INTRODUCCIÓN

El síndrome de Wilkie es una causa poco común de obstrucción intestinal proximal. Se ha descrito también con otros nombres, como síndrome de la arteria mesentérica superior, síndrome de Cast, obstrucción duodenal aortomesentérica, e íleo duodenal crónico ^1,2. Se caracteriza por compresión intermitente de la tercera porción del duodeno secundario a estrechamiento del espacio entre la arteria mesentérica superior y la aorta (ángulo aortomesentérico), atribuido principalmente a la perdida de tejido adiposo mesentérico. El manejo conservador incluye reanimación hídrica, corrección electrolítica, soporte nutricional enteral o parenteral y sonda nasogástrica para descompresión gástrica ³. Sin embargo, generalmente falla, siendo la duodenoyeyunostomía laparoscópica un tratamiento definitivo, seguro y efectivo.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer joven de 19 años con antecedentes familiares de cáncer de colon, que consultó por pérdida de peso no intencionada de 15 kilogramos en 3 meses, así como dolor abdominal asociado a nausea y vomito postprandial. Se estableció el diagnostico de hipotiroidismo primario autoinmune 6 meses previos, por lo que se inició tratamiento con Levotiroxina a dosis de 50 microgramos cada 24 horas, causando hipertiroidismo exógeno. En la exploración física destacaba caquexia, distensión abdominal difusa, peso de 32,1 kg e índice de masa corporal de 12,5 kg/m² (talla 1,60 metros). En los exámenes de laboratorio se identificó la presencia de anemia microcítica hipocrómica con hemoglobina de 8,5 g/ dl, reportándose la cinética del hierro con transferrina de 229 mg/dl (200-360), hierro sérico 79 µg/dL (50 212), capacidad insaturada de fijación 227 µg/dL (155355), capacidad total de fijación 306 µg/dL (250-425), índice de saturación de transferrina 26% (14-50) que corresponde a anemia de enfermedad crónica. También se identificó la presencia de hipoalbuminemia, hipomagnesemia y una Hormona estimulante de la tiroides (TSH) en <0,1 mUI/ml. Se realizó una serie esofagogastroduodenal que reportó una cámara gástrica dilatada de manera severa, y datos de retraso en el vaciamiento gástrico (Figura 1). Por lo anterior, se decide realizar endoscopia gastrointestinal alta que reporta esófago de forma, situación, distensibilidad y vascularidad normales, cámara gástrica con forma en "J" por angulación acentuada del antro gástrico con píloro central y sin deformidades, permitiendo el paso adecuado del endoscopio hacia bulbo duodenal y segunda porción de duodeno donde no se observaron alteraciones. La tomografía computada reveló un ángulo aortomesentérico de 11,7° (Figura 2), compatible con síndrome de la arteria mesentérica superior (SAMS). Además de la suspensión de la levotiroxina, se inició manejo conservador a base de nutrición parenteral total durante la primera semana, y posteriormente se realiza colocación de sonda nasoyeyunal vía endoscópica, con inicio de nutrición enteral sin complicaciones. 7 días después del tratamiento, se observó aumento de 2 kilogramos (peso de 34,1 kg), y disminución parcial de los síntomas, por lo que se retira nutrición parenteral total. Se decide egresar para seguimiento ambulatorio, así como determinación en consulta de hormonas tiroideas. Un mes posterior a su egreso, se decide retiro de sonda de alimentación e inicio de alimentación exclusiva por vía oral. En el seguimiento a 1, 3 y 6 meses, la paciente mostró aumento ponderal de peso, remitiendo por completo la sintomatología (Tabla 1). Una determinación de TSH en la consulta de seguimiento reveló un valor de 6,59 mUI/ml, por lo que se reinició el manejo con levotiroxina a dosis de 25 microgramos al día.

Figura 1 Serie esofagogastroduodenal con dilatación severa de la cámara gástrica (A), con presencia de material de contraste 45 min después del inicio del estudio, lo que sugiere retraso en el vaciamiento gástrico (B). 

Figura 2 Imagen de la tomografía computada en corte sagital donde se observa la salida de la arteria mesentérica superior (AMS) con un ángulo de 11,7° en relación con la aorta (AO). 

Tabla 1 Valoración y seguimiento en consulta. 

IMC: Índice de masa corporal.

DISCUSIÓN

El síndrome de Wilkie es una de las causas poco comunes de obstrucción intestinal. La tercera parte del duodeno se comprime entre la arteria mesentérica superior en su origen con la aorta abdominal debido a la disminución de la angulación, lo que causa obstrucción parcial o completa ⁴. La incidencia de este síndrome oscila entre 0,0024% a 0,34 en la población general ⁵, siendo más comúnmente afectadas las mujeres de entre 10 y 40 años ⁶. El ángulo aortomesentérico en población sana se ha reportado de entre 25 y 60°, mientras que en personas con síndrome de Wilkie es de entre 6 y 22° ^7-9. Una gran cantidad de factores puede alterar la angulación aortomesentérica. Entre las más comunes se encuentra la pérdida de peso, lo que lleva a perdida de la grasa retroperitoneal y posteriormente a obstrucción. Se ha relacionado a diferentes entidades crónicas como cáncer, síndromes malabsortivos, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, trauma, quemaduras y en algunos casos, eventos quirúrgicos que involucran la modificación de estructuras^10-12. La anatómicas presentación clínica en la mayoría de los pacientes son síntomas agudos de obstrucción intestinal, o también de manera crónica con distensión y dolor abdominal, sensación de plenitud postprandial o saciedad temprana. Se ha reportado que ciertas posiciones pueden agravar la sintomatología como lo es el decúbito supino ¹³. El diagnostico se basa en la interpretación de signos y síntomas, así como estudios de imagen que confirman la sospecha diagnostica. Existen varios estudios de imagen tales como la radiografía simple de abdomen, estudios baritados, endoscopia gastrointestinal, tomografía axial computada (TAC), ultrasonido Doppler y resonancia magnética. Los estudios baritados pueden mostrar dilatación gástrica y duodenal con enlentecimiento del tránsito gastroduodenal. Tanto la TAC contrastada como la resonancia magnética, permiten la adecuada visualización de la compresión vascular duodenal y la medición del ángulo aortomesentérico, lo cual permite establecer el diagnóstico y pautar el tratamiento, ya sea médico o quirúrgico. El manejo conservador siempre es la opción de primera línea, e incluye nutrición parenteral total o nutrición enteral total a través de sondas de alimentación nasoyeyunales, lo anterior con el objetivo de aumentar la cantidad de grasa retroperitoneal y restablecer el ángulo aortomesentérico y por consecuencia, la resolución de los síntomas. En casos refractarios, la cirugía es una opción, siendo la duodenoyeyunostomia laparoscópica el procedimiento de elección con tasas de éxito de hasta 90% ^10-12,14.

En conclusión, el síndrome de Wilkie debe ser considerado como una de las causas poco comunes de obstrucción intestinal en pacientes jóvenes con dolor abdominal y vómitos asociado a pérdida de peso importante. Existen diversas entidades que también se han relacionado a dicho síndrome, y es de suma importancia descartar otras causas de obstrucción intestinal mecánica a través de estudios de imagen endoscópicos. La TAC doblemente contrastada es actualmente una herramienta de utilidad no solo para establecer el diagnostico sino también para pautar el tratamiento. En casos en donde el manejo conservador falle, la cirugía es una opción con tasas de éxito altas.