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INTRODUCCIÓN
De toda la población mundial se calcula que aproximadamente el 5% sufre diarrea crónica y que cerca del 40% de estos sujetos son mayores de 60 años 1. En países como Estados Unidos se ha encontrado una prevalencia cercana al 7,3% de la población 2; en nuestro territorio existen pocos datos al respecto.
Hay un sin número de causas que pueden ocasionar diarrea crónica y a menudo se hace necesaria la realización de múltiples pruebas diagnósticas antes de llegar a un diagnóstico definitivo 1,3. El clínico se ve enfrentado con frecuencia a la necesidad de decidir cuál es el mejor enfoque diagnóstico de estos pacientes y elegir entre las múltiples pruebas diagnósticas existentes. En un número importante de pacientes no se llega a ningún diagnóstico definitivo y se clasifica a los pacientes como individuos con diarrea funcional o idiopática, aunque es cada vez más frecuente que se identifiquen como síndrome de intestino irritable de predominio diarrea 4.
La definición de diarrea crónica a pesar de que ha variado ostensiblemente en los últimos años mantiene las características de diagnóstico ya establecidas y que son el estándar para hacer el diagnóstico, de esta forma se define como la presencia de deposiciones blandas
o liquidas, dichas condiciones se deben mantener por más de 30 días para hablar de diarrea crónica 4.
Por tratarse de una enfermedad crónica con múltiples episodios de recaídas, no es tampoco sorprendente que se realicen variadas pruebas en busca de un diagnóstico certero, sin embargo, el diagnóstico la mayoría de las veces no es fácil, se vuelve costoso y como se ha evidenciado con respecto a la experiencia clínica no se realiza de una forma fidedigna 3,4.
Por tanto, es de vital importancia realizar una anamnesis detallada, examen físico minucioso y aplicar de una forma adecuada, sistemática y algorítmica las pruebas diagnósticas que nos permitirán una aproximación precisa a la causa de esta condición. Aunque es claro el papel fundamental que ocupa la colonoscopia en el abordaje y estudio de los pacientes con diarrea crónica, no es del todo preciso el protocolo que se debe seguir en cuanto
a: indicación, número y sitio de las biopsias, si se debe o no explorar el íleon en busca de un mayor rendimiento diagnóstico 5,6, de esta forma en algunos estudios se ha encontrado que la probabilidad diagnóstica de la colonoscopia ha sido del 15%, de 16,9% en el grupo de ileocolonoscopia sin biopsias y de 15-20% en el grupo de ileocolonoscopia con biopsias 7.
El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad diagnóstica de la colonoscopia más biopsias, así como el valor de la ileoscopia en el estudio de pacientes con diarrea crónica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de corte transversal analítico. Se incluyeron pacientes ambulatorios mayores de 18 años que acudieron a la unidad de gastroenterología de la clínica Colombia con diagnóstico previo de diarrea crónica en estudio por historia clínica y que fueron llevados a colonoscopia entre 2015 y 2019 con o sin ileoscopía. Se excluyeron pacientes con datos incompletos en la historia clínica, pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana u otras inmunodeficiencias, pacientes con hallazgos endoscópicos anormales, colonoscopia sin valoración del ciego, estar en tratamiento empírico para la diarrea (antibióticos, corticoides, derivados de 5 asa, inmunomoduladores, probióticos, antidiarreicos etc.) y pacientes con mala preparación considerada como una escala de Boston menor de 7. Diarrea crónica fue definida como la producción de deposiciones líquidas de tres o más veces por día y/o un volumen de pérdida por la deposición mayor de 200 gramos, por un período mayor de 4 semanas 4. Las colonoscopias fueron realizadas por especialistas gastroenterólogos clínicos y fellows en gastroenterología bajo la supervisión del médico especialista.
Los parámetros evaluados incluyeron variables sociodemográficas, características de la diarrea, síntomas asociados, severidad de la enfermedad, parámetros de laboratorio y hallazgos histológicos en los pacientes a quienes se les realizó biopsia. La descripción de las variables sociodemográficas, clínicas, de laboratorio y hallazgos histológicos para toda la población se realizó con frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y con medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas dependiendo de la distribución de los datos, la cual fue evaluada mediante la prueba de Shapiro-Wilk y métodos gráficos. Para la comparación de las variables con los diagnósticos histológicos, se usó la prueba de chi2 y estadístico de Fisher para las variables cualitativas y la prueba de Mann Whitney para las variables continuas. Se consideró significancia estadística con un valor p< 0,05.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética de investigación, actuando en concordancia con regulaciones locales y nacionales, así como la declaración de Helsinki. La confidencialidad de todos los pacientes se aseguró durante la ejecución de la investigación.
RESULTADOS
Características sociodemográficas y clínicas
Un total de 535 pacientes con diarrea crónica cumplieron los criterios de selección. La mediana de edad fue de 50,3 años (RIQ 35-65) con una edad mínima de 18 y máxima de 91 años. El 53% eran género femenino. La mediana de tiempo de evolución del cuadro fue de 6 meses (RIQ 3-10) y la mediana del número de deposiciones al día fue 4 (RIQ 3-5). El 86,9% de los pacientes tuvo una pérdida de peso menor al 10%, el 7,8% de los pacientes tuvo sangrado rectal (n=42), el 28,2% (n=151) tuvo dolor abdominal, el 52,3% tuvo una enfermedad moderada (n=280) y el 13,8% tuvo una enfermedad severa (n=74). El 9,7% de los pacientes tuvo anemia (n=52), solo 3,3% tuvo leucocitosis mayor a 15 mil y solo el 2,9% tuvo eosinofilia. (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas y clínicas.
RIQ: Rango intercuartílico; Hb: Hemoglobina. Gravedad de la enfermedad: Leve: entre 1-3 deposiciones al día sin dolor abdominal ni pérdida de peso; Moderada: entre 4-6 deposiciones al día con dolor abdominal, pero sin pérdida de peso; Severa: entre 7 o más deposiciones al día con dolor abdominal y/o pérdida de peso.
Hallazgos histológicos
Del total de pacientes, a 283 (52,8%) se les realizó biopsias con el procedimiento. De estos, al 35,7% (n=101) se les realizó dos biopsias por segmento colónico y al resto solo se le realizó una biopsia. En el 55,1% (n=156) de las biopsias se obtuvo algún diagnóstico histopatológico final. Los diagnósticos histopatológicos correspondieron a colitis ulcerativa (n=3), enfermedad de Crohn (n=5), colitis linfocítica (n=6), colitis colágena (n=12), colitis eosinofílica (n=13), colitis infecciosa (n=13), Melanosis coli (n=15), colitis inespecífica (n=57) y otros cambios histológicos (n=32). En la Figura 1 se muestra la distribución de hallazgos histológicos encontrados en las biopsias.
Figura 1 Distribución de hallazgos histológicos de biopsias de 283 pacientes con diarrea crónica que fueron llevados a colonoscopia.
El segmento intestinal biopsiado incluyó colon derecho (2,3%), colon transverso (1,7%), colon izquierdo (0,3%) todos los segmentos (31%), todos excepto íleon y recto sigmoide (30,4%), colon derecho y transverso (16,8%) y colon derecho e izquierdo (17,5%). En cuanto al diagnóstico por biopsia de acuerdo al sitio anatómico, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la enfermedad de Crohn cuyo diagnóstico solo se documentó en biopsias de íleon (p<0,001), la colitis ulcerativa solo se diagnosticó en biopsias del recto sigmoide (p=0,007), la colitis infecciosa que en su mayor proporción (30,7%) se documentó en biopsias del colon derecho (p=0,028) y la Melanosis coli se diagnosticó en su mayor proporción (53,3%) en el colon izquierdo (p=0,037). El resto de los diagnósticos se distribuyeron sin encontrar diferencias significativas en todos los sitios anatómicos. En la Figura 2 se muestra la distribución de los diagnósticos por biopsia de acuerdo con el sitio anatómico.
Signos y síntomas por diagnóstico histológico
histológicos. En un análisis bivariado se encontró En la Tabla 2 se comparan las variables sociodemográficas, asociación significativa con los siguientes signos y clínicas y de laboratorio con cada uno de los diagnósticos síntomas y los diagnósticos histológicos.
Tabla 2 Signos y síntomas por diagnóstico histológico.
RIQ: Rango intercuartílico; *valor p<0,05 con estadístico de Mann Whitney para variables numéricas y Chi2 o Fisher para variables categóricas
Colitis colágena
El tiempo de evolución de la diarrea fue mayor comparado con los otros diagnósticos (18 meses, p<0,001), con mayor frecuencia (41,6%) estos pacientes tuvieron pérdida de peso entre el 10-20% (p<0,001), la mayoría (66,6%) tuvo un cuadro severo de la enfermedad (p<0,001), aproximadamente el 33% de estos pacientes tuvo leucocitosis (p=0,040) y el 41,6% de estos pacientes tuvo anemia (p=0,002).
Colitis linfocítica
El 66,6% de estos pacientes tuvo anemia (p<0,001). No se encontró una diferencia significativa en otros signos o síntomas.
Colitis eosinofílica
Todos los pacientes con colitis eosinofílica tuvieron pérdida de peso <20% (p=0,007), el 30,7% tuvo sangrado rectal (p=0,002), la mayoría (53,8%) tuvo un cuadro severo de la enfermedad y el 30,7% de los pacientes presentó eosinofilia (p<0,001).
Enfermedad de Crohn
Todos los pacientes con enfermedad de Crohn presentaron dolor abdominal (p<0,001), el 60% tuvo un cuadro severo de la enfermedad (p=0,021) y el 60% tuvo anemia (p=0,001).
Colitis ulcerativa
Los 3 pacientes que tuvieron este diagnóstico presentaron sangrado rectal (p<0,001). No se encontró una diferencia significativa en otros signos o síntomas.
Colitis inespecífica
Los hallazgos estadísticamente significativos relacionados con este diagnóstico no se consideraron clínicamente relevantes.
Colitis infecciosa
El 46% de estos pacientes tuvo algún grado de leucocitosis (p=<0,001), el 30,7% tuvo eosinofilia (p<0,001) y el 38,4% tuvo anemia (p=0,003).
Melanosis coli
No se encontraron signos o síntomas estadísticamente significativos relacionados con este diagnóstico.
DISCUSIÓN
Si bien es claro el papel de la colonoscopia en el abordaje y estudio de los pacientes con diarrea crónica, la decisión de la realización de biopsias permanece controversial y los protocolos de biopsia varían entre las diferentes prácticas 8, ya que no existen pautas específicas sobre cuándo tomar biopsias, el sitio anatómico y números de las mismas. Así mismo, algunos pacientes con diarrea crónica presentan una mucosa normal en la colonoscopia, en tales casos, las biopsias pueden proporcionar información adicional para establecer un diagnóstico y prescribir un tratamiento adecuado 9.
En este estudio, se pudo realizar un diagnóstico histológico en aproximadamente la mitad de los pacientes con biopsia. Estos resultados son comparables a estudios previos que muestran que la realización de las biopsias en la colonoscopia proporciona un rendimiento adicional en el diagnóstico de diarrea crónica. Aunque nuestros resultados muestran una frecuencia de diagnóstico un poco más alta que la reportada en estudios previos, los cuales mostraron diagnóstico histológico entre el 21% y 49% de los casos 6,9-13. En nuestro caso, la mayoría de los diagnósticos se encontraron en las biopsias de colon transverso, sin embargo, los diagnósticos estuvieron presentes en todos los segmentos biopsiados. Como lo demostró Lee et al. las biopsias de mucosa siempre deben tomarse de cualquier área sospechosa bajo visualización endoscópica, y deben tomarse biopsias aleatorias de cuatro cuadrantes incluido el íleon macroscópicamente normal, ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente y rectosigmoide para aumentar el rendimiento diagnóstico 14.
Por otro lado, la realización de ileoscopia contribuyó al 5% de los diagnósticos realizados, estos resultados son consistentes con Sayilir et al. y Meral et al. quienes encontraron que en una proporción de pacientes con diarrea crónica, el íleon terminal puede mostrar lesiones patológicas, incluso cuando todo el colon parece normal 13,15, concluyendo además que la realización de biopsias del íleon terminal podrían tener un beneficio adicional en pacientes con diarrea crónica no sanguinolenta. Geboes et al. reportó que el rendimiento diagnóstico aumentó hasta en un 50% cuando las biopsias de mucosa se tomaron de cambios patológicos bajo visualización endoscópica 16. En general, la colonoscopia e ileoscopia completas combinadas con las biopsias pueden aumentar el rendimiento diagnóstico hasta en un 15%-20% en pacientes con diarrea crónica no sanguinolenta 7.
Si bien nuestros resultados con respecto a la relación entre los signos y síntomas con el diagnóstico histológico no se pueden usar para determinar una etiología definitiva, si nos aportan información valiosa que ayuda a orientar el diagnóstico. Por ejemplo, la eosinofilia solo se encontró asociada a la colitis eosinofílica y colitis infecciosa, así como la leucocitosis > 15 000 se encontró en una proporción importante de pacientes con colitis infecciosa. Los cuadros severos de diarrea se presentaron de forma significativa en la colitis colágena, colitis eosinofílica y enfermedad de Crohn.
Como se ha descrito en estudios previos 6,14,17, un número significativo de pacientes fueron diagnosticados con colitis inespecífica. La colitis inespecífica no es una categoría de diagnóstico, sino que representa la naturaleza inespecífica de la inflamación presente en las biopsias de colon. Por tanto, es fundamental que en los reportes de patología se evite el uso de tales terminologías y dado que el diagnóstico depende del juicio y experiencia del patólogo, el número real de pacientes con diagnóstico definitivo que fueron etiquetados con colitis inespecífica puede ser mayor. Por otro lado, el clínico y el endoscopista deben proporcionar detalles clínicos adecuados incluyendo posibles diagnósticos diferenciales, que ayuden al patólogo en la interpretación de hallazgos patológicos a la luz de los detalles clínicos 17.
En conclusión, este estudio reporta la utilidad de la colonoscopia con biopsias en pacientes con diarrea crónica. Se encontraron cambios histológicos mediante biopsias en aproximadamente la mitad de los pacientes con diarrea crónica y colonoscopia normal. La ileoscopia puede complementar la utilidad diagnóstica, o en menor proporción determinar el diagnóstico final en pacientes con diarrea crónica.
