INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Crohn (EC) es una patología inflamatoria crónica que afecta cualquier parte del tracto gastrointestinal con síntomas que evolucionan de una manera recurrente y remitente ¹. Se caracteriza por inflamación transmural, segmentaria y asimétrica. Las localizaciones más frecuentes son el íleon terminal y el colon ^1,2. Al diagnóstico la mayoría presenta un compromiso intestinal de tipo inflamatorio, no obstante, su comportamiento puede derivar en complicaciones como la formación de fístulas, estenosis y abscesos en aproximadamente 25% de casos ^3,4.

La EC se presenta en dos picos etarios, en la segunda y en la quinta décadas de la vida (1,5); es más frecuente en varones (1,5:1) ⁶, aunque esta superioridad puede diferir según otras variables como la etnicidad, se observa un fuerte predominio masculino en pacientes asiáticos, predominio femenino en la raza negra y una relación equitativa en caucásicos e hispanos ⁷.

La incidencia varía de 0,1 a 16 casos por cada 100 000 personas en todo el mundo ⁸. Es más común en el mundo industrializado, particularmente en América del Norte y Europa Occidental. Según cifras actuales, la prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en América Latina viene en aumento, es equivalente a muchos países en Asia y se aproxima a los países del sur y este de Europa ⁹.

Esta incidencia creciente en las naciones en proceso de industrialización, se asocia a un aumento paralelo de la occidentalización de la dieta y cultura ^10,11. Cambios dietéticos importantes como, una mayor exposición a alimentos procesados, azúcares refinados, lácteos y menor ingesta de fibras de origen vegetal estarían asociados ¹¹.

Debido a los cambios globales mencionados, el objetivo de este estudio fue evaluar las características epidemiológicas, fenotipo, curso clínico, diagnóstico y tratamiento de la EC en un hospital de referencia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de enero 2004 a diciembre 2019 en el servicio de gastroenterología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-Perú. Se seleccionó a todos los pacientes ambulatorios y hospitalizados que cumplían los criterios de elegibilidad.

Se recolectó datos de las historias clínicas como: características epidemiológicas, factores de riesgo, manifestaciones clínicas intestinales y extraintestinales, valores de laboratorio, hallazgos endoscópicos, histológicos, scores (fenotipo, actividad y severidad), tratamiento y complicaciones de los pacientes incluidos en el estudio.

Criterios de inclusión: Pacientes con edad mayor de 14 años con diagnóstico de EC.

Criterios de exclusión: Pacientes con diagnóstico de colitis inespecífica, colitis isquémica, infecciosa, microscópica o algún antecedente de cualquier tipo de neoplasia intestinal con tratamiento de radioterapia o quimioterapia.

Definición de variables: El diagnóstico de EC fue definido por los criterios clásicos de Lennard-Jones y criterios establecidos por guías clínicas de ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation).

El perfil clínico-fenotípico fue definido por el score de Montreal basado en la edad, localización y comportamiento.

El grado de actividad y severidad fue definido por el score de CDAI (Crohn Disease Activity Index) y clasificado como leve (150-220), moderado (220-450) y severo (>450).

El grado de actividad endoscópica fue definido por el score SES-CD (Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease) y clasificado como leve (3-6), moderado (7-15) y severo (>15).

Tabaquismo fue definido como el consumo >7 cigarrillos/semana por al menos 6 meses y consumo en los 6 meses anteriores.

RESULTADOS

Se incluyó 55 pacientes, la edad promedio al diagnóstico fue de 56 ± 8,2 años. Según el género, 34 masculinos (62%) y 21 femeninos (38%), relación M/F: 1,6. La media de casos nuevos de EC por año en los últimos 15 años fue de 3,06 ± 1,6 casos (Figura 1).

Figura 1 Casos nuevos por año de enfermedad de Crohn. 

Según la procedencia, de los casos autóctonos el mayor número corresponde a la Costa con 38 pacientes (69%). El hábito tabáquico se observó en 4 pacientes (7%).

Las características demográficas y manifestaciones clínicas de los pacientes se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1 Características demográficas y clínicas de pacientes con enfermedad de Crohn. 

Al debut de la enfermedad, según el score de actividad CDAI, 30 (54,5%) pacientes presentaron actividad moderada y 10 (18,2%) actividad severa. La severidad endoscópica, según score SES-CD, fue leve en 17 (30,9%) pacientes, moderado en 29 (52,7%) y severo en 9 (16,4%) (Tabla 2).

Tabla 2 Severidad clínica y endoscópica de enfermedad de Crohn. 

Los hallazgos endoscópicos e histológicos se resumen en la Tabla 3.

Tabla 3 Características endoscópicas e histológicas en enfermedad de Crohn. 

Para el tratamiento de inducción se utilizó con mayor frecuencia la terapia basada en corticoides sistémicos, la mayoría de los pacientes en asociación con terapia biológica. Asimismo, algunos de nuestros pacientes manejados en los primeros años de nuestra experiencia, recibieron corticoides sistémicos asociados a 5-ASA o azatioprina, decisión basada según el criterio del médico tratante ya que no existía al momento un protocolo de manejo definido (Figura 2).

Figura 2 Tratamiento de inducción en enfermedad de Crohn. 

De los 51 pacientes que recibieron tratamiento médico para inducir la remisión, 35 (68,6%) pacientes presentaron respuesta favorable; de los 16 (31,4%) que no respondieron, 13 escalaron a terapia biológica y 3 recibieron tratamiento quirúrgico (1 por fistula enterocutánea y 2 por obstrucción intestinal). Cuatro (7%) pacientes no recibieron terapia de inducción debido a que ingresaron a cirugía de emergencia como debut de EC (3 por perforación intestinal y 1 por hemorragia de intestino medio).

La terapia biológica se indicó con mayor frecuencia como terapia de mantenimiento en 27 (49,1%) pacientes, 22 (40%) de ellos recibieron terapia combinada con azatioprina y solo 5 (9,1%) recibieron biológico en monoterapia. En general cinco pacientes (9,1%) descontinuaron el tratamiento de mantenimiento (Figura 3): uno por diagnóstico de cáncer de pulmón y tiroides, otro por reacción adversa medicamentosa a anti-TNF (sarcoidosis pulmonar y anafilaxia) y tres pacientes no continuaron tratamiento en nuestra institución después de 18 meses.

Figura 3 Tratamiento de mantenimiento en enfermedad de Crohn. 

El manejo médico de mantenimiento se basó en la respuesta a la terapia de inducción y al criterio médico de acuerdo a las guías internacionales.

En este estudio se observó que, en cuanto al manejo médico de mantenimiento con terapia convencional, 14 (25,5%) pacientes recibieron solo 5-ASA, debido a que presentaron compromiso colónico y actividad leve. Asimismo, 6 (10,9%) pacientes recibieron prednisona más 5-ASA (Figura 3).

De los 50 pacientes que recibieron tratamiento de mantenimiento, 40 (80%) mantuvieron la remisión, mientras que 10 (20%) fracasaron; de éstos últimos, 8 fueron sometidos a tratamiento quirúrgico, y de los dos restantes, uno falleció y el otro presentó tuberculosis pulmonar (Figura 4).

Figura 4 Respuesta al tratamiento en enfermedad de Crohn. 

Todos los pacientes con terapia biológica iniciaron con infliximab, sin embargo 5 de ellos rotaron a adalimumab por pérdida de respuesta secundaria.

Las complicaciones de la EC se presentaron en 26 pacientes (47,2%), 11 desarrollaron fístulas perianales, 8 fístulas intestinales y 7 obstrucción intestinal.

La necesidad de tratamiento quirúrgico de emergencia se presentó en 8 (14,5%) pacientes, cuatro al debut de la enfermedad, y los cuatro restantes presentaron complicaciones durante el manejo médico (obstrucción intestinal). Todos recibieron tratamiento biológico a partir de las 4 semanas posteriores a la cirugía.

La mortalidad fue del 5,4% (tres pacientes). Dos pacientes por complicaciones postquirúrgicas y un paciente por infección sobreagregada (neumonía por Pneumocystis jiroveci) (Tabla 4).

Tabla 4 Complicaciones en enfermedad de Crohn. 

DISCUSIÓN

La distribución de EC en el mundo está cambiando en los últimos años. Asia y Latinoamérica eran consideradas zonas de muy baja frecuencia, sin embargo, existe un incremento acelerado de incidencia y prevalencia en estas regiones por motivos aun no identificados totalmente ¹². Se evidenció predominio del sexo masculino (62%); hallazgo similar al encontrado en una serie ecuatoriana con 52% de varones ¹³ y en un estudio argentino con 59% ⁽¹4). Asimismo, en el consenso latinoamericano de EII, reportan predominio del sexo masculino con 52-65% ¹⁵. En contraste, en países occidentales como Estados Unidos, Canadá, y en Europa occidental, reportan predominio del sexo femenino ^16-19.

La edad media al diagnóstico de EC en nuestros pacientes fue de 56 años. Esto difiere de otros estudios latinoamericanos que reportaron una edad promedio al diagnóstico de 39 a 42 años ^13,20,21. En una revisión sistemática Prideaux et al., se observaron que en Europa, Norteamérica, Oceanía y Asia la edad fue de 20-30 años; además, no lograron identificar en Asia un segundo pico entre la sexta y octava década de la vida como en occidente ^12,22.

Reportamos que el 69% de casos, pertenecen a la región natural de la costa en nuestro país, que incluye la mayoría de grandes ciudades, así como la capital. Este dato coincide con dos estudios peruanos previos ^23,24. Múltiples revisiones en Sudamérica, concluyen que las personas que viven en áreas urbanas presentan mayor riesgo de EC. Algunas hipótesis al respecto incluyen al abuso de antibióticos en la infancia, dieta occidental, higiene, uso de anticonceptivos orales o antiinflamatorios no esteroideos y contaminación ambiental ^25-27.

En nuestra serie, el tiempo de diagnóstico de EC desde el inicio de los síntomas fue de aproximadamente 18 meses; similar al estudio de Figueroa et al. en Chile, donde la demora diagnóstica fue de 17 meses ²⁰. Otros estudios en Ecuador y Colombia, muestran un tiempo menor de 13,2 y 11,6 meses respectivamente ^13,21. A su vez, en una revisión sistemática europea el tiempo promedio fue aproximadamente 6 meses ²⁸, en el estudio de Lee et al. en Corea, fue de 6,2 meses ²⁹, asociando el menor tiempo de demora del diagnóstico con menores tasas de cirugía y complicaciones. Esta diferencia temporal podría explicarse por el acceso rápido al sistema de salud en países desarrollados, o por la baja sospecha de EII en países en vías de desarrollo, en los que, por datos previos de baja incidencia, se considera otros diagnósticos diferenciales.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes en nuestro estudio fueron dolor abdominal (72%), pérdida de peso (60%), diarrea crónica (59%) y sangrado rectal (55%). En otros países de Sudamérica ^13,20,21, Norteamérica ³⁰, Europa ³¹ y Asia ^32,33, se reportan resultados muy similares, a excepción de la pérdida de peso, la cual no fue identificada con alta frecuencia. Esto puede estar en relación al diagnóstico tardío de la EC, ya que, al ser una enfermedad crónica intestinal, tiene gran impacto en el estado nutricional.

En nuestros pacientes, la localización anatómica más frecuente fue ileal (36,4%), seguido de colónica (32,7%) e ileocolónica (30,9%). Estas cifras son similares a las reportadas por Mak et al., quienes describen afectación ileal en 27-42% de los pacientes ¹². Por el contrario, en un estudio previo de 24 pacientes con EC en nuestro hospital, se encontró que más de la mitad de los casos tuvieron afectación colónica ²⁴. Por otro lado, en un estudio de la región Asia-pacífico, la afectación ileocolónica era la más frecuente con 45% de los casos ⁸.

Con respecto al comportamiento de la EC, encontramos que el 50,9% fue inflamatorio, seguido de estenosante (25,5%) y fistulizante (23,6%). La quinta parte de pacientes presentaron compromiso perianal. Esto coincide con la mayoría de estudios latinoamericanos, que reportan compromiso de tipo inflamatorio en 35 a 80% de los casos ^{9,13,21,23,34}. En un estudio multicéntrico de población europea, reportaron también comportamiento inflamatorio principalmente, sin embargo, observaron tasas más bajas de enfermedad estenosante y fistulizante con solo 21% y 9%. Al hacer un seguimiento de 5 años, 14% de los pacientes con fenotipo inflamatorio inicial, progresaron hacia enfermedad estenosante o penetrante ³⁵. Por lo tanto, la mayor tasa de fenotipo estenosante y/o fistulizante observada en nuestro medio, podría ser explicada por la demora en el diagnóstico de la enfermedad.

Respecto al grado de severidad al diagnóstico de la EC, la mayoría de nuestros pacientes presentaron severidad clínica y endoscópica moderadas, en 54% y 52% respectivamente. En un estudio peruano previo, Bendaño et al. encontró que la actividad leve a moderada predominaba con 47% ²³. En la cohorte europea Epi-IBD, describen también que la actividad moderada era la más frecuente en un tercio de los pacientes ³⁵.

En nuestra serie las lesiones endoscópicas predominantes fueron: patrón discontinuo en 62%, ulceras longitudinales en 53%, y patrón en empedrado con 38%. Además, el 25% de nuestros pacientes presentaron estenosis. En un estudio en China, encontraron úlceras fisurantes en 41%, estenosis de la válvula ileocecal en 21,5% y patrón discontinuo en el 24,3% como hallazgos endoscópicos más frecuentes ³⁶.

Respecto al tratamiento, los corticoides fueron usados tanto en la inducción y mantenimiento en el 92,7% y 10,9% respectivamente. Previamente una serie nacional reportó su uso en 83,3% ²⁴. Otros estudios en la región reportan 44%-66% de uso ^9,37,38. En una cohorte europea, fueron tratados con corticoides en el 35% y 33% respectivamente ³⁹. En Asia se reportó una probabilidad acumulada de uso de esteroides del 25-44% ^22,40. Estas cifras elevadas en el uso de corticoides estarían en relación a su rápido control sobre la enfermedad activa ⁴¹, y el descenso progresivo durante el mantenimiento, como en nuestra serie, responde a que existe un mayor conocimiento de los efectos adversos, lo que exige buscar alternativas más seguras y efectivas ^42,43. Es preciso señalar que, algunos pacientes que mantuvieron el uso de corticoides correspondieron a nuestros primeros casos, considerados corticodependientes y en este periodo, antes del 2010, no estaba disponible la terapia biológica en la institución.

Los anti-TNF se utilizaron en el 45,4% y el 49,1% en la fase de inducción y mantenimiento respectivamente, casi siempre en combinación con azatioprina y un 38% incluyen 5-ASA con/sin corticoide. En Brasil, en la última década, el uso de 5-ASA disminuyó drásticamente (81 a 31%), mientras que reportaron un aumento significativo del uso de inmunosupresores de 8 a 71% ^9,41,44, y de terapia biológica anti-TNF hasta en 43% ⁴⁴. Yamamoto et al., reportó el uso de terapia biológica en EC de hasta 38,5% ⁴⁵. A pesar del uso muy frecuente de 5-ASA en pacientes con EC, aparentemente no presenta mayor beneficio en el curso de la enfermedad y las directrices actuales de ECCO desaconsejan su uso ⁴⁶. Prideaux et al. en una revisión sistemática informó que la mayoría de especialistas en Asia están a favor del uso de 5-ASA en la terapia de mantenimiento en EC leve, sin embargo, se observó que, en China, estos pacientes recibían dosis (oral y tópico) subóptimas ^22,47,48. Por otro lado, el uso de inmunosupresores (azatioprina) en Asia, varía de acuerdo a cada país ⁴⁹.

Estudios en poblaciones de países occidentales muestran que aproximadamente 14-23% de pacientes con EC progresa de un comportamiento de tipo inflamatorio a estenosante o penetrante dentro de 5 años del diagnóstico ¹². La necesidad de cirugía en nuestros pacientes durante el seguimiento fue de 38%; cifra similar a otros reportes latinoamericanos. Kotze et al. encontró, que la cirugía en EC en varios países de la región, excepto en Colombia, ha disminuido con el paso del tiempo ⁹. En Brasil, hubo una disminución del 57 al 31,7% ⁵⁰. Juliao et al., en Colombia, reportó que la necesidad de cirugía fue de 50% ²¹. En poblaciones norteamericanas el riesgo de cirugía a los cinco años del diagnóstico de EC fue de 38,2% ⁵¹. Estudios recientes de Países Europeos reportan un menor riesgo de cirugía a los 5 años que oscila entre 15-25% (EpiIBD con 13-22%, IBDSL holandés con 17%, ICURE sueco con 14,8%) ^35,52,53. Estudios de seguimiento a largo plazo de Enfermedad de Crohn en poblaciones asiáticas son escasos. El grupo ACCESS (Asia-Pacific Crohn’s and Colitis Epidemiology Study) reportó 20% de necesidad de cirugía en una media de seguimiento de 19 meses ⁴⁰.

Se reporta que la mortalidad general en EC no es diferente a la población general ⁵⁴, La mortalidad de nuestro estudio fue baja (5,4%) relacionada a complicaciones postquirúrgicas y en un paciente por infección oportunista. Aunque la incidencia de Pneumocystis jiroveci es baja, los pacientes con EII tienen un mayor riesgo, sobre todo, los que reciben corticoides solos o en combinación con otro inmunosupresor, como ocurrió en nuestro caso ⁵⁵.

En conclusión, existe una tendencia a mayor detección de casos de EC en nuestro país con respecto a estudios previos. Se sigue diagnosticando casos con comportamiento moderado a severo y mayor tiempo de evolución, probablemente porque son referidos tardíamente, lo que exige un manejo más complejo como el uso de terapia biológica. Aún no se identifican qué factores contribuyen al comportamiento clínico diferente de los pacientes con EC respecto a otros continentes, por lo que serían necesarios más estudios epidemiológicos y clínicos en nuestro país para poder entender mejor esta enfermedad.