INTRODUCCIÓN

La formación de un trayecto fistuloso entre arterias de gran calibre y el tracto digestivo es una causa tan infrecuente como mortal de hemorragia digestiva. Se pueden formar de forma primaria si son originados por enfermedades de dichos vasos o procesos patológicos de órganos adyacentes, y de forma secundaria cuando son causados por la colocación de prótesis o injertos vasculares en algún segmento de estos grandes vasos. Presentamos dos casos de hemorragias digestivas masivas por fístulas aorto-entérico y carotídeo-esofágico secundarios a la colocación de prótesis vasculares.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1:

Paciente varón de 72 años con antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, enfermedad ateromatosa severa e infarto de miocardio.

Un año y medio antes le realizan un by-pass aortobifemoral con injerto dacron debido a insuficiencia arterial severa bilateral de miembros inferiores.

Ingresa al servicio de emergencia por hematoquezia profusa de 6 horas de evolución y dolor abdominal. Tres meses antes refiere episodios de hematoquezia de leve cuantía y esporádica sin alteración hemodinámica. A la exploración física, paciente desorientado, pálido, hipotenso, taquicárdico y al tacto rectal hematoquezia. En exámenes de laboratorio se evidencia hemoglobina en 7,6 g/dL, perfil de coagulación sin alteraciones. Se le realiza endoscopía sin hallazgos relevantes mientras que en la colonoscopia (intrahemorrágica) se evidencia en colon sigmoides cuerpo extraño (injerto vascular) que penetra lumen colónico (Figura 1), con superficie ulcerada, coágulos adheridos y tejido necrótico alrededor, asociado a diverticulosis.

Figura 1 Colonoscopia. Presencia de cuerpo extraño (prótesis vascular) en lumen sigmoideo con coágulos recientes. 

Paciente ingresa a la brevedad a sala de operaciones, encontrándose un trayecto fistuloso en tercio medio de sigmoides hacia retroperitoneo (Figura 2) por lo que le realizan sigmoidectomía con colostomía terminal y exéresis de injerto infectado. Un día después de cirugía cursa con isquemia de miembros inferiores y mal estado general con evolución tórpida y fallecimiento.

Figura 2 Cirugía. Perforación a nivel sigmoideo (flecha blanca) ocasionado por prótesis vascular aortica (flecha negra). 

Caso 2:

Paciente varón de 61 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, desorden cerebro vascular isquémico secuelar. Cinco meses antes de ingreso le realizan una cura quirúrgica de disección de aorta ascendente con injerto de tubo de dacron con plastia de válvula aórtica y by pass carotídeo-carotídeo con prótesis de politetrafluoroetileno por disección de arteria carotidea común derecha concomitante. Posterior a esta intervención intercurre con 2 episodios de traqueítis por pseudomona con buena respuesta clínica al tratamiento antibiótico. Ingresa al servicio de emergencia por hematemesis súbita y melena asociado a sincope. En la exploración física, paciente despierto y orientado, pálido, hipotenso, taquicárdico. Resto de examen físico sin alteraciones significativas. En exámenes de laboratorio: hemoglobina en 7,2 g/dL y perfil de coagulación normal. Luego de la estabilización hemodinámica se le realiza endoscopia encontrándose inmediatamente después de trasponer el cricofaríngeo un cuerpo extraño tubular de disposición transversa a eje corporal, color marrón claro con anillos concéntricos, que penetra pared esofágica anterior con movilidad del mismo en sentido transversal (Figura 3). Se realiza tomografía en el que se confirma relación de la prótesis carotídeo-carotídeo con el lumen esofágico.

Figura 3 Endoscopia. Prótesis vascular que penetra lumen esofágico inmediatamente después de cricofaríngeo. 

Paciente ingresa a unidad de cuidados intensivos, en donde cursa con una evolución desfavorable y tórpida con desenlace fatal debido a hematemesis masiva y shock hipovolémico.

DISCUSIÓN

La formación de fistulas entre prótesis vasculares y el tracto digestivo constituyen una entidad infrecuente como etiología de hemorragia digestiva ¹. Las fístulas más estudiadas y reportadas son las fístulas aortoentéricas (FAE) ², que surgen de una comunicación directa entre la aorta y el tracto gastrointestinal, de forma primaria por enfermedades vasculares o de órganos adyacentes; o de forma secundaria en pacientes con prótesis vasculares insertadas previamente.

Las FAE secundarias por reconstrucción aorto-ilíaca son más frecuentes que las primarias, representando el 0,36-2% ². El intervalo medio de desarrollo de las mismas oscila entre 8 meses y 15 años tras la inserción de la prótesis ³. La localización del trayecto fistuloso puede establecerse con cualquier porción del tubo digestivo: más frecuente en el duodeno ⁴ seguida de yeyuno e íleon y de forma más infrecuente en colon, siendo el sigmoides el segmento más afectado (73,6%) ¹.

La patogénesis de las FAE secundarias colónicas es especulativa: estrés mecánico de la prótesis y erosión de la pared (facilitado por la falta de tejido interpuesto o excesiva pulsación de prótesis redundantes o dobladas) ⁵, infección del material protésico, entre otras ².

En cuanto a las manifestaciones clínicas, en más del 80% de los pacientes con FAE secundaria presentan una hemorragia digestiva en forma de hematemesis y/o hematoquezia de forma masiva ² o intermitente por la presencia de un coágulo que puede obstruir la fístula.

Para realizar un diagnóstico oportuno se requiere de un alto índice de sospecha basada en los antecedentes del paciente, en especial de la presencia de prótesis vascular. Si bien los estudios endoscópicos y la tomografía abdominal son las técnicas complementarias más utilizadas ⁶, en la mayoría de los casos el diagnóstico definitivo se realiza en el acto quirúrgico, siendo la angiografía convencional de poca utilidad ⁷ ya que el estado hemodinámico del paciente no permite realizarla.

Con los hallazgos endoscópicos o de la tomografía, o incluso ante una alta sospecha de FAE se recomienda tratamiento quirúrgico, ya que la mortalidad para estos pacientes es cercana al 100% ⁸.

En cuanto a las fístulas carotídeo-esofágicas hay pocos casos descritos en la literatura, considerado como una complicación rara ⁹ secundarias a causas yatrogénicas, traumática, espontánea, tumoral o por ingestión de cuerpo extraño ¹⁰.

En resumen, la fistulización secundaria de grandes vasos (como la aorta o carótida) hacia el tracto digestivo secundaria a prótesis vasculares constituye una causa infrecuente de hemorragia digestiva masiva y se asocian a una elevada mortalidad. Para un adecuado y oportuno diagnostico se debe tener un alto índice de sospecha basado en los antecedentes del paciente, en especial la presencia de una prótesis vascular.