INTRODUCCIÓN

El tumor de Klatskin o colangiocarcinoma hiliar es una neoplasia en la confluencia de los conductos hepáticos cuyo diagnóstico erróneo origina resecciones quirúrgicas radicales ¹. Aunque diversas lesiones pueden imitarlo, los tumores neurogénicos que involucran el abdomen (de origen en células ganglionares, paragangliónicas o de la vaina nerviosa) son una causa poco habitual ².

El neuroma o neurofibroma de los conductos biliares extrahepáticos está caracterizado por implicar fibras simpáticas y parasimpáticas de la pared de la vía biliar ^3-5. Clásicamente, se divide en dos tipos: a) neurofibroma traumático, en el cual las fibras nerviosas del plexo celíaco convergen hacia el conducto cístico, conducto hepático o colédoco debido a un traumatismo quirúrgico previo en el epineuro; por otro lado, en el b) neurofibroma primario, la proliferación axonal queda limitada al interior del epineuro como resultado de lesiones inflamatorias crónicas, infecciones, lesiones isquémicas o cálculos biliares. Con mayor frecuencia, el neurofibroma de la vía biliar se encuentra en pacientes sometidos a colecistectomía (abierta o laparoscópica) y se suele localizar en el muñón del conducto cístico ^3,5.

Aunque el primer reporte de neuroma en vía biliar fue descrito en 1928, hacia la actualidad se han descrito menos de 100 casos a nivel global. Además, el tiempo que transcurre desde la colecistectomía hasta el diagnóstico es impredecible (desde 2 meses hasta 45 años) ^3,6,7. Su larga data subyace en la asintomatología, caso contrario por compresión de estructuras adyacentes su signo más frecuente es la ictericia obstructiva y el síntoma, dolor en hipocondrio derecho, ambos inespecíficos para la entidad ^5-7.

El diagnóstico preoperatorio de neurofibroma de la vía biliar es un reto, sin embargo, es importante considerarlo en los casos que exista antecedente de intervención quirúrgica en ésta, principalmente colecistectomía ^3,4,6. Idealmente el tratamiento debería sopesarse bajo un análisis anatomopatológico para realizar un simple acto quirúrgico ^5,7.

Presentamos el caso de una mujer con ictericia colestásica consecuencia de un neurofibroma en el conducto hepático izquierdo, cuyo tratamiento quirúrgico se realizó bajo la sospecha preoperatoria de tumor de Klatskin.

REPORTE DE CASO

Paciente mujer de 62 años, natural y procedente de La Libertad, con grado de instrucción primaria completa y ama de casa. Sin antecedentes patológicos ni familiares de importancia, cuyos antecedentes quirúrgicos son: apendicectomía hace 46 años, cesárea hace 42 años y colecistectomía sin complicaciones hace 10 años. Ingresa a hospitalización referida desde consultorio externo por un cuadro intermitente de dolor abdominal en el cuadrante superior derecho durante los últimos 3 años, asociado a ictericia y pérdida de peso no especificada en los últimos 2 meses. A su ingreso se encuentra despierta, orientada y sin datos de alarma abdominal, por lo que es internada para estudio con sospecha de litiasis en vía biliar. Funciones vitales: frecuencia cardiaca 90 latidos por minuto, presión arterial 110/80 mmHg, y frecuencia respiratoria 13 por minuto. Ictericia en piel y escleras, con abdomen blando, sin masas y cicatrices postoperatorias en relación a antecedentes.

Resultados de laboratorio a su ingreso: hemoglobina 10 mg/dL, leucocitos 14 000 mm3, glucosa 90 mg/dL, urea 26 mg/dL, creatinina 1,8 mg/dL, bilirrubina total 0,95 mg/dl a predominio directo (60%), asparatatoaminotransferasa (AST) 117 UI/L, alaninotransferasa (ALT) 37 UI/L, fosfatasa alcalina 526 U/L, gamma glutamil transferasa 456 U/L y CA 19-9 91,1 U/ml. Se realiza a la paciente una ecografía abdominal sin mayores alteraciones, por lo que se somete a una colangiografía trans-Kehr (Figura 1) evidenciándose presencia de defecto de llenado de forma ovalada en conducto hepático izquierdo proximal asociado con dilatación ipsilateral, y posteriormente una colangioresonancia magnética (Figura 2), en la cual se observa el conducto hepato-colédoco dilatado, con calibre de 19mm y formación ovoidea hipointensa en T2 intraluminal, con dimensiones aproximadas de 15 x 8,4 mm. Tras la administración del medio de contraste existió captación con restricción a la difusión de las paredes.

Figura 1 Colangiografía trans-Kehr: formación ovalada con defecto de llenado en el conducto hepático izquierdo proximal asociado a dilatación ipsilateral. 

Figura 2 Colangioresonancia magnética: formación ovoidea intraluminal hipointensa ponderada en T2. Dimensiones aproximadas de 15 x 8,4 mm. 

Se plantea como diagnóstico tumor de Klatskin tipo I. Se realiza resección del tumor de vía biliar, hepático- yeyuno anastomosis en Y de Roux, linfadenectomía de hilio hepático, biopsia de ganglio portoduodenal, biopsia hepática y de peritoneo parietal. Macroscopía: se recibe como vía biliar un fragmento de tejido sin reparos de 4 x 3,5 x 1,5 cm de color pardo oscuro y consistencia elástica. Se observan dos estructuras tubulares, la de menor diámetro de 0,6 cm y la de mayor 1,7 cm; ambas confluyen y forman un único conducto de 2,5 x 0,8 cm, en su mucosa se observa una lesión elevada bien definida que obstruye el conducto menor parcialmente y que mide 1,5 cm aproximadamente (Figura 3).

Figura 3 Imagen macroscópica de la vía biliar. Se observa dilatación de la vía biliar (flecha amarilla) y formación tumoral bien definida que obstruye parcialmente el conducto (flecha roja). 

El informe postoperatorio de anatomía patológica reveló la presencia de un neurofibroma de vía biliar, moderado infiltrado inflamatorio agudo y crónico inespecífico, sin evidencia de cáncer (Figura 4). El diagnóstico se sustentó con el estudio de inmunohistoquímica: panqueratina negativo, actina de músculo liso negativo, CD68 negativo, desmina negativo, proteína S100 positiva (Figura 5) y ki67 (índice de proliferación) menor a 1%; además tricrómica de Masson positiva en fibras colágenas (Figura 6). Después de la cirugía, la paciente presentó sepsis abdominal y obstrucción intestinal por bridas/adherencias, siendo nuevamente intervenida. Finalmente, se recuperó y fue dada de alta con seguimientos clínicos y laboratoriales sin complicaciones.

Figura 4 Hematoxilina-Eosina (HE 10X). Células tumorales fusocelulares de aspecto ondulado y distribución desordenada, entremezcladas en un estroma de tejido conectivo colagenoso. No existe atipia nuclear ni mitosis. 

Figura 5 Inmunohistoquímica (10X). Células tumorales fusocelulares con inmunotinción positiva para proteína S100. Las áreas no teñidas corresponden a tejido conectivo colagenoso. 

Figura 6 Tinción tricrómica de Masson (10x). Se evidencia coloración azul de fibras de colágeno y tejido fusocelular ligeramente rojizo que corresponde a componente neural. 

DISCUSIÓN

El neurofibroma de los conductos biliares es una lesión rara y generalmente asintomática que se origina en los nervios seccionados durante una cirugía que involucra vía biliar. Compuesto por fibras simpáticas y parasimpáticas procedentes del plexo celiaco, éste se desarrolla cuando el neurolema es afectado y no es posible restaurar su continuidad. Es esencial para su patogenia la liberación de citocinas y factores de crecimiento en respuesta a la injuria neuronal, entre ellos: el factor de crecimiento fibroblástico 1 (FGF- 1) y dos de sus receptores de alta afinidad (FGFR-1 y FGFR-4) ^8,9.

Se ha hallado neuroma de las vías biliares en 10% hasta 25% de autopsias de pacientes con antecedente de colecistectomía ^7,8. Los pacientes sintomáticos tienden a presentar dolor e ictericia intermitentes en el cuadrante superior derecho, como en este caso, y la gran mayoría son diagnosticados retrospectivamente ya que su reconocimiento preoperatorio es difícil, incluso imposible. El diagnóstico diferencial principal es el tumor de Klatskin debido a su similitud de presentación e inespecificidad clínico-radiológica ^2,7,10,11. Aunque de validez controvertida, la concentración sérica de CA 19-9 supone un papel importante con un umbral mayor a 1 000 U/ml para sospecha de malignidad y, menor a 100 U/ml en lesiones benignas como el valor encontrado en nuestra paciente ¹.

La exploración imagenológica suele mostrar una masa con realce heterogéneo y cavidades quísticas, áreas degenerativas o calcificaciones. Los hallazgos de la resonancia magnética son masas con intensidad no homogénea, de señal más alta en el área central de las imágenes ponderadas en T1 e intensidad de señal alta en la periferia en T2. Ello debido a presencia de tejido nervioso central y degeneración mixoide periférica. Este escenario es incongrüente a la imagen hipointensa observada por colangioresonancia magnética del presente caso ^1,2,5.

La cirugía fue necesaria ante la sospecha preoperatoria, clínica y radiológica, de un colangiocarcinoma hiliar ⁵. En este sentido, la consulta intraoperatoria mediante biopsia congelada es fundamental, para evitar una duodenopancreatectomía cefálica o una resección del hilio hepático por cáncer. El enfoque en este caso, condujo al tratamiento quirúrgico más apoyado en la literatura: la resección de la vía biliar extrahepática con márgenes negativos, linfadenectomía periportal y hepaticoyeyunostomía en Y de Roux dado que el diagnóstico no se realizó antes de la cirugía y el colangiocarcinoma permaneció en el diferencial ^5,7,10,11.

El diagnóstico definitivo de esta entidad benigna es mediante anatomía patológica ^6,12. Macroscópicamente la lesión tumoral es ovoide y encapsulada con bordes claros ⁵. Histopatológicamente, se caracteriza por la presencia de células fusiformes sin pleomorfismo nuclear ni actividad mitótica, y que mediante el estudio de inmunohistoquímica son positivas para S100, marcador de la proteína neurofilamento, señalando su estirpe neurogénica como en este reporte ^5,11,12.

En conclusión, es importante en el contexto clínico adecuado plantear la posibilidad del examen intraoperatorio por cortes congelados para garantizar márgenes de resección, descartar malignidad y así evitar la resección quirúrgica extensa por enfermedad benigna, que podría estar asociada a una mayor morbilidad. Dado que el neurofibroma imita las causas más comunes de ictericia colestásica y presenta dificultades de diagnóstico preoperatorio es necesario considerarlo en los casos que exista antecedente de intervención en la vía biliar y como diferencial del tumor de Klatskin ^1,5,12.