INTRODUCCIÓN
La Fasciolosis es una enfermedad infecciosa parasitaria causada por los trematodos Fasciola hepática o F. gigantica 1.
En el mundo se han reportado casos de infección por Fasciola hepática con alta prevalencia en países de la región andina de Sudamérica, como Bolivia (65- 92%), Ecuador (24-53%) y Perú (15-72%) 2.
Fasciola hepática a menudo se informa en todo el mundo, mientras que Fasciola gigantica ocurre en Asia y África. La presentación geográfica de estos parásitos puede superponerse en la zona ecuatorial. Las formas híbridas se denominan: como "formas intermedias" de Fasciola 3.
Las características epidemiológicas requeridas para completar el ciclo biológico y transmisión son diversas. Una adecuada temperatura ambiental y humedad, numerosos reservorios de agua, viabilidad del hospedero intermediario, hábitos dietéticos, animales infectados 4.
La fase aguda, puede durar entre 4 a 6 meses y se presenta clínicamente con fiebre, hepatomegalia y eosinofilia. A veces se complica y puede presentarse como: hematoma subcapsular hepático, ruptura hepática, múltiples abscesos hepáticos, granuloma hepático, anemia severa, ictericia, colangitis, colecistitis, pancreatitis, masa hepática, derrames pleurales, y eventualmente fibrosis hepática 5.
Nosotros presentamos el caso de un paciente con Fasciola hepática gigante en Trujillo, la cual debe ser considerado en el diagnóstico diferencial en el estudio de los tumores hepáticas.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 59 años, agricultor, sin comorbilidades.
Desde hace un mes presenta dolor en hipocondrio derecho, intensidad 6/10, irradiado hacia región dorsal asociado a náuseas. Hace una semana los síntomas empeoran y se agrega ictericia y coluria. Se realiza ecografía abdominal que presenta “imagen irregular en el hígado”, motivo por el cual es derivado a Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas por probable tumor hepático, luego de varios estudios es transferido al Servicio de Infectología del Hospital Regional Docente de Trujillo , con imagen de tomografía (Figura 1). No presenta comorbilidades.
Pérdida de peso: 5 kg en 2 meses. No presenta fiebre. Deposiciones: normales. Familiares sanos.
Examen físico: PA: 110/70 mmHg, FC: 88x', FR: 20x'. Temperatura: 37°C. Piel: no presenta ictericia. Abdomen: se palpa borde hepático a 1 cm debajo del reborde costal. Resto del examen sin alteraciones.
Tratamiento indicado: se indica Triclabendazol 250 mg 2 tabletas en un solo día, además nitaxozanida 500 por presencia de Blastocystis hominis.
A los 6 meses luego de control tomográfico, se indica un segundo ciclo de Triclabendazol. A los 9 meses se encuentra con buena evolución, se solicita control de TAC y se evidencia desaparición de la masa en el hígado (Figura 2).
Actualmente se mantiene asintomático. No hay eosinofilia y presenta una regresión completa de la masa hepática.
Resultados de exámenes: TEM abdominal: masa ocupante de espacio intraaxial inespecífica entre los segmentos IV y V del hígado (Figura 2). Leucocitos: 11670, eosinofilia 31%. Fosfatasa alcalina: elevada, bilirrubinas normales, además Western Blot para Fasciola hepática: positivo. Huevos en heces negativo.
DISCUSIÓN
La infección por Fasciola hepática ocurre vía ingesta de vegetales de tallo corto como berros y lechuga, entre otros. En sus etapas iniciales no presenta síntomas o signos evidentes. En etapas posteriores de la enfermedad se presentan síntomas digestivos, especialmente de tipo hepatobiliar, los cuales pueden venir acompañados de fiebre y/o urticaria, de evolución aguda o crónica, asociados a eosinofilia y antecedente de ingestión de berros 4,6.
Los mecanismos de transmisión según algunos estudios son los emolientes (OR: 5,16) y el jugo de alfalfa (OR: 4,5), el agua procedente de acequias, lechuga, berros y ensaladas contaminados con caracoles, y las heces de animales. La infección por Fasciola hepática y sus complicaciones se presentan con más frecuencia en el género femenino 7.
El diagnostico de fascioliasis debe ser planteada cuando existan síntomas hepatobiliares, con o sin fiebre, aun en ausencia de urticaria, pero que haya presencia de eosinofilia y con antecedente de consumo de berros (ganaderos) 8. Además, se debe plantear el lugar de adquisición de esta zoonosis mayormente en valles interandinos. En examen físico los signos clínicos más frecuentes son: el dolor a la palpación en el hipocondrio derecho y la hepatomegalia; siendo la eosinofilia y la hepatomegalia los datos característicos de la fase aguda 9.
Las pruebas diagnósticas usadas para detectar Fasciola hepática, existentes en el Perú, usadas en la fase aguda es el Fas2- ELISA con una sensibilidad de 92,4% y una especificidad de 83,6%, también se usa Western Blot (especificidad de 72%) y el arco II (especificidad de 37%) 7; además se usa la técnica coproparasitológica de sedimentación rápida (TSR) descrita por Lumbreras para casos crónicos y asintomáticos 1.
Como diagnósticos diferenciales se debe considerarse el absceso hepático amebiano, con cuadro clínico parecido, pero sin eosinofilia; Toxocara canis produce hepatitis granulomatosa con eosinofilia muy marcada, en la laparoscopia se ha observado nódulos blanco grisáceo, menores de 1 cm de diámetro sobre la superficie hepática y Áscaris lumbricoides suele producir cólicos biliares y obstrucción del colédoco 10.
Al evaluar pacientes con masas hepáticas con enfermedad concurrente hipereosinofilia, es importante incluir infecciones parasitarias en el diagnóstico diferencial, especialmente en pacientes que residen o viene de valles interandinos 11. Nuestro paciente fue inicialmente considerado como una neoplasia primaria o secundaria. Sin embargo, los estudios serológicos realizados después confirmaron el diagnostico de Fasciola. Se administró Triclabendazol, lo que resultó en una regresión completa de la masa radiológicamente identificada.
En el tratamiento de la Fascioliasis, se recomienda que los pacientes con fase hepática sean tratados con Triclabendazol solo con eficacia del 85%, y los pacientes con fase biliar sean tratados con Triclabendazol y extracción de la Fasciola hepática de los conductos biliares durante la CPRE 10,12. En Perú se recomienda el esquema de 2 dosis de Triclabendazol a 10 mg/kg, dosis única en el primer y tercer día, con tasa de curación del 100% y una dosis de 10 mg/día en dos días continuos la cura fue del 93%; sin embrago es necesario conocer algunos de los efectos adversos de este fármaco que se pueden presentar luego de su ingesta como nauseas, vómitos y dolor abdominal 12,13.
En Latinoamérica se ha reportado resistencia al Triclabendazol en Chile 14, y en zonas del norte de Perú 13; sin embargo, en Bolivia se ha usado en forma masiva desde el 2008 al 2016 tendiendo éxito dramático 15.
En conclusión, el estudio de un paciente con masa hepática, procedente de la sierra debe llevar a plantear en sus diagnósticos diferenciales Fasciola hepática; y se debe tener criterios clínicos, laboratoriales y/o de imágenes para pensar en esta enfermedad. Una vez diagnosticado debe ser tratado con 2 ciclos de Triclabendazol. En los controles ambulatorios se debe hacer seguimiento con imágenes, datos clínicos y de laboratorio para asegura una evolución adecuada.