INTRODUCCIÓN

Durante los últimos años la terapia para infección del virus de la hepatitis C (VHC) ha progresado significativamente llegando a tasas de respuesta viral sostenida de más de 95 % en pacientes no cirróticos, cirróticos, pacientes nunca tratados, pacientes con tratamiento previo y pacientes coinfectados con VIH ¹.

En el año 2016 la 69 Asamblea Mundial de Salud aprobó la estrategia global del sector salud para eliminar la infección por virus hepatitis C para el año 2030 ². Desde el punto de vista nacional, es importante poder determinar la prevalencia actual de la infección por VHC en nuestro país, para poder lograr este objetivo.

La prevalencia global de VHC se estima que es de 1% (IC 95% 0,8-1,1) ². Se considera que en la región de las Américas, la cantidad de pacientes infectados por VHC es de 7,2 millones de personas, con una prevalencia de 0,73%. En América latina y el Caribe se considera que hay 4,1 millones de personas infectadas (2,8 a 4,6 millones) con infección de virus de hepatitis C ³.

En América Latina y el Caribe, el número de personas con infección crónica por VHC que reciben diagnóstico y tratamiento es sumamente bajo. Se calcula que solo el 14% de los pacientes que tienen infección por VHC han sido diagnosticados, y solo el 5% ha recibido tratamiento para infección por VHC ³.

A nivel mundial el tamizaje en los bancos de sangre para la detección de la infección de VHC en el 2013 varió del 0,0% a 1,24% y en 6 países supero el 0,6% ³. La prevalencia de anti VHC positivo para el Perú en el 2013 fue 0,4% ³.

El objetivo de este trabajo de revisión es el de reportar la frecuencia de anticuerpos contra el virus hepatitis C en bancos de sangre a nivel de la red del Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y de revisar los estudios de prevalencia en los distintos grupos y regiones del país publicados hasta la fecha.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio es un estudio transversal de prevalencia del VHC, basado en la detección del anticuerpo anti-virus hepatitis C en los bancos de sangre de la red del Ministerio de Salud del Perú (MINSA) como marcador de infección. Las pruebas se realizaron con la técnica de ELISA o quimiluminiscencia para detección de anticuerpos contra VHC, no se realizaron pruebas confirmadas con NAT. La información se recolectó del Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre (PRONAHEBAS) durante los años 2016 y 2017. El registro se realizó en el programa Excel 2013. No se contó con información de pruebas de detección de carga viral en los donantes, o datos demográficos de los pacientes infectados como edad, o sexo.

La prevalencia actual se comparó con las prevalencias determinadas previamente de acuerdo a la bibliografía publicada se realizó la búsqueda en Lipecs, Lilacs, Pubmed. Y se comparó con la mortalidad por causas hepáticas por departamentos publicados en análisis de las causas de mortalidad en el Perú en el 2018. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 22 para evaluar la significancia estadística.

RESULTADOS

La prevalencia promedio de anti-VHC en donantes de sangre en el año 2016 fue 0,428% y en el año 2017 fue 0,301% (Tabla 1). Los departamentos con mayor prevalencia de anti VHC en donantes de sangre en el año 2016 fueron: Apurímac, Junín y Huancavelica. En el año 2017 los departamentos con mayor prevalencia de anti VHC en donantes de sangre fueron: Callao, Lima, Madre de Dios y Piura.

Tabla 1 Prevalencia de anti VHC en bancos de sangre en el Perú por departamentos del Perú. 

TAM: tamizadas.

Tabla 2 Tabla comparativa de estudios de prevalencia de VHC en el Perú.  

En el departamento de Cusco y el de San Martín la cirrosis hepática representó la tercera causa de muerte en general ⁴. Las tasas más altas de defunción en el Perú por cirrosis fueron Cusco, San Martín, y Apurímac ⁴.

DISCUSIÓN

En la región las Américas se considera que 1 millón de personas en el 2015 fueron diagnosticadas de cirrosis hepática relacionada a infección por VHC, mientras que el 60% de los hepatocarcinomas en el mundo se atribuyeron a hepatitis viral B y C ³. La tasa bruta de cáncer hepático calculada para Perú en el 2012 fue 5,9 x 100 000 habitantes ⁴.

En el 2013 se consideró que las hepatitis virales fueron una de las principales causas de muerte en todo el mundo. En la región las Américas unas 125 700 defunciones se debieron a hepatitis virales, siendo el 80% atribuibles a hepatitis C. La tasa de defunción asociada a infección por VHC en esta región en el 2013 fue 7,73 por 100 000 habitantes. El número absoluto por defunciones asociadas a hepatitis virales se incrementó en 134% respecto a 1990 ³. El número calculado de defunciones por cirrosis secundaria a infección por el VHC, en Perú en el 2013 fue de 2033; siendo la quinta más alta de América detrás de EEUU, México, Brasil, y Argentina, teniendo estos países con una población mucho mayor a la peruana. Por lo tanto esta tasa es la más alta de defunciones asociadas a infección por VHC en la región América ³.

En Perú la cirrosis hepática y otras enfermedades del hígado pasaron de ocupar la décima causa de mortalidad en 1986 a representar la quinta causa en el 2015. La mortalidad por cirrosis hepática y otras enfermedades del hígado representan la tercera causa de mortalidad en hombres y la octava causa de mortalidad en mujeres ⁴. El número calculado de personas que padecen de cirrosis asociado a infección por el VHC en el 2015 en el Perú es 16 900 ³.

En el Perú el genotipo de VHC más frecuente es el genotipo 1 a (74%), seguido de 1 b (12%), y genotipo 3 (10%) ². Sin embargo actualmente se considera que determinar el genotipo en hepatitis C no es necesario, dado que existen tratamientos pangenotípicos igualmente efectivos en todos los pacientes ⁵.

La prevalencia de infección por VHC en Perú estimada por el Center for Disease Analysis para el 2015 es de 0,5% con una población infectada calculada de 167 000 (99 - 182 000) ².

Se han realizado diferentes estudios de prevalencia de infección de virus hepatitis C en el Perú, en diferentes grupos poblacionales. La mayor prevalencia en el Perú se encuentra en los pacientes en hemodiálisis con una prevalencia que varía entre 25 hasta 83% ^6-8. En el estudio de Leon et al. se consideró que independientemente de que se cumplan las medidas de bioseguridad, en los centros proveedores de hemodiálisis se debe evitar superar lo que ellos definen como la masa crítica (ratio pacientes positivos / pacientes negativos) que debe ser menor a 0,6, ya que un ratio mayor aumenta los contagios. En los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio predialisis la prevalencia fue de 1,01% ⁹. La prevalencia de VHC en paciente con ERC en terapia dialítica en países desarrollados varía desde un 2,6% en Reino Unido, hasta 22,6% en España; cifras significativamente menores a las reportadas en los estudios de prevalencia descritos en el Perú ¹⁰.

Otro grupo poblacional que se estudió en nuestro país son los pacientes cirróticos los cuales en el estudio de Balbin et al. presentaron una prevalencia de anti VHC de 6,65%. Este fue un estudio descriptivo realizado en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre 1994 a 1998 en 30 pacientes ¹¹.

En los pacientes trabajadores sexuales la prevalencia varió de 0 a 2% en estudios publicados en el Perú ^12-14. En el estudio de Cornejo eWt al. publicado en el 2003 en trabajadoras sexuales en Venezuela la prevalencia de anti VHC fue 0,5% ¹⁵.

En trabajadores de salud la prevalencia fue 1,16% en diferentes partes del Perú. Los trabajadores de salud con más riesgo fueron los trabajadores de salud de hemodialisis (3,1%), laboratorio (1,79%), cirugía (1,40%) y gastroenterología (0,8%) ¹³. La prevalencia en de Anti VHC en el personal de salud de Estados Unidos fue de 0,7%, según un metanalisis publicado en el 2016 ³. Otro grupo evaluado fue el de militares sanos en los que la prevalencia de hepatitis C fue de 0.21%. ¹⁶

La prevalencia de anticuerpos anti hepatitis C en los bancos de sangre varía entre 0,3 a 1,26% ^17-21. En nuestro estudio la prevalencia en los bancos de sangre es 0,43% en el año 2016 y 0,30% en el 2017. En América Latina y el Caribe la prevalencia de anti VHC en donantes en el 2013 vario de 0% a 1,24%. En 6 países supero el 0,6% (Jamaica, Haití, Guatemala, México, Anguila y Cuba) ³.

Este artículo presenta datos actualizados acerca de la prevalencia de anticuerpos anti VHC en nuestra población de donantes de sangre. Identificar a los pacientes infectados con VHC es el primer paso para poder combatir la enfermedad y reducir drásticamente la tasa de infección de acuerdo a la meta de OMS para el 2030. Según lo reportado en el observatorio Polaris solo unos cuantos países del mundo se proyectan como posibles candidatos a cumplir la ambiciosa meta de reducir en un 90% las hepatitis virales para el 2030 ². Otros países de pocos recursos como Georgia con alta incidencia de drogadicción endovenosa lo están logrando. Así, en el 2015 Georgia se convirtió en el primer país de la región Europea de la OMS en establecer el objetivo de eliminar la hepatitis C como una amenaza para la salud pública ²².

Una gran limitación de nuestro estudio, que refleja las deficiencias del sistema de salud, consiste en que no existe un empadronamiento ni mucho menos seguimiento de estas personas que fueron halladas como portadores de anticuerpos anti hepatitis C (a diferencia de lo que ocurre con las personas que fueron detectadas como portadoras de VIH), que como se sabe, la gran mayoría presentan carga viral detectable. Lo ideal es registrar a estas personas, verificar su status de reales infectados mediante la determinación de carga viral e involucrarlos inmediatamente en un tratamiento proporcionado por el estado.

Analizando la data de PRONAHEBAS, entre los años 2016 y 2017 se detectaron 1 723 casos de VIH, 2 620 casos de hepatitis B y 3 631 casos de donantes de sangre con anticuerpos anti hepatitis C. Es evidente entonces, que la hepatitis C en nuestro país es más prevalente que la hepatitis B y el VIH, y sin embargo hasta hace muy poco tiempo no se le consideraba como una enfermedad importante. Recién en año 2018 se conformó un grupo de expertos convocados por el Ministerio de Salud para elaborar las normas técnicas actualizadas de hepatitis virales B y C (existía hasta ese entonces solo una norma técnica para hepatitis B pero no para hepatitis C).

Como conclusión, nuestro estudio permite objetivar con cifras que la hepatitis C es prevalente en donantes de sangre en nuestro país. Por lo tanto, debemos, como comunidad médica, realizar y apoyar campañas continuas de concientización a la población acerca de la existencia e implicancias de la hepatitis viral crónica, contando con el apoyo de las autoridades sanitarias, ONGs, sociedad civil, y también de la industria farmacéutica para lograr dicho ambicioso objetivo. Asimismo, nuestras autoridades sanitarias tienen la obligación de alinearse con las recomendaciones de la OMS arriba descritas, y para ello se debe no solo tener un registro, diagnóstico virológico y canalización de las personas infectadas que donan sangre o son detectadas incidentalmente, sino que se debe asumir un rol más proactivo integrando el despistaje de hepatitis C a otros grupos de riesgo, como las personas encarceladas, centros de maternidad donde de rutina se hace descarte de hepatitis B y VIH, o programas de TBC donde los pacientes son observados cercanamente, tal como se viene haciendo en países que se están acercando más a la ambiciosa meta de erradicar a la hepatitis C para el 2030.

Finalmente para mejorar la seguridad de la sangre a nivel nacional se requiere una directiva que obligue a realizar test de NAT a todas las unidades de sangre para minimizar el riesgo transfusional, y sería ideal contar con un software de gestión común a todos los bancos de sangre a nivel nacional, los cuales deben estar interconectados en tiempo real para poder tener un registro de los donantes rechazados con pruebas serológicas reactivas para evitar que sean atendidos en otras instituciones.