual se lo derivó a la unidad de cuidados intensivos y se solicitó una angio-TC por sospecha clínica de divertículo de Meckel sangrante.

La angio-TC reveló una imagen sacular dependiente de un asa ileal que finalizaba en fondo de saco ciego, con leve engrosamiento de sus paredes y mayor realce que las asas circundantes, compatible con un divertículo de Meckel. Se observó además un vaso anómalo dependiente de los ramos distales de la arteria mesentérica superior, correspondiente a la arteria onfalomesentérica (Figura 2).

Figura 2 Angio-TC donde se observa una imagen sacular con terminación en fondo de saco ciego dependiente de un asa ileal distal, con mayor realce que las asas adyacentes, compatible con un divertículo de Meckel (flechas). Nótese la presencia de un vaso anómalo dependiente de los ramos distales de la arteria mesentérica superior, correspondiente a la arteria onfalomesenterica (cabezas de flecha). 

Se realizó laparoscopía con resección del asa ileal involucrada (Figura 3) y anastomosis terminoterminal, con buena evolución hasta la fecha. El estudio anatomopatológico reveló la presencia de mucosa gástrica ectópica en el interior del divertículo, con ulceración de la mucosa duodenal adyacente, como causal de la hemorragia.

Figura 3 Foto obtenida durante la laparoscopía, donde se observa el divertículo de Meckel con cambios inflamatorios y aspecto congestivo en su extremo distal. 

DISCUSIÓN

El divertículo de Meckel es la malformación congénita más frecuente del tracto gastrointestinal, presente en aproximadamente el 2 al 4% de la población ¹. Es la principal consecuencia del defecto en el cierre del conducto onfalomesentérico, el cual conecta el saco vitelino con el tracto digestivo y normalmente se oblitera durante la etapa embriológica, hacia la semana 5º a 7º ². La pluripotencialidad de las células que revisten el conducto onfalomesentérico, explica la variedad de tejidos que pueden encontrarse en la luz del divertículo. Lo más frecuente es la mucosa gástrica ectópica, aunque puede encontrarse también tejido pancreático, glándulas de Brunner, tejido hepatobiliar e inclusive mucosa endometrial ³. Otras malformaciones vinculadas a este defecto embriológico son los quistes entéricos, la fístula onfalomesentérica o la presencia de cordones fibrosos que unen el intestino con el ombligo ^2,3.

La mayoría presentan un curso asintomático, siendo detectados en forma incidental durante una exploración quirúrgica por otra causa, o incluso menos frecuentemente, en estudios por imágenes. Cuando generan síntomas, lo más frecuente es la hemorragia gastrointestinal vinculada a la presencia de mucosa gástrica ectópica, cuyas secreciones generan una ulceración de la mucosa ileal adyacente, siendo esto más prevalente en varones y durante la niñez ^1,2. En adultos, puede generar una obstrucción del tracto intestinal por varias causas: inversión del divertículo, intususcepción, vólvulo, bandas fibrosas o herniación del divertículo (hernia de Littre). Otras complicaciones son la perforación, formación de enterolítos, diverticulitis y en raras ocasiones una fístula vesicodiverticular o un tumor intradiverticular (carcinoide, adenocarcinoma, tu mesenquimales, etc.) ^1-6. La hemorragia en la adultez, es una presentación clínica infrecuente ^3,4,7.

Entre los estudios por imágenes, la centellografia con tecnecio 99 es el método de elección para la detección de mucosa gástrica ectópica ⁸. En la Tomografía Computada, el divertículo se manifiesta como una imagen sacular que finaliza en fondo de saco ciego dependiente de un asa ileal, que típicamente asienta en el borde antimesentérico a aproximadamente 100 cm de la válvula ileocecal. Los estudios angiográficos pueden ser útiles durante el cuadro de sangrado agudo, para detectar una fuga activa del medio de contraste hacia la luz intestinal. Tanto la angio-TC como la angiografía digital, pueden demostrar la presencia de la arteria onfalomesentérica, que es un vaso alargado, con pocas o ninguna ramificación, dependiente de los ramos ileales distales de la arteria mesentérica superior ⁹. La demostración de este vaso, es diagnóstico de divertículo de Meckel ⁶. Otros hallazgos en los estudios por imágenes, dependen del tipo de complicación asociada.

El divertículo de Meckel complicado tiene resolución quirúrgica. Cuando la hemorragia es masiva y no responde a medidas conservadoras, se deberá realizar una intervención quirúrgica de urgencia, previa estabilización hemodinámica ^10,11. El objetivo de la cirugía es resecar el divertículo con todo el tejido ectópico y los sectores ulcerados del íleon adyacente. El abordaje por vía laparoscópica es un método seguro para los casos complicados, aunque esto dependerá de la experiencia del cirujano ¹². En el caso de que el divertículo presente una base angosta, sin masa en la luz, puede optarse por una resección en cuña del divertículo con cierre lateral del íleon. En los divertículos de base ancha, inflamados o con masa palpable, es conveniente la resección del asa involucrada con anastomosis terminoterminal ^10-13.

Concluimos en que si bien el divertículo de Meckel como causa de hemorragia digestiva baja masiva es un hallazgo poco frecuente en adultos, se debe considerar esta entidad entre los diagnósticos diferenciales, ya que su diagnóstico precoz permite resolver el cuadro oportunamente, minimizando el riesgo de vida y las comorbilidades del paciente.