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INTRODUCCIÓN
La encefalopatía hepática (EH) es una disfunción cerebral presente en pacientes con cirrosis hepática (CH) causada por insuficiencia hepática y/o shunts portosistémicos con un amplio espectro de anormalidades neurológicas, neuromusculares y psiquiátricas que se extienden desde alteraciones subclínicas hasta el coma 1. Puede existir sin evidenciarse manifestaciones clínicas, denominada encefalopatía hepática encubierta (EHE) la cual es capaz de causar alteraciones cognitivas 2. El término “encubierta” incluye la encefalopatía hepática mínima (EHM) solo detectable a través de pruebas específicas y la EH grado 1, caracterizada por síntomas discretos como ansiedad o euforia, alteraciones de la atención o el ritmo del sueño o pérdidas triviales de la memoria detectados por el médico durante la consulta o por los cuidadores del paciente 3.
La EHE es detectada según Jasmohan hasta en el 55% de los pacientes cirróticos 2. Maldonado et al. detectaron una prevalencia de la misma en pacientes cirróticos mexicanos del 55,8% 4. Otros autores como Mina, Wunsch y Maric describen prevalencias entre un 30% y un 84% (5-7). En la población cirrótica polaca la presencia de EHE ha sido descrita entre un 17,6% y un 31,3% 8. La EHE se asocia con un aumento en la progresión a OHE, mala calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL) y alto riesgo de accidentes 9-12. También constituye un predictor independiente de muerte, complicaciones relacionadas con el hígado y hospitalizaciones. Es más perjudicial para los pacientes en profesiones de trabajo manual que aquellos con trabajos de escritorio. Por lo tanto la EHE podría poner en peligro a los pacientes y sus compañeros de trabajo 13. La decisión de tratar la EHE depende del grado de deterioro de la calidad de vida de los pacientes 14.
Para el diagnóstico de la EHE se han desarrollado y validado múltiples test dentro de los que se incluyen el CFF, test neurofisiológicos como el EEG, así como test neuropsicométricos realizados con lápiz y papel siendo el PHES, diseñado específicamente para la detección de EHE, tomado como prueba de referencia estándar en la mayoría de los estudios, así como pruebas computarizadas como el test de control inhibitorio (ICT) y el EncephalApp test. Este último test, que evalúa la flexibilidad cognitiva y velocidad psicomotriz, aunque no fue diseñado originalmente para la detección de EHE ha mostrado buena sensibilidad en la detección de la misma 15-22.
La Asociación Americana como así como la Europea para el estudio de enfermedades hepáticas en sus guías prácticas sugieren que idealmente todo paciente en riesgo de EH que no se encuentre sintomático debe ser evaluado en busca de EHE 2. El diagnóstico y tratamiento de la EHE ha sido ampliamente revisado en los últimos años. El futuro cercano de la EHE implica un cambio dramático, específicamente en el diagnóstico precoz de la EHE y su tratamiento, en un esfuerzo de la disminución de los costos en el sistema de salud y la carga social que representa esta enfermedad 23.
El objetivo del presente estudio consistió primeramente en determinar la prevalencia de EHE en pacientes cirróticos, además de comparar dos medios diagnósticos para la detección de la misma, el PHES y el EncephalApp.
MATERIALES Y MÉTODOS
La población objeto de estudio estuvo constituida por el total de pacientes cirróticos atendidos ambulatoriamente por CH de la provincia de Villa Clara, con edades entre los 30 y 65 años. Se realizó un muestreo aleatorio para incluir 80 pacientes.
Fueron incluidos los pacientes con cirrosis hepática compensada, independientemente a la etiología de la misma, sin manifestaciones clínicas de OHE. Se incluyeron pacientes con antecedentes de encefalopatía hepática previa actualmente con tratamiento médico (lactulosa y/o rifaximina) en el momento de realizado el estudio.
Fueron excluidos pacientes con manifestaciones clínicas de OHE, descompensación de la CH (incluido sangrado digestivo), demencia, aquellos que referían ceguera para los colores rojo-verde, consumidores de alcohol o psicofármacos en los últimos 3 meses.
Se realizó un estudio observacional transversal analítico de pruebas diagnósticas, aplicándose consecutivamente los dos test el PHES y el EncephalApp.
Se analizaron las variables independientes edad, sexo y escolaridad tanto en el grupo estudio (n=20) como en el grupo control (n=520), las variables dependientes estuvieron constituidas por los resultados de ambas pruebas diagnósticas (PHES y EncephalApp).
En el Score psicométrico para encefalopatía hepática (PHES) los resultados de las 5 pruebas que conforman la batería: El Test de símbolos y números (TSN), Test de conexión numérica A (TCN-A), Test de conexión numérica B (TCN-B), Test del marcado seriado (TMS) y el Test de la línea quebrada (TLQ).
En el caso del EncephalApp los resultados de: (a) Tiempo total para cinco ejecuciones correctas en el estado “apagado” (OffTime); (b) número de ejecuciones necesarias para completar las cinco pruebas “Stroop off” de forma correcta; Tiempo total para cinco ejecuciones correctas en el estado “activado” (OnTime); y (d) el número de ejecuciones necesarias para completar las cinco ejecuciones correctas “Stroop on”.
Se utilizaron las normas obtenidas en estudios previos por el autor para la población cubana, las cuales fueron ajustadas respecto a edad, sexo y años de escolaridad para los dos test obteniéndose rangos de valores de normalidad de referencia para Cuba 24. La metodología para ambas pruebas se realizó según los diseños de los autores Weissenborn y Bajaj 21,25.
En referencia al PHES el TLQ genera 2 resultados: el tiempo de ejecución y el número de errores. Estos resultados suelen ser complementarios, de forma que los sujetos que realizan el test rápidamente comenten muchos errores, mientras que los sujetos cuidadosos apenas comenten errores pero tardan mucho tiempo. Por ello decidimos utilizar el mismo parámetro que el utilizado previamente en otros estudios, resultado de la suma de ambos 4,24.
Este nuevo parámetro se relaciona con la edad y los años de escolarización y además evita, por ejemplo, que un paciente presente -3 desviaciones estándar (DE) en el tiempo y +1 DE en el número de errores.
La DE para cada tests fue determinada y ajustada para la edad, sexo y escolaridad, cuando la suma de los valores obtenidos de los 5 tests fue menor a < -4, se consideró la presencia de EHE en el paciente.
El EncephalApp se administró utilizando una tablet estándar con sistema operativo Android y la aplicación original de su autor 21. La prueba de procesos cognitivos controlado por la velocidad psicomotora se obtuvo al restar el tiempo de OffTime al del OnTime. La suma de OffTime + OnTime ha sido encontrado en estudios previos de EncephalApp como el mejor discriminador entre sujetos con y sin EHE 22. Este resultado fue el último parámetro utilizado para definir el rendimiento del EncephalApp, los mismos fueron ajustados en relación a la edad, sexo y escolaridad.
RESULTADOS
Quinientos veinte controles sanos fueron comparados con 20 pacientes con diagnóstico de CH. De los pacientes cirróticos 6 presentaban el antecedente de EH, el resto no evidenciaba atención por EH previa (Tabla 1). Los pacientes con CH mostraron peores resultados que el grupo control en el desempeño del PHES, así como peores tiempos en el EncephalApp.
Tabla 1. Características de los pacientes cirróticos n=20.
HCV, Hepatitis C; EHGNA, Enfermedad hepática grasa no alcohólica; MELD, Modelo para enfermedad hepática terminal; EH, Encefalopatía hepática; EHE, Encefalopatía hepática encubierta; PHES, Score psicométrico para encefalopatía hepática.
La mayoría de las diferentes pruebas que comprenden el PHES mostraron resultados significativamente peores en los pacientes con CH, p<0,001 [TCN-A, TMS, TSN, TLQ] al igual con varios componentes del EncephalApp, p<0,001 [tiempo Stroop encendido y tiempo Stroop apagado] (Tabla 2).
Tabla 2. Resultados del PHES y del EncephalApp en pacientes cirróticos vs. controles sanos.
PHES, Score psicométrico para encefalopatía hepática; TCN-A, test de conexión numérica A; TCN-B, test de conexión numérica B; TMS, test de marcado seriado; TSN, test de símbolos y números; TLQ, test de la línea quebrada.
Resultados del EncephalApp utilizando el PHES como referencia.
La suma de Off Time + OnTime ha sido encontrado en estudios previos de EncephalApp como el mejor discriminador entre sujetos con y sin EHE. Este resultado fue el último parámetro utilizado para definir el rendimiento del EncephalApp.
Utilizando el PHES, cuando la suma de los valores obtenidos de los 5 tests fue menor a < -4, se encontró una prevalencia de EHE en el 40% de los cirróticos. Utilizando como prueba de referencia el PHES y utilizando como punto de corte del EncephalApp (tiempo apagado + tiempo encendido > 2DS del control) (> 190 s tiempo apagado + tiempo encendido, AUC: 0,88) obteniéndose a partir de este valor un 80% de sensibilidad y 82% de especificidad, se determinó la presencia de EHE en el 35% de los pacientes (Tabla 3 y Figura 1).
Tabla 3. Resultados del PHES y del EncephalApp en pacientes cirróticos con EHE vs. sin EHE.
EHE, Encefalopatía hepática encubierta; PHES, Score psicométrico para encefalopatía hepática; TCN-A, test de conexión numérica A; TCN-B, test de conexión numérica B; TMS, test de marcado seriado; TSN, test de símbolos y números; TLQ, test de la línea quebrada.
DISCUSIÓN
La EHE forma parte del espectro de afectación neurocognitiva de la CH (SONIC) siendo su diagnóstico difícil a través de un examen clínico. Estudios recientes han demostrado que el tratamiento de la EHE mejora el estado clínico del paciente así como su calidad de vida, sin embargo el tratamiento sin un diagnóstico preciso de EHE no es costo-efectivo eficiente.
El PHES que fue diseñado específicamente para el diagnóstico de EHE, evalúa diferentes aspectos de la función neurocognitiva como: velocidad psicomotriz, coordinación visual-motora y concentración 25. El EncephalApp que no fue diseñado inicialmente para este propósito, es menos robusto como prueba diagnóstica para EHE.
Aunque el PHES es considerado como la prueba de referencia en la detección de EHE, en la práctica clínica habitual la prueba presenta algunas limitaciones como el tiempo de aplicación de la prueba, así como la necesidad, aunque según nuestra experiencia, esta es mínima, de familiarización del aplicador con el test. Todos los test de la batería del PHES están correlacionados con los resultados del EncephalApp con la medición de la velocidad psicomotriz, fundamentalmente con resultados como (TCN-A - TCN-B), igualmente ocurre con el EncephalApp y resultados de (tiempo Stroop encendido -tiempo Stroop apagado) (Tabla 4), indicando que algunos aspectos de los test con lápiz y papel y el EncephalApp se encuentran afectados en direcciones similares. Era de esperar que no existiese una perfecta concordancia en los resultados de ambos test, similares resultados refieren investigaciones como la de Allampati y Montagnese 19,26.
Tabla 4. Resultados de los componentes del PHES (TCN-A - TCN-B) y. EncephalApp (tiempo encendido - tiempo apagado) en cirróticos con EHE vs. sin EHE.
EHE, Encefalopatía hepática encubierta; TCN-A, test de conexión numérica A; TCN-B, test de conexión numérica B.
Consideramos que es hora de reevaluar el diagnóstico de EHE utilizando solo una prueba diagnóstica como referencia. En diferentes países donde solo se aplicó el PHES no existe un consenso entre los investigadores, sobre todo en estudios multicéntricos acerca de cuáles son los test y puntos de corte de elección de los mismo para el diagnóstico de EHE por lo que sería adecuado valorar la aplicación de al menos dos pruebas diagnósticas simultáneamente para la detección de EHE 21,26,27.
En conclusión, existe una elevada prevalencia de EHE no diagnosticada en pacientes cirróticos en nuestra población. Tanto el PHES como el EncephalApp presentan una buena validez en el diagnóstico de EHE en pacientes cirróticos.
