INTRODUCCIÓN

Las enfermedades digestivas representan la cuarta causa de atenciones ambulatorias en los centros de salud peruanos, siendo la gastritis y las úlceras pépticas las más frecuentes, representando un tercio del total de atenciones gastroenterológicas del país ¹.

La infección por H. pylori es un factor principal en el comienzo de la gastritis, úlcera péptica y cáncer de estómago. El cáncer gástrico es la octava causa de mortalidad del país, con un índice de 17,1 por 100 000 habitantes ².

Según un estudio llevado a cabo en Lima, la prevalencia de infección con H. pylori ha bajado del 83,3 por ciento en 1985 al 58,7 por ciento en 2002 (3). Esta prevalencia varía según el lugar, el nivel socioeconómico, la edad, el sexo y otros factores, y existen regiones en el país con más del 60% de la población infectada con H. pylori ^4-9.

Adicionalmente a lo mencionado, se reporta en el Perú cada vez mayor resistencia antibiótica al esquema triple clásico de tratamiento con amoxicilina y claritromicina, con una tasa de resistencia para amoxiciilina de 32,9% y de claritromicina de 29,7% ⁽⁹).

La falta de estudios de prevalencia y la diversidad de los resultados nos lleva a plantear la necesidad de ejecutar estudios adicionales para poder desarrollar estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, siendo necesario conocer las características epidemiológicas de esta infección para poder desarrollar una estrategia para combatirla.

Adicionalmente, presentamos una revisión de la literatura peruana en la materia, con el fin de reforzar el conocimiento que tenemos acerca de H. pylori.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente es un estudio retrospectivo, de corte transversal, de tipo descriptivo, de análisis secundario de datos de historias clínicas, para evaluar la prevalencia de H. pylori en pacientes sometidos a endoscopia digestiva alta durante el año 2019 en la Clínica Delgado, Lima, Perú.

Fueron seleccionados todos los pacientes mayores de 15 años que acudieron en forma ambulatoria a la Clínica Delgado por presentar síntomas dispépticos durante el año 2019 y se les realizó una endoscopia digestiva alta con biopsia y/o test de ureasa para determinar la presencia de H. pylori.

Fueron excluidos los pacientes con endoscopia digestiva superior con sangrado digestivo activo y aquellos con historia de gastrectomía parcial o total.

La información se obtuvo a partir de la revisión de datos de pacientes del historial electrónico y de la base de datos de endoscopia digestiva de la Clínica Delgado.

La endoscopia digestiva se llevó a cabo bajo el protocolo de la Clínica que incluye la firma del consentimiento informado para el procedimiento, sedación con propofol, midazolam y/o fentanilo. Se recogieron muestras de cuerpo gástrico y antro durante la endoscopia.

La elección del método para determinar la presencia de H. pylori se basó en los criterios clínicos del médico. Las características histopatológicas fueron comprobadas por el Servicio de Patología de la Clínica con hematoxilina-eosina. Se usaron pruebas secas (HelicotecUT Plus®) para determinar la actividad de la ureasa. En los casos en que se han realizado ambas pruebas, H. pylori se considera un caso positivo si alguna de ellas ha dado positivo.

Las variables recogidas fueron edad, sexo, diagnóstico endoscópico, resultado anátomo-patológico que incluye el tipo de gastritis y la presencia de H. pylori, así como el resultado del test de ureasa.

Los datos se tabularon en Microsoft Excel ®y se analizaron utilizando el software de estadísticas STATA® ver. 17.

Como se trata de una revisión secundaria de base de datos, se consideró innecesaria la aprobación previa de un comité de ética.

RESULTADOS

Se evaluaron 2 538 pacientes de 15 a 92 años, con una edad promedio de 46,52 años, con 57% (1 449) de mujeres.

En nuestra población, se encontró una prevalencia de infección por H. pylori de 23,2% (587 pacientes), el diagnóstico se efectuó con test de ureasa en 454 pacientes (20,46% de positividad) y con examen histopatológico en 2 144 pacientes (23,93% de positividad).

La prevalencia de H. pylori por grupo de edad fue similar entre 20 y 59 años (en torno al 25%), disminuyendo en las extremidades de la población (Tabla 1).

Tabla 1 Características generales de la población de estudio de base de datos de H. pylori en un hospital privado de Lima Perú (n = 2 639). 

Media ± desviación estándar.

** Total puede no coincidir por datos faltantes.

La prevalencia de infección en hombres fue mayor que en mujeres, 27% comparado con 20,17%, esta diferencia fue mayor entre los 20 y 30 años (prevalencia en hombres 38,46% y mujeres 18,47%) (Figura 1), con una tendencia a disminuir la diferencia conforme avanza la edad para igualarse después de los 70 años.

Figura 1 Relación entre la prevalencia H. pylori de por sexo y grupo etario. 

De los 2 144 pacientes en los cuáles se realizó examen histopatológico, se encontró una mayor prevalencia de H. pylori en las gastritis profundas (37,66%) comparada con el 14,66% encontradas en las gastritis superficiales (Figura 2).

Figura 2 Prevalencia de según H. pylori tipo de gastritis. 

En mujeres entre 20 y 39 años encontramos una mayor prevalencia de gastritis profunda respecto al grupo de la misma edad de los hombres (Figura 3).

Figura 3 Tipo de gastritis por histología según edad y sexo. 

Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el resultado de la endoscopia digestiva alta, el sexo y la edad con la positividad al H. pylori en la prueba bivariada (Tabla 2).

Tabla 2 Características asociadas a H. pylori en el análisis bivariado en un hospital privado de Lima Perú (n = 2 639). 

Media ± desviación estándar.

† Algunas variables pueden sumar menos de 2 639 por datos faltantes.

Esta asociación entre el sexo masculino (PRa 1,27, IC95% 1,10-1,48, p<0,001), edad y resultado de endoscopia digestiva alta (PRa 2,53, IC95% 2,16-2,97, p<0,001) se mantiene en la prueba multivariada (Tabla 3).

Tabla 3 Características asociadas a H. pylori en el análisis multivariado en un hospital privado de Lima Perú (n = 2 639). 

*Ajustado por sexo y edad.

RP: Razón de prevalencias. IC 95%: Intervalo de confianza al 95%.

Solo un pequeño grupo de pacientes presentaba una infección clasificada como 3+ (27 pacientes, 5,28%), el resto de los pacientes se distribuyeron uniformemente entre 1 y 2 cruces.

No se encontró correlación entre el tipo de gastritis y la cantidad de cruces de H. pylori encontradas en las muestras.

DISCUSIÓN

Se encontró una prevalencia de 23,3% de infección por H. pylori en la población estudiada, 20,46% con prueba de ureasa y 23,93% con histopatología. Estos resultados se ajustan a los estudios internacionales ¹⁰.

La prevalencia de infección por H. pylori ha disminuido con el transcurso de los años en algunos sectores de Lima como lo ha demostrado Ramirez Ramos et al., de una prevalencia inicial de 83% hasta 58,7% del año 1985 al 2002 ³. Sin embargo, la localización y el nivel socioeconómico de la población estudiada son factores importantes asociados a la prevalencia de H. pylori; así Aliaga et al. reportó en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre el 2007 y el 2008 una prevalencia de 54,1% y en el mismo periodo de tiempo se reportó en la Clínica Angloamericana una prevalencia de 29,3% ¹¹.

En 2008, Prochazca et al. registró una prevalencia de 38,54% (7) en la Clínica Ricardo Palma. Ayala et al. en el 2010 mostró en el Hospital Hipolito Unanue una prevalencia de 92,66% ¹²⁾ y Bilgilier et al. hizo un estudio en el Hospital Nacional Cayetano Heredia y en la Clínica del mismo nombre en el 2016, encontrando una prevalencia de 63% ¹³. En todos ellos se utilizó la histopatología para el diagnóstico.

Existen pocos estudios sobre la prevalencia de H. pylori en los otros departamentos del Perú.

En Trujillo en 2007, Huertas et al. reportó en el Hospital Belén una prevalencia del 51,7% mediante histopatología y del 62,1% por prueba de ureasa ¹⁴. En Arequipa en 2010, Pampa et al. registró una prevalencia de 66,7% ¹⁵ en la Clínica Arequipa. Existen además estudios de alta prevalencia serológica. En Ayacucho, en el 2015 Gutierrez et al. reportó una prevalencia de 75,2% en alumnos de la Universidad Nacional San Cristobal de Huamanga (16) y en el 2017 Chavez et al. en el Centro de Salud de Ocaña de 67,3% ¹⁷. En Amazonas en 2016, Tello et al. reportó una prevalencia de 76,8 en el Hospital Regional Virgen de Fátima ¹⁸. En Pucallpa, 2017, Sangama et al. notificó una prevalencia del 76% en el Hospital II de EsSalud ¹⁹.

Con estos datos, no puede concluirse que la prevalencia de infección por H. pylori en pacientes sometidos a endoscopia digestiva superior esté disminuyendo en el Perú. Se ha reducido en ciertos sectores de Lima, pero hacen falta muchos estudios locales incluso para generalizarlo.

En nuestra población, encontramos una mayor prevalencia de infección por H. pylori en hombres, 27% versus 20,17% en mujeres, hallazgo que concuerda con diferentes estudios como el meta análisis de Ibrahim et al. de 169 estudios en el que muestra una asociación fuerte entre el sexo masculino y la infección por H. pylori (OR=1,13, IC95%: 1,10 1,17, 143 estimados, I2=68,4%) (20) y el estudio de Ferro et al. que mostró también esta asociación (OR=1,33, IC95%: 1,041,70; I2=56,5%) ²¹.

La prevalencia por edad tiene una distribución similar alrededor del 25% y disminuyendo a partir de los 70 años, hallazgo que se repite en otras series ²².

Algo particular en nuestra población es la mayor prevalencia en hombres jóvenes de 20 a 30 años (prevalencia en hombres 38,46% y mujeres 18,47%), hallazgo que no hemos podido encontrar en otras series.

No hay estudios que demuestren una mayor predisposición a la infección en hombres de esa edad, por lo que inferimos que esta mayor prevalencia podría deberse a diferencias en hábitos higiénico-dietéticos

Las mujeres jóvenes tienen una mayor prevalencia de gastritis profunda a pesar de tener una prevalencia inferior de infección por H. pylori, es un hallazgo poco estudiado en nuestro entorno. La etiología de las gastritis sin infección por H. pylori son múltiples: a) falsos negativos, porque requieren coloraciones especiales o que se traten de casos recientemente tratados por H. pylori o inhibidores de bomba de protones. b) Otras causas de gastritis crónica tales como infección con otras bacterias, virus, gastritis linfocítica o colagenosa. c) Enfermedades sistémicas como la enfermedad inflamatoria intestinal o la enfermedad autoinmune. reflujo reactivo o gastritis por medicamentos y e) idiopática ²³. En poblaciones con baja prevalencia de H. pylori, necesitamos comenzar a expandir los estudios para tratar de determinar otras causas de esta gastritis.

Solo una cuarta parte de los pacientes a quienes se les dio tratamiento volvieron para confirmar la erradicación de la bacteria, y teniendo en cuenta que la efectividad del tratamiento convencional es del 74% es necesario mejorar las estrategias de comunicación para que el paciente retorne.

Este bajo índice de efectividad del tratamiento con amoxicilina y claritromicina hace necesario realizar estudios en nuestro ambiente con cultivos y antibiogramas para encontrar un esquema alternativo.

En conclusión, la prevalencia de la infección por H. pylori en el Perú es muy diversa y exige estudios locales para determinar las medidas necesarias para su reducción. En nuestra población, la prevalencia es baja, con una significativa relación positiva entre el sexo masculino y la positividad de H. pylori.

Encontramos una incidencia más alta en varones jóvenes por lo que recomendamos medidas educativas en ellos. En nuestra población, con baja prevalencia, es necesario analizar otras causas de gastritis, especialmente en mujeres jóvenes con gastritis crónica profunda.

Es necesario educar a los pacientes sobre la necesidad de volver a la consulta para recibir tratamiento y examinar si este fue efectivo dada la baja tasa de pacientes que se realizan los estudios de control. La efectividad del triple tratamiento con amoxicilina, claritromicina e inhibidor de la bomba de protones es baja, por lo que es necesario implementar rutinariamente cultivos.

Se ha encontrado una disminución de la prevalencia de H. pylori en la población sometida a endoscopia digestiva alta en Lima, la cual varía mucho entre los diferentes sectores, y siendo la infección por H. pylori y su erradicación un factor importante para disminuir la incidencia de cáncer gástrico, úlcera y gastritis, es importante incentivar los estudios descriptivos locales y regionales para tomar medidas específicas.