INTRODUCCIÓN

La colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) con colocación de stent biliar es considerado el tratamiento de primera línea de la obstrucción biliar maligna (OBM). Sin embargo, en pacientes con anatomía alterada quirúrgicamente (AAQ) la CPRE representa un desafío. En los últimos años, el drenaje biliar guiado por ecoendoscopia (EUS-BD) representa una alternativa de drenaje biliar al abordaje percutáneo o quirúrgico ¹. Nuestro objetivo es comunicar un caso de cáncer gástrico avanzado, tratado mediante gastrectomía subtotal y quimioterapia, en el que la ecoendoscopia permitió el diagnóstico histológico de recurrencia de la enfermedad oncológica de base y sirvió como vía de drenaje biliar luego de la imposibilidad de acceder a la papila mediante CPRE.

CASO CLÍNICO

Varón de 68 años, con antecedentes de cáncer gástrico tratado con gastrectomía subtotal con reconstrucción en Y de Roux en junio de 2017 (T4 N1 M0) y quimioterapia (oxaliplatino y capecitabina). Un año después se realiza una tomografía computada de abdomen de control, que reveló linfadenopatías perihepáticas y periportales. Con el objetivo de obtener diagnóstico histológico, se realizó una ecoendoscopia lineal. Se observó linfadenopatías peri hepáticas que en la evaluación mediante elastografía cualitativa, mostraron un patrón predominantemente azul, sugestivo de malignidad. Se realizó una punción aspiración con aguja fina (EUS-FNA) utilizando una aguja de 22 gauge (Boston Scientific, Indiana, Estados Unidos) que reveló adenocarcinoma pobremente diferenciado, confirmando recaída de la enfermedad oncológica de base (Figura 1).

Figura 1 Ecoendoscopia para evaluación de linfadenopatias. A) Adyacentes al hígado, se observan dos adenopatías de 15x7 mm y 7x5 mm respectivamente. B) Evaluación por elastografia cualitativa, evidenciando patrón predominantemente azul. C) Flecha blanca mostrando el ingreso de la aguja de punción (22 gauge). 

Dos meses después, ingresó en el hospital por ictericia, astenia y pérdida de peso. El laboratorio de ingreso evidenció: bilirrubina total 8,8 mg/dl y directa 6,8 mg/dl, TGO 204 UI/l y TGP 330 UI/l, fosfatasa alcalina 824 UI/l; hematocrito, glóbulos blancos, función renal, coagulograma con plaquetas y amilasa eran normales. Se realizó una resonancia magnética con contraste que objetivó dilatación de las vías biliares intrahepáticas con estenosis a nivel del colédoco distal (Figura 2).

Figura 2 Resonancia Nuclear Magnética. En A y B se observa dilatación de vía biliar intra y extrahepática, con estenosis a nivel del colédoco distal (flechas blancas y amarilla). 

En un primer intento de abordaje endoscópico, se realizó CPRE asistida por enteroscopia pero no fue posible encontrar la papila (Figura 3).

Figura 3 CPRE asistida por enteroscopia. Se observan ambas asas aferente y eferente, sin lograr identificar la papila. 

Debido a que el paciente rechazó el drenaje percutáneo, se le ofreció como alternativa un drenaje biliar ecoguiado, ya sea mediante colocación anterógrada de stent metálico (EUS-AS) o bien drenando hacia el estómago mediante hepático-gastrostomía (EUS-HGS). El paciente consintió el procedimiento propuesto.

Utilizando un ecoendoscopio lineal terapéutico (EG-3870 UTK, Pentax Corporation, Tokio, Japón) y un procesador de ultrasonido (Avius, Hitachi Medical Corporation, Tokio, Japón) se identificó a nivel del segmento III dilatación del hepático izquierdo (Figura 4).

Figura 4 Ecoendoscopia. Se observa dilatación del conducto hepático izquierdo de 9,6 mm. 

Se realizó una punción ecoguiada de dicho conducto utilizando una aguja de 19 G (Boston Scientific, Indiana Estados Unidos). Se confirmó la correcta ubicación de la aguja mediante aspiración de bilis y posteriormente se inyectó contraste. El colangiograma evidenció dilatación de ambos hepáticos y colédoco proximal con estenosis marcada en su tercio distal. Se avanzó un alambre guía de 0,035 pulgadas por dentro de la aguja. Inicialmente, el objetivo era realizar una inserción anterógrada del stent, pero debido a que el alambre guía no logró avanzar hacia el duodeno, se introdujo un cistótomo 6 Fr sobre guía con el fin de dilatar el trayecto. Después de la dilatación, se insertó un stent metálico parcialmente cubierto de 10 x 80 mm (WallFlex^TM Boston Scientific, Galway, Irlanda) el cual quedó adecuadamente posicionado y con buen drenaje de bilis y contraste hacia el estómago. Durante la inserción del stent, el alambre guía se desalojó del conducto mientras se ajustaba la posición del ecoendoscopio, lo que motivó otra punción del conducto biliar. Esta secuencia se repitió y finalmente el stent se colocó con éxito utilizando la técnica de "liberación intracanal de stent" ⁷ (Figura 5).

Figura 5 Hepatico-gastrostomia (HGS) Ecoguiada. A) Punción con aguja 19 G. B) Colangiograma evidencia dilatación de la via biliar y estenosis del colédoco distal. C) Pasaje de alambre guía hacia distal. D) Imagen radiológica de stent metálico a través de la HGS. E) Imagen endoscópica del stent metálico liberado en el estómago. 

Después del procedimiento, el paciente presentó dolor, leucocitosis y neumoperitoneo. El cuadro clínico cedió posteriormente con tratamiento conservador (hidratación endovenosa, analgésicos, antibióticos y suspensión inicial de la ingesta oral con reinicio en forma progresiva). Se objetivó mejoría de la ictericia (disminución de la bilirrubina total de 8 a 1,3 mg/ dL). Sin embargo, debido al mal pronóstico de su enfermedad oncológica avanzada se decidió en forma conjunta entre el equipo multidisciplinario y su familia continuar solo con tratamiento médico. El paciente falleció 3 semanas después debido a progresión de la enfermedad.

DISCUSIÓN

Los drenajes biliares guiados por ecoendoscopia se utilizan cada vez más para controlar la obstrucción biliar después de una CPRE fallida con una tasa de éxito técnico del 95%, 92% de éxito clínico, 23% de eventos adversos en general ². En comparación con la colédoco-duodenostomía ecoguiada, la EUS-HGS se usa con menos frecuencia ^2,3, lo que refleja un procedimiento de mayor dificultad. Sin embargo, el EUS-BD extrahepático no es posible en la reconstrucción en Y de Roux. De acuerdo con la experiencia reportada por Ardengh JC et al. ³, la EUSHG ofrece una buena opción para el drenaje biliar, especialmente cuando el alambre guía no avanza hacia el duodeno, como sucedió en nuestro procedimiento. Si bien existen reportes anteriores en América Latina ^4,5 nuestro caso de EUS-HGS es el primero reportado de Argentina, lo que atestigua la continua difusión de la técnica. Además, este caso es también el primero realizado de forma independiente por los autores luego de un periodo de formación en endoscopia avanzada, durante el cual generalmente la experiencia práctica se obtiene progresivamente ⁶. En el caso reportado aquí, el estudio detallado que incluyó EUS-FNA nos permitió hacer el diagnóstico histológico. Posteriormente la resonancia magnética demostró dilatación y estenosis de la via biliar distal. Tras un primer intento fallido de CPRE asistida por enteroscopia, se continuó con el EUSBD. El conocimiento de los detalles técnicos permitió sortear los obstáculos que en ocasiones pueden ocurrir en este tipo de procedimientos avanzados. La técnica de liberación de stent intracanal ⁷, en particular, ayudó a superar el desplazamiento del alambre guía, permitiendo asegurar la liberación adecuada del stent. En conclusión, la ecoendoscopia se ha convertido en una poderosa herramienta diagnóstica y terapéutica en el tratamiento de enfermedades biliopancreáticas, con un papel cada vez más importante en pacientes con anatomía alterada quirúrgicamente. Estos procedimientos deben realizarse en centros con un adecuado manejo multidisciplinario.