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INTRODUCCIÓN
Helicobacter pylori (HP) inicialmente llamado Campylobacter pyloridis, fue identificado por primera vez en humanos y cultivado por Marshall y Warren en 1983 1. Estudios epidemiológicos describen que La infección por HP puede afectar hasta un 50% de la población mundial, reportándose en Latinoamérica una prevalencia de hasta 63,4% 2.
La infección por HP está muy asociada con enfermedades gastrointestinales, que incluyen inflamación gástrica, úlcera péptica, cáncer gástrico y linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa gástrica 3-5. En el año de 1994, HP fue clasificado como carcinógeno y agente causal de cáncer gástrico por el grupo de consenso de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer 3,6. En Panamá, el cáncer gástrico es el cuarto cáncer más frecuente luego de mama, próstata y cérvix, y es la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer según el Registro Nacional de Cáncer 7.
El diagnóstico de infección por HP puede hacerse mediante el uso de técnicas no invasivas como la detección del antígeno de HP en heces con una sensibilidad y especificidad del 92% y 94% y la prueba de urea espirada con una sensibilidad y especificidad combinadas de 96 y 93% 8,9. Existen técnicas invasivas como el test de ureasa rápida, que se realiza mediante la obtención de un biopsia gástrica durante la endoscopia, su sensibilidad varía entre un 74% en el caso de úlcera sangrante, hasta un 94% en pacientes sin sangrado y sin toma reciente de inhibidores de bomba de protones 9-11.
Existen hallazgos endoscópicos más comúnmente asociados a infección por HP, tal como la gastropatía nodular, la úlcera gástrica, la úlcera duodenal, la duodenopatía erosiva y la gastropatía erosiva 12. En la actualidad, no se ha llegado a un consenso sobre si la gastritis relacionada con HP puede diagnosticarse a partir de cambios macroscópicos en la mucosa gástrica. Estudios realizados han reportado que la gastritis en sujetos infectados por HP no se podía diagnosticar a partir de la apariencia endoscópica solamente, sin embargo, la nodularidad antral o "gastritis nodular" es un hallazgo común y específico en pacientes con infección por HP, hallazgo reportado hasta en un 87% de endoscopias 13-15.
En Panamá, se ha reportado que, en pacientes con dispepsia, enfermedad ulcero-péptica y cáncer gástrico, HP está presente hasta en 85% de los casos 16.16 Otro estudio, documentó que la infección por HP estaba presente en el 81%, 75%, 54% y 29% de los pacientes con úlcera duodenal, gastritis crónica, duodenitis y pacientes con endoscopia e histología normales, respectivamente 17. Desconocemos la prevalencia actual en Panamá y si los hallazgos endoscópicos se relacionan a infección por HP. El objetivo principal del estudio es evaluar la frecuencia de infección por HP en los pacientes que se realizaron endoscopia digestiva alta y su asociación con infección por HP.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio analítico, transversal, retrospectivo y observacional, del 1 de enero del 2019 al 31 de diciembre del 2019 en el servicio de Gastroenterología del Hospital Santo Tomás, ciudad de Panamá, Panamá. Se incluyeron todas las endoscopías digestivas altas realizadas durante el año de estudio. El tamaño de la muestra fue el universo.
El universo de estudio incluyó pacientes mayores de 18 años con indicación de endoscopia digestiva alta. Todos los pacientes se les realizaron toma de biopsia y/o test de ureasa rápida para establecer el diagnóstico de infección por HP.
Se excluyó del estudio pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico y aquellos que no se les pudo realizar biopsia gástrica y/o test de ureasa durante la endoscopia.
Se recolectó información del expediente clínico como la edad, sexo, los hallazgos endoscópicos, el motivo de realización de endoscopia, y los resultados histológicos.
Las esofagogastroduodenoscopia (EGD) fueron realizadas en todos los pacientes en el centro endoscópico del Hospital Santo Tomás usando un equipo marca Olympusâ EVIS EXERA III CV-190 con los protocolos establecidos para endoscopías digestiva altas.
Cada EGD fue realizada por un endoscopista experto del servicio de gastroenterología. La toma de las biopsias se realizó siguiendo el protocolo de Sydney 18.
Para establecer el diagnóstico de infección de HP se utilizaron uno de dos métodos diagnósticos invasivos; la biopsia gástrica, según protocolo de Sydney y la prueba de ureasa rápida mediante los kits comerciales CLOtestâ 10,18,19.
Los análisis descriptivos incluyeron proporciones para datos categóricos, así como uso de la mediana y rango intercuartil para datos continuos. La distribución de los datos fue no normal, utilizando la prueba de Kolmogorv-Smirnov. El análisis de asociación entre los hallazgos endoscópicos y su asociación con infección por HP se realizó utilizando la prueba de Fisher y el Odds ratio de prevalencia (ORP) para estudios transversales.
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa STATA 13.0, StataCorp. Las tablas fueron construidas con el programa Excel 2018.
RESULTADOS
Se realizaron 1 281 endoscopias digestivas altas, desde el 1 de enero del 2019 al 31 de diciembre del 2019. Se excluyeron 153 pacientes ya que no contaban con informe histológico, o tenían información incompleta. En total 1 128 cumplieron con los criterios de inclusión. El 21,4% (n: 242) de los pacientes incluidos en el estudio se confirmó infección por HP.
La Tabla 1, muestra las características generales de los pacientes incluidos en el estudio. El sexo predominante fue el femenino con un 71% de los pacientes. La mediana de edad fue de 56 años (IQR 41, 72). De los pacientes con infección por HP; 165 casos fueron confirmados por confirmación histopatológica y 77 confirmados por test de ureasa, solo 1 caso fue confirmado con ambas pruebas. La prueba de ureasa rápida se realizó en 439/1 128 (38,9%) y resultó positiva en 78/439 (15,1%) de las muestras tomadas mientras que la biopsia con estudio histológico se realizó en 693/1 128 (61,4%) de las endoscopias, con resultado positivo para HP en 165/693 (23,8%).
Tabla 1 Características generales de pacientes atendidos en Hospital Santo Tomás con endoscopía digestiva alta según presencia de infección por Helicobacter pylori.
* ver Tabla 2 para análisis estratificado por hallazgo endoscópico.
HP (Helicobacter pylori), IQR (rango intercuartil), ERGE (Enfermedad por reflujo gastroesofágico).
Los hallazgos endoscópicos más frecuentes reportados fueron gastropatía no erosiva, gastritis erosiva y metaplasia intestinal gástrica por endoscopia, con frecuencias de 48,6%, 33,5% y 5,14% respectivamente. El motivo más frecuente de endoscopia fue de dispepsia con un 51,2% de las endoscopias realizadas.
En la Tabla 2 se presentan las asociaciones entre los hallazgos endoscópicos y la presencia de infección por HP utilizando Odds Ratio de prevalencia (ORP). De acuerdo con los análisis de ORP la presencia de gastritis nodular tiene una asociación OR 4,32 (2,74-6,80) con la presencia de infección por HP. La presencia de úlcera duodenal y úlcera gástrica como hallazgo endoscópico también estuvieron asociadas significativamente a la presencia de infección por HP, OR 3,71 (1,21-11,35) y OR: 2,59 (1,36-5,16) respectivamente.
Tabla 2 Relación entre la frecuencia de infección por Helicobacter pylori y hallazgo endoscópico.
*p value calculados con test de Fisher.
ORP: Odds ratio de prevalencia con prueba de chi cuadrado.
La Tabla 3, muestra la probabilidad de diagnóstico según hallazgos endoscópicos en pacientes atendidos, con un VPP de 52% en gastritis nodular, 10% en metaplasia intestinal gástrica, 67% para úlcera duodenal y 71% para úlcera gástrica. Mientras el VPN para infección por HP fue de 80% en gastritis nodular, 78% para metaplasia intestinal, 79% para úlcera duodenal y 81% para úlcera gástrica.
DISCUSIÓN
La prevalencia de la infección por HP ha sido estudiada en otros centros endoscópicos en Latinoamérica 20. En Chile se documentó una disminución en la prevalencia de infección por HP de 44,9% a 28,6% en los últimos 11 años 12. Una revisión sistemática reciente en Latinoamérica reportó una prevalencia estimada de 57,6% 20. En Panamá, un estudio publicado en 1990 documenta una prevalencia de infección por HP de hasta un 70% en pacientes con dispepsia 17. En nuestro estudio, se documentó una prevalencia infección por HP en 21% de los hallazgos endoscópicos. Creemos que la prevalencia de HP en nuestro país ha ido disminuyendo a lo largo de los años, probablemente debido a una búsqueda más activa y mayor tasa de erradicación de H. pylori bajo las directrices internacionales 21.
En este estudio el principal motivo de endoscopia fue la dispepsia (51,2%), tal como otras series publicadas, sin embargo este motivo no se asoció a probabilidad de infección por HP (p=0,681).
La presencia de infección por HP está asociada a ciertos hallazgos endoscópicos que aumentan la probabilidad diagnóstica. Estudios realizados documentan la asociación con distintas entidades, entre ellas la gastritis nodular y la enfermedad úlceropeptica con infección por HP 15,22. En nuestro estudio la gastritis nodular fue el hallazgo más asociado a la probabilidad de infección por HP con un ORP de 4,32 (2,26-7,94), seguido de la presencia de úlceras duodenales ORP 3,71 (1,21-11,35) y úlceras gástricas 2,59 (1,36-5,16). En nuestro estudio, el VPP para infección por HP resultó en 67% y 71% en pacientes con úlcera duodenal y gástrica respectivamente, por tanto debemos insistir en la búsqueda activa de infección por HP en pacientes con estos hallazgos endoscópicos.
La erradicación de H. pylori podría restaurar mucosa gástrica normal en pacientes con gastritis crónica. Sin embargo, el rol de tratamiento erradicador de HP para revertir las lesiones premalignas aún es no concluyente 23-25.
La presencia de metaplasia intestinal (MI) gástrica se asocia con bajo nivel de colonización por HP debido al cambio en el moco gástrico y la acidez. Dos metanálisis no encontraron ninguna mejoría en la MI a pesar del tratamiento erradicador de H. pylori25,26. En nuestro estudio, se encontró una menor asociación de MI gástrica por endoscopia y la infección por HP. ORP: 0,41 (0,19-0,94) junto con un VPP de 10%. Hallazgos que probablemente guarden relación a que la mayoría de las endoscopias realizadas con este hallazgo, eran de control en pacientes con MI gástrica ya conocida, por tanto con H. pylori ya erradicado con anterioridad. En cualquier caso, se necesitan más estudios de seguimiento a largo plazo para determinar si la erradicación de HP podría hacer una regresión de la MI.
La infección crónica por H. pylori está asociada con entidades benignas como malignas, por tanto la búsqueda activa y la erradicación de la infección en pacientes sometidos a endoscopia, independientemente de los hallazgos endoscópicos, debe considerarse desde las perspectivas clínica y epidemiológica 27. Este es el primer estudio en Panamá que evalúa la asociación de hallazgos endoscópicos y la prevalencia en una cohorte de pacientes con indicación de endoscopia alta con la probabilidad de infección por HP en la última década. Nosotros concluimos que ciertos hallazgos endoscópicos en un contexto clínico apropiado podrían aumentar la probabilidad diagnóstica de infección por HP.
