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INTRODUCCIÓN
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), un trastorno inflamatorio crónico del intestino, tiene como principales representantes a la colitis ulcerativa (CU) y enfermedad de Crohn (EC) 1-3. En la CU, la inflamación es continua, restringida a la mucosa, afecta principalmente el recto, aunque puede extenderse a todo el colon. En la EC, las lesiones son discontinuas, de compromiso transmural, afecta cualquier segmento del tracto gastrointestinal con un compromiso inflamatorio, fistuloso o estenosante 4,5.
El manejo es principalmente médico, sin embargo, el 70-90% de los pacientes con EC y el 25-35% de los pacientes con CU requerirán en algún momento cirugía 6-9 debido a falla de la terapia médica, principalmente en la CU; o por complicaciones relacionadas con la enfermedad, en caso de la EC 10,11.
Las indicaciones de cirugía pueden comprender situaciones de emergencia como la colitis aguda grave con compromiso sistémico (megacolon tóxico), perforación con peritonitis, hemorragia masiva u obstrucción intestinal completa. La cirugía electiva es propuesta en casos de evolución refractaria crónica, displasia de alto grado o carcinoma 12, EC ileocecal localizado con síntomas obstructivos, pero sin inflamación activa y enfermedad sintomática perforante y/o fistulizante 13.
La ileocolectomía, la colectomía segmentaria, la colectomía total y la proctocolectomía son alternativas de tratamiento quirúrgico que se deberá determinar en el transcurso de la enfermedad, sobre todo ante la presencia simultánea de compromiso perineal en forma de fisuras, fístulas, abscesos o incontinencia 14,15.
El objetivo de este estudio fue evaluar el manejo médico-quirúrgico de pacientes con EII moderada a severa, así como las principales indicaciones de cirugía y su evolución, en un hospital de referencia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de enero del 2011 a diciembre del 2019 en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-Perú.
Se incluyó a los pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa de nuestra unidad que cumplieron con los criterios de inclusión como edad mayor a 14 años y registro de las siguientes variables: características clínicas, indicación de cirugía, tipo de cirugía, complicaciones post quirúrgicas y mortalidad. Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico de colitis inclasificable.
Se definió enfermedad de Crohn moderada a aquella con score CDAI (Crohn Disease Activity Index) mayor a 220 puntos, y severa mayor a 450; así mismo, Colitis ulcerativa moderada a aquella con score de Montreal S2 y severa a aquellos con score S3.
Se consideró falla a tratamiento médico, a la falta de respuesta clínica y endoscópica a terapia óptima con 5-ASA, esteroides, inmunomoduladores y/o biológicos, la persistencia de anemia (hematocrito <30%) y malnutrición proteico-calórica (albúmina <3 g/dl), aparición de complicaciones por progresión de la enfermedad, efectos secundarios farmacológicos y dependencia a corticoides 16.
Aspectos éticos
Se obtuvo la aprobación del Comité de Bioética de la institución para acceder a las historias clínicas de cada paciente. Los pacientes que ingresaron al estudio firmaron consentimiento informado.
Análisis estadístico
Se aplicaron medidas de estadística descriptiva. Para las variables categóricas se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). La distribución de los datos fue evaluada mediante la prueba de Shapiro Wilk. Para las variables cuantitativas se estimaron medidas de tendencia central, como media aritmética, y de dispersión, como desviación estándar (DE), si los datos se distribuyeron normalmente; de lo contrario, se utilizó la mediana y rango intercuartil (RIQ). Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS (Statistical Packages for the Social Sciences) versión 25.0, las tablas y figuras fueron construidas con Microsoft Excel 2016.
RESULTADOS
De 41 pacientes con diagnóstico de EC y 69 con CU durante el periodo de estudio, se incluyó 22 pacientes, 17 (77,27%) con EC y 5 (22,72%) con CU. La mediana
de edad fue 45 (RIQ: 25,5-65) y 57 (RIQ: 40-62) años respectivamente. Trece (59,09%) pacientes fueron del sexo masculino. La media del tiempo de enfermedad fue de 1,72 ± 0,59 años. La mediana del score CDAI para los pacientes con EC fue 313 puntos (RIQ: 216- 457), por otro lado, cuatro (80%) de los pacientes con CU presentaron un Montreal S3; las características clínicas restantes se describen en la Tabla 1.
Tabla 1 Características clínicas y demográficas de los pacientes con EII sometidos a cirugía.
EC: enfermedad de Crohn, CU: colitis ulcerativa, PCR: proteína C re- activa, CDAI: Crohn disease activity index, DS: desviación estándar, RIQ: rango intercuartil, x: media
El enfoque médico inicial ante un brote moderado- severo fue en base al uso de corticoides; se indicó a 5 (100%) pacientes con CU y 8 (47,1%) con EC, seguido por el uso de terapia biológica en 1 (20%) y 4 (23,52%) pacientes respectivamente. Durante la etapa preoperatoria, el tiempo promedio de uso de biológicos en EC fue de 18 meses mientras que en CU fue de 24 meses (Tabla 2).
Tabla 2 Tratamiento médico inicial en pacientes con EII sometidos a cirugía.
EC: enfermedad de Crohn, CU: colitis ulcerativa, 5 ASA: aminosalicilatos
Las indicaciones más frecuentes de cirugía en EC fueron, estenosis en 8 (47,1%) pacientes y perforación en 4 (23,5%); por otro lado, en CU fueron el megacolon tóxico en 3 (60%) pacientes y cáncer en 2 (40%). Las otras indicaciones se resumen en la Tabla 3.
Según el tipo de cirugía realizada en EC, se les practicó hemicolectomía a 7 (41,2%) pacientes, resección intestinal a 7 (41,2%), colectomía total a 3 (17,6%) y a 2 (11,7%) se les realizó restitución intestinal; por otro lado, se les practicó colectomía total a 3 (60%) pacientes con CU y hemicolectomía a 2 (40%) de ellos (Tabla 4).
Las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes en EC fueron dehiscencias/fistulas en 6 (35,3%) pacientes y colecciones intraabdominales en 5 (29,4%); mientras que, en CU fueron la infección del sitio operatorio en 2 (40%) pacientes e íleo adinámico en 2 (40%). Las otras complicaciones se resumen en la Tabla 5.
Tabla 5 Complicaciones post operatorias en pacientes con EII.
EC: enfermedad de Crohn, CU: colitis ulcerativa
De los pacientes con dehiscencias/fístulas, 3 fueron sometidos a una nueva cirugía y los 3 restantes recibieron manejo médico con buena evolución. El íleo adinámico e infección del sitio operatorio fueron resueltos con tratamiento médico en todos los pacientes.
Se realizó cirugía de emergencia en 6 (35,29%) pacientes con EC, principalmente debido a perforación; y de éstos, 3 (50%) desarrollaron como complicación dehiscencia/fístula; mientras que, la cirugía de emergencia en CU fue por megacolon tóxico en 3 (60%) pacientes.
Luego de la cirugía, 10 (58,82%) pacientes con EC recibieron biológico más azatioprina y 4 (23,52%) monoterapia con azatioprina; por el contrario, dos (40%) pacientes con CU recibieron 5-ASA más azatioprina y solo uno (20%) continuó con biológico más inmunomodulador.
La mortalidad en el grupo de EC fue del 17,6% (3 pacientes), de éstos, 2 pacientes fueron intervenidos por cirugía de emergencia y uno electiva; todos presentaron dehiscencia/fistula como complicación. Asimismo, la mortalidad en CU fue del 60% (3 pacientes); todos presentaron megacolon tóxico y fallecieron 24 a 48 horas posterior a la cirugía de emergencia.
DISCUSIÓN
La mayoría de pacientes con EII requerirán cirugía en algún momento durante la evolución de su enfermedad 17. En la EC la cirugía no es curativa, la recidiva es común con resecciones extensas y recurrentes que pueden conducir a la pérdida de la función intestinal 18. En la CU la proctocolectomía puede ser curativa, sin embargo, las ileostomías y los reservorios ileoanales no están exentos de complicaciones, generando además impacto en la calidad de vida de los pacientes 19.
Frolkis et al., reportó que el riesgo de cirugía una vez establecido el diagnóstico de EC a los 1, 5 y 10 años es de 16,3%, 33,3% y 46,6%; mientras para CU fue de 4,9%, 11,6% y 15,6%, respectivamente; no obstante, señala que la cirugía en EII ha presentado una disminución significativa en las últimas 6 décadas 20, lo cual puede atribuirse a un diagnóstico más temprano, uso precoz de agentes inmunomoduladores/biológicos y al trabajo interdisciplinario. En similitud a nuestra serie, 53% de pacientes con EC y 7% con CU recibieron cirugía en el periodo de estudio. En contraste, publicaciones recientes indican que la tasa de cirugía en EII se ha mantenido estable 21,22.
En nuestra serie, la mediana de edad fue de 45 años para EC y 57 años para CU. En similitud, Takeshi et al. informó una edad promedio de 46 años (23), mientras Szántó et al. una edad entre 40 a 60 años 24. Por el contrario, estudios europeos reportan, una edad media entre 28 y 29 años 25,26. Al momento, no se ha demostrado diferencias significativas entre la edad y el riesgo de cirugía en EII 27. Respecto al sexo, se evidenció predominio masculino (64,7%) en EC y femenino (60%) en CU, hallazgos también encontrados en otras series publicadas previamente 19,28.
En nuestros pacientes con EC, la localización ileocolónica y el fenotipo estenosante fueron predominantes. Asimismo, la indicación quirúrgica más frecuente fue la estenosis, y el tipo de cirugía más indicada fue la resección intestinal y la hemicolectomía. Estos resultados son similares a lo informado por Toh et al., quien señala a la hemicolectomía derecha y la resección ileocecal como el tipo de cirugía más recuente; de igual modo, la estenosis u obstrucción intestinal fue la indicación quirúrgica más reportada en el 36% de casos 29. Otros estudios de Norteamérica y Europa 30,31, sugieren que más del 80% de pacientes con enfermedad ileocolónica serán sometidos a una resección quirúrgica en algún momento del curso de la enfermedad 32. Por otro lado, la colectomía total más ileostomía, cirugía menos frecuente en nuestra serie, reporta ventajas frente a la cirugía de anastomosis como menor riesgo de complicaciones, considerando que gran parte de nuestros pacientes con EC recibieron tratamiento inmunosupresor previo (corticoides, inmunomodulares, biológicos) o se encontraban crónicamente enfermos 33.
En nuestra serie, más de la mitad de las cirugías en EC fueron electivas. La complicación más frecuente fue por dehiscencia/fístula en 35%, sin embargo, 17% de ellos fueron reoperados y fallecieron durante los 30 días posteriores a la cirugía. Estos hallazgos coinciden a lo encontrado por Hossne et al., quienes reportaron cirugías electivas hasta un 70,5%, mientras 40,9% de ellas presentaron complicaciones postoperatorias como fístulas (34,1%), abscesos (22,7%) y dehiscencia (11,3%) 34. Por el contrario, en Brasil se reportó una mortalidad del 4,5%, relacionada principalmente a fístulas y todas las cirugías fueron realizadas de emergencia 35. En el presente estudio, la alta tasa de fístulas estaría en relación al diagnóstico habitualmente tardío de la enfermedad 36, que retrasa el inicio de la terapia médica en la denominada ventana de oportunidad, además que los pacientes tendrían un estado nutricional desde ya comprometido. Asimismo, la terapia médica más indicada en el preoperatorio fueron los corticoides sistémicos; al respecto, si bien han demostrado beneficio en el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad, también se han relacionado a una mayor morbimortalidad en el postoperatorio 35,37.
Las tres principales causas de cirugía en CU son: colitis ulcerativa aguda severa complicada, crónica refractaria y la asociada con displasia/carcinoma colorrectal 38. La proctocolectomía restauradora con anastomosis anal-bolsa ileal (IPAA) es el tratamiento quirúrgico de elección para pacientes con CU refractaria al tratamiento médico 39, sin embargo, ninguno de nuestros pacientes requirió esta intervención. El 60% de pacientes fueron sometidos a una colectomía total de emergencia por megacolon tóxico, en contraste, se realizó hemicolectomía electiva por cáncer colorrectal (CCR) al 40%. Nuestros datos difieren a lo expuesto en un estudio asiático, el cual encontró como causa principal de cirugía a la enfermedad crónica refractaria en el 71% de casos, mientras el 29% fue intervenido por complicaciones de emergencia como perforación y megacolon tóxico 40. Randall et al., en 80 pacientes con colitis aguda severa, reportó que todos recibieron como terapia médica inicial corticoides sistémicos y 29% terapia de rescate con ciclosporina; no recibiendo ninguno biológicos. Sin embargo, todos resultaron en intervención quirúrgica (colectomía convencional más ileostomía) por falta de respuesta y la obstrucción intestinal fue la complicación más frecuentemente reportada en el postoperatorio 41. Por el contrario, un estudio español reciente señala que el 87% de pacientes con CU recibieron cirugía de emergencia, principalmente por megacolon tóxico en el 37,5% de casos 42.
Todos los pacientes de nuestra serie intervenidos por megacolon tóxico fallecieron en el postoperatorio inmediato (48-72 horas) por sepsis. Esta tasa de mortalidad es mayor a la reportada por otros estudios que registran un rango de 8 a 80%, con valores más altos cuando existe perforación colónica o infección por C. difficile sobreagregada 43,44. Determinados factores explicarían estos resultados, desde el uso preoperatorio de corticoides sistémicos hasta acudir a la emergencia hospitalaria cuando ya existen signos de peritonitis o toxicidad sistémica 45,46.
Respecto a la terapia postoperatoria, los anti-TNFs asociados a azatriopina se usaron en más de la mitad de pacientes con EC (58%), en relación a lo recomendado por consensos internacionales, donde su uso ha demostrado menor recurrencia de la enfermedad a largo plazo 13,47. Por otro lado, en el grupo de CU, los pacientes recibieron terapia de mantenimiento con 5-ASA y biológicos, ambos asociados a azatioprina.
Todas las cirugías realizadas fueron de tipo convencional, sin embargo, recomendaciones actuales prefieren la cirugía laparoscópica por ofrecer una menor estancia hospitalaria y menor morbilidad postoperatoria, excepto en casos complejos o de emergencia 13,47. De la misma manera, se debe mencionar que en las cirugías de emergencia participan un equipo de cirujanos especialistas en aparato digestivo principalmente, a diferencia de las cirugías electivas en donde intervienen cirujanos colorrectales; al respecto, Biondo et al., refiere que la especialización en cirugía colorrectal tiene una influencia significativa sobre la morbilidad y mortalidad de las cirugías colorrectales de emergencia 48, lo que contribuiría en mejores resultados para estos pacientes. Asimismo, la endoscopía intraoperatoria ha sido incorporada como una práctica habitual de las cirugías electivas en nuestra institución para limitar la extensión de la pieza quirúrgica y prevenir complicaciones postquirúrgicas (Figura 1).
Entre las limitaciones del estudio debemos mencionar el tamaño muestral reducido, además de tratarse de un estudio retrospectivo. Futuros estudios deberían contemplar estos aspectos.
En conclusión, el tratamiento quirúrgico es una alternativa en el manejo de la EII moderada-severa, asociada principalmente a complicaciones y/o a falla a terapia médica. La indicación quirúrgica predominante fue la estenosis en EC y megacolon tóxico en CU. La cirugía de emergencia en EII continúa presentando una alta morbimortalidad.
