INTRODUCCIÓN

Las enfermedades biliopancreáticas son frecuentes en la práctica clínica y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) representa la principal herramienta diagnóstica y terapéutica en su manejo. La CPRE requiere el uso de fluoroscopia y tiene muchas limitaciones, como las relacionadas al diagnóstico visual preciso y a la evaluación de lesiones como estenosis, quistes, tumores y defectos de relleno ¹. Por ello, a menudo se aplican técnicas complementarias para mejorar el diagnóstico, la eficacia y el enfoque terapéutico ².

La colangioscopia peroral (CPO), como complemento de la CPRE, es un procedimiento que ha demostrado ser muy útil con altos índices de resolución y seguridad, proporcionando una visualización directa de los conductos biliares y pancreáticos, repercutiendo en el tratamiento de los cálculos biliares de difícil extracción, en la evaluación de estenosis biliares indeterminadas y en la diferenciación de lesiones benignas o malignas ^1,3. Algunos eventos adversos incluyen colangitis aguda, pancreatitis aguda, hemorragia y perforación, siendo muy similares a la CPRE ⁴. En 2007, Chen y Pleskow dieron a conocer un tipo de CPO denominado sistema SpyGlass Legacy (Spy Legacy, Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA), siendo desde entonces muy utilizado en relación a su facilidad de uso ⁵, pero con ciertas limitaciones por su calidad de imagen ⁶. Posteriormente, se desarrolló el sistema de visualización directa SpyGlass DS (Spy DS, Boston Scientific Corporation, Marlborough, MA, USA) con una calidad de imagen y una conFiguración del sistema mejoradas respecto al Spy Legacy ⁷.

En la práctica clínica actual, cada vez tenemos más información sobre la implementación de SpyGlass DS, al mismo tiempo, hay diversidad en su uso y se necesita más conocimiento sobre los resultados clínicos y los acontecimientos adversos con SpyGlass DS ⁸. Así, el objetivo de este estudio es describir la experiencia con el CPO utilizando el sistema SpyGlass DS, en varias instituciones de referencia en gastroenterología y endoscopia digestiva en Colombia, mencionando sobre su eficacia y posibles eventos adversos.

METODOLOGÍA

Estudio observacional (serie de casos). Reportamos la experiencia con CPO utilizando el sistema de catéter SpyGlass - SpyScope DS II desde febrero de 2018 hasta marzo de 2022. Se realizaron 260 pacientes (Figura 1), de los cuales la principal indicación fue la presencia de coledocolitiasis (n:220) (Figura 2), estenosis de la vía biliar (n:40) y pancreatolitiasis (n:16).

Figura 1 Indicaciones de la colangioscopia. 

Figura 2: Cálculo impactado en el conducto hepático derecho. 

RESULTADOS

El 49,2% fueron hombres, la edad media fue de 58,6 años, y clínicamente predominó el dolor abdominal (80,5%) y la ictericia (86,1%). Todos los casos presentaron diagnóstico por imagen previo (TAC, RMN o ecografía), el 98,07% CPRE previa (n: 255), y el 75% stent plástico biliar (Tabla 1).

Tabla 1 Caracterización de la población. 

Fuente: autores.

En 78/220 pacientes se utilizó láser con sonda de Holmium de 365 micras Set 1,4 Joules - 1,0 Hz (Figura 3a), y en 142/220 pacientes litotricia electrohidráulica (LEH), con tasas de resolución en una sola sesión de 96,15% y 95,07%, respectivamente (Figura 3b). Siete casos requirieron una segunda sesión de litotricia y 3 pacientes requirieron manejo quirúrgico, uno por pancreatolitiasis con páncreas divisum en la base con gran dificultad técnica para maniobrar el colangioscopio en el conducto pancreático y 2 por hepatolitiasis, sin embargo, estos dos últimos fueron elegidos por procedimientos administrativos de la aseguradora de salud. 40/260 pacientes presentaban estenosis biliar, 32/40 con hallazgos malignos (colangiocarcinoma) (Figura 3c) y 8/40 con patología benigna (colangitis esclerosante primaria, cambios inflamatorios inespecíficos) tras estudios histopatológicos. Como complicaciones, se registraron 6 casos de bacteriemia (2,5%), siendo más frecuentes en los casos de estenosis (n: 5). La estancia media postoperatoria fue de 2,04 días.

Figura 3 Otros hallazgos de la colangioscopia. A. Agujeros de láser de holmio. B. Conducto tras la eliminación del cálculo. C. 

DISCUSIÓN

La CPO ha revolucionado el papel de la endoscopia en la patología bioliopancreática, especialmente en la visualización y manejo de estas afecciones. Por un lado, se puede realizar a través de una evaluación directa (el avance de un endoscopio en las vías biliares a través del canal de instrumentación de un duodenoscopio) ² y con la mejora en la obtención de imágenes digitales, siendo mínimamente invasiva, mejorando los resultados en el intervencionismo e impactando positivamente en una menor tasa de morbimortalidad en comparación con las técnicas quirúrgicas ⁹. Es muy importante tener en cuenta los costes económicos directos e indirectos al comparar las técnicas convencionales con la implantación de las nuevas tecnologías, ya que existe una menor tasa de complicaciones, estancia hospitalaria y días de incapacidad laboral entre otros factores, además de reducir la posibilidad de reconsultas y reintervenciones de los procedimientos quirúrgicos a mediano y largo plazo. Recientemente, el sistema SpyGlass-DS II ha estado disponible como sistema CPO de un solo operador, asociado a un beneficio clínico debido a su buena visibilidad y fácil operabilidad ¹⁰. En nuestro medio existen pocos reportes de casos, series o estudios retrospectivos ^10-15 a new digital peroral cholangioscopy (POCS que describan la experiencia, así como los resultados y posibles eventos adversos. Nuestro estudio comparte la experiencia de su uso en varios hospitales de referencia en gastroenterología y endoscopia digestiva en Colombia, con resultados clínicos de precisión diagnóstica y tasas de resolución, así como una baja tasa de eventos adversos.

Desde el punto de vista del manejo de la litiasis biliar y pancreática, se encontró una tasa de resolución del 96,15% en la primera sesión con láser, y del 95,07% en una sola sesión con litotricia electrohidráulica (LEH), estos resultados son similares a los reportados por otros estudios, con una tasa de resolución de cálculos de 91%-96% en los casos tratados por litotricia electrohidráulica (LEH) y 92-97% por litotricia láser ^{(16, 17)}, además, en cuanto a la necesidad de una sola sesión, fue mayor que el valor descrito por Brewer et al. ¹⁷ de 77,4% de los casos (74,5% para la LEH y 86,1% para la litotricia láser, P = 0,20); sin embargo, cabe mencionar que este último estudio incluyó 407 pacientes, en comparación con los 220 sujetos de nuestro estudio. A pesar de ello, los resultados de nuestra experiencia son comparables a los reportados en diversas publicaciones internacionales y muestran una alta tasa de resolución en las indicaciones por cálculos ^17-19.

Se ha descrito que la tasa de resolución de la litiasis biliar mediante la realización de LHE y láser por CPO varía entre el 73-100% en varios estudios ^{(5, 19-21)}. Mientras que, al comparar entre LHE y láser, los resultados son diversos en relación al sitio de presencia de litos, por un lado, en el metaanálisis de Veld et al., en el que se incluyeron 32 estudios, y que en su mayoría se consideró cálculos biliares en el colédoco, se encontró que la litotricia laser fue superior a EHL, al mostrar mayor tasa de eliminación de cálculos (95,1% frente a 88,4%, respectivamente), y menores tasas de complicaciones post-procedimentales (8,4% vs. 13,8%, respectivamente) ²². Por el otro, en un metaanálisis reciente, en el que se incluyeron 15 estudios, en sujetos con pancreatolitiasis, Guzmán-Calderón et al. encontraron tasa de éxito clínico de LHE del 91,6%, y para laser de 86,6%, y la tasa de eventos adversos fue 12% ²³. En nuestro estudio encontramos una tasa superior al 90%, en parte posiblemente atribuible a que había pocos casos con anatomía difícil, como variación anatómica pancreática, coledocolitiasis múltiple o hepatolitiasis múltiple. Por lo tanto, en estos casos los métodos endoscópicos no fueron suficientes y requirieron un manejo quirúrgico complementario.

Por otro lado, hubo una adecuada confirmación diagnóstica en los casos de estenosis, 32/40 pacientes con hallazgos malignos (colangiocarcinoma) y 8/40 con patología benigna (colangitis esclerosante primaria o cambios inflamatorios inespecíficos), a partir de estudios previos se ha descrito que la biopsia de vía biliar por SpyGlass DS II con pinzas SpyBite, tiene una sensibilidad superior al 80% y especificidad del 100% y en comparación con la visualización directa presenta mejor especificidad ^{(8, 24 ,25)}. Esto está relacionado con el hecho de que en la actualidad no existen criterios claros ni sistemas de evaluación objetivos para el diagnóstico visual de la estenosis. Este estudio demostró un alto índice de precisión en el diagnóstico de estenosis, por lo que reafirma que SpyGlass-DS II tiene un beneficio clínico para la visualización en caso de estenosis y que la biopsia de la vía biliar es necesaria como herramienta diagnóstica complementaria.

En cuanto a los acontecimientos adversos, se identificó bacteriemia en 6/260 pacientes (2,5%), siendo más frecuente en los casos de estenosis que requirieron biopsias (n:5) y un episodio en la hepatolitiasis; no se notificaron casos de pancreatitis, hemorragias o perforaciones. No se documentaron casos de colangitis aguda post procedimental. No se registraron muertes a los 30 días del procedimiento, la estancia media postoperatoria fue de 2,04 días y la tasa de eventos adversos fue del 2,5%. Las altas tasas de resolución, la tasa de eventos adversos y la disminución de los tiempos de estancia intrahospitalaria se acercan a estudios anteriores ^{(17, 26, 27)}, por lo que es una alternativa a tener en cuenta en el protocolo de manejo de los pacientes con indicación de esta tecnología. Mientras que, las tasas de colangitis aguda post-CPO es baja, en relación a prácticas como la administración intravenosa de antibióticos y el drenaje nasobiliar ^{(17, 26, 28)}. La comparación entre el uso de la litotricia con el láser o la LEH no muestra grandes diferencias en sus resultados.

Este estudio tiene algunas limitaciones. La principal limitación fue su carácter retrospectivo. También cabe mencionar que las evaluaciones visuales para el diagnóstico pueden variar según el operador; a pesar de ello, la evaluación fue realizada por endoscopistas experimentados y se encontró una buena concordancia, lo que dio lugar a resultados clínicos adecuados. El costo- efectividad del sistema SpyGlass DS II en el diagnóstico y manejo de los trastornos pancreatobiliares en nuestro medio no pudo determinarse ya que requeriría de estudios aleatorizados, sin embargo, también podría analizarse retrospectivamente con grupos de pacientes que han sido manejados convencionalmente con múltiples CPRE previas y manejo quirúrgico como exploración de la vía biliar o yeyunostomías hepáticas, pudiendo tener mucho más costo a largo plazo en este último grupo. A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio tiene varios puntos fuertes e implicaciones clínicas. Este es el primer estudio que reporta la utilidad del sistema SpyGlass DS II en el diagnóstico y manejo de los trastornos pancreatobiliares en Colombia, destacando su implementación, especialmente para la evaluación de las estenosis biliares indeterminadas y el manejo de la litiasis biliar pancreática. La facilidad de uso, la mejor visualización y la funcionalidad óptica, combinadas con los adecuados resultados clínicos y de seguridad, pueden conducir potencialmente a una aplicación clínica más amplia.

CONCLUSIONES

El uso de la CPO mediante el sistema SpyGlass DS es factible en nuestro medio, es eficaz para el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones biliares y tiene un bajo riesgo de acontecimientos adversos graves. Puede ser útil en ciertas condiciones inusuales. En la evaluación de la estenosis biliar, la asociación de la biopsia se asocia a una mayor precisión diagnóstica y a tratamientos más personalizados y dirigidos. Se necesitan estudios comparativos para evaluar la rentabilidad de esta técnica frente a los métodos convencionales como tratamiento de primera línea para la litiasis biliar de difícil manejo.

Abreviaturas

CPO: Colangioscopia peroral.

CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

LEH: litotricia electrohidráulica, RMN: resonancia magnética.

TAC: tomografía computarizada.