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INTRODUCCIÓN
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) caracterizada por una inflamación crónica del tracto gastrointestinal, incluye a la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerativa (CU). El inicio de la enfermedad suele presentarse entre la segunda y la quinta década de la vida con un pico menor entre los 50 y los 60 años. En las últimas décadas, la epidemiología de la EII ha cambiado considerablemente(1,2,3. Se estima entre el 10-15% de los pacientes diagnosticados de EII tienen una edad mayor a 60 años(4. De estos, el 65% se presenta en la década de los 60, el 25% en la de 70 y el 10% en la de 80 5,6). Por lo tanto, se espera que el número de pacientes adultos mayores con EII aumente.
En los adultos mayores se han descrito algunas particularidades; en general, presentan síntomas clínicos más sutiles. Los pacientes con EC de inicio reportan menos dolor abdominal, síntomas sistémicos y diarrea; mientras que los pacientes con diagnóstico de CU reportan menos dolor abdominal y sangrado rectal 7. De la misma manera, el retraso en el diagnóstico es debido a que la EII en este grupo etario puede simular otras afecciones, tales como: colitis relacionada con medicamentos, colitis microscópica, colitis isquémica, colitis asociada a enfermedad diverticular; en consecuencia, es mandatorio descartarlas previamente(8.
El manejo de la EII en los adultos mayores presenta desafíos específicos, como resultado de las comorbilidades, la polifarmacia, las circunstancias relacionadas con la edad y la inclusión limitada de adultos mayores en los ensayos clínicos (9, 10, 11). Es importante además tener en cuenta consideraciones especiales en su tratamiento, como el riesgo de infecciones, neoplasias malignas, efectos adversos o complicaciones relacionadas a la cirugía (12, 13, 14).
Debido a que existe una brecha en el conocimiento sobre el comportamiento y manejo en los pacientes adultos mayores con EII, el objetivo de este estudio fue evaluar estos aspectos en nuestros pacientes con EII de un hospital de referencia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de enero del 2011 a diciembre del 2019 en el servicio de gastroenterología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-Perú. Se incluyó a los pacientes con diagnóstico de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerativa realizado en nuestra unidad, que cumplían con los criterios de inclusión: edad mayor a 14 años y presentar registros de las variables indispensables en la historia clínica tales como: características epidemiológicas, factores de riesgo, valores de laboratorio, scores (fenotipo, actividad y severidad), tratamiento médico, cirugía y complicaciones de los pacientes incluidos en el estudio. Los criterios de exclusión fueron: Pacientes con diagnóstico de colitis inespecífica, colitis isquémica, infecciosa, microscópica, relacionada a enfermedad diverticular o algún antecedente de cualquier tipo de neoplasia intestinal con tratamiento de radioterapia o quimioterapia.
Definición de variables
El diagnóstico de EII fue definido por los criterios clásicos de Lennard-Jones y criterios establecidos por guías clínicas de ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation). Se definió EII en el adulto mayor a aquellos pacientes con edad ≥ 60 años 7. El perfil clínico-fenotípico para la EC fue definido por el score de Montreal, basado en la edad, localización y comportamiento. La extensión de la CU se evaluó según la clasificación de Montreal. En EC el grado de actividad y severidad fue definido por el score de CDAI (Crohn Disease Activity Index), mientras que, en CU se utilizó el índice de Mayo.
Análisis estadístico
Se aplicaron medidas de estadística descriptiva. Para las variables categóricas se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). La distribución de los datos fue evaluada mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Para las variables cuantitativas se estimaron medidas de tendencia central como la media aritmética y de dispersión como la desviación estándar (DE). Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS (Statistical Packages for the Social Sciences) versión 25.0; las tablas y figuras fueron construidas con Microsoft Excel 2016.
RESULTADOS
Se evaluaron 55 pacientes con EC y 107 pacientes con CU; 74 (45,6%) pacientes con EII eran adultos mayores. De ellos, 28 tenían EC y 46 CU. Según el sexo, los pacientes con EC ≥ 60 años, 12 (42,8%) eran varones y 16 (57,1%) mujeres, mientras que en CU ≥ 60 años, fueron 18 (39,1%) varones y 28 (60,8%) mujeres, respectivamente. La media del tiempo de enfermedad al diagnóstico en meses según la edad fue 18,2 frente a 20,1 (p<0,44) para EC, y 13,1 frente 12,2 (p<0,48) para CU (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas y clínicas de los pacientes con EC y CU según grupo etáreo.
x̄ : media, DE: desviación estándar.
En los pacientes con EC ≥ 60 años predominó el fenotipo L2 (colon) y B1 (inflamatorio); en comparación, los pacientes menores a 60 años presentaron fenotipo L1 (íleon terminal) y B1 (inflamatorio). Ambos grupos de pacientes con CU, según la distribución de enfermedad, presentaron colitis extensa (E3) y colitis izquierda (E2) como las más frecuentes.
Al debut de la enfermedad, según el score de actividad CDAI, la media del puntaje en pacientes mayores de 60 años fue 279,8 frente a 323,2 (p<0,05) de los adultos jóvenes. Por otro lado, según el índice de Mayo, la media del puntaje en pacientes mayores de 60 años fue 7,1 frente a 9,2 (p<0,49) de los adultos jóvenes (Tabla 2).
Tabla 2 Características clínicas de los pacientes con EII según grupo etáreo.
x̄ : media, DE: desviación estándar
Respecto al tratamiento médico, se utilizó según la necesidad e indicación médica: corticoides, aminosalicilatos, Anti-TNF e inmunosupresores entre ambos grupos etarios. No obstante, el uso de azatioprina (2 frente 8, p <0,03) y Anti-TNF (9 frente 18, p<0,01) fue menos frecuente en el grupo de adultos mayores con EC, no replicándose esta diferencia significativa en el grupo de CU. El uso de corticoides y aminosalicilatos fue similar entre ambos grupos etarios tanto en EC como en CU (Tabla 3).
Tabla 3 Tratamiento médico y quirúrgico de los pacientes con EII según diagnóstico de EC o CU y grupo etáreo.
De los pacientes con CU mayores de 60 años, 21 presentaron 2-3 hospitalizaciones por brote al año, mientras 9 presentaron más de 3; por otro lado, en pacientes menores de 60 años, 41 pacientes presentaron 2-3 hospitalizaciones, mientras 15 presentaron más de 3 (p < 0,75).
Respecto al tratamiento quirúrgico, el número de cirugías de emergencia, electivas, así como, la frecuencia de complicaciones postquirúrgicas tanto en EC como en CU, según el grupo etario, no alcanzó diferencias significativas para cada grupo (Tabla 3).
DISCUSIÓN
El diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal en los pacientes adultos mayores puede ser complejo y desafiante. En nuestro estudio, casi la mitad de los pacientes con EII fueron adultos mayores (45%), resultado superior al de otras series donde se reportan tasas hasta 23% 15-18; sin embargo, en Latinoamérica se ha encontrado una tasa menor al 15% 19. Si bien el aumento en el número de casos en la población geriátrica estaría en la relación a la creciente incidencia de la EII a nivel mundial y regional20,21,22, la experiencia desarrollada en nuestro hospital ha facilitado un mayor reconocimiento de esta afección planteándola como parte del diagnóstico diferencial en este grupo etario.
El tiempo de enfermedad al diagnóstico fue similar entre ambos grupos etarios, sin alcanzar diferencia significativa tanto para EC como para CU (18 frente a 20 y 13 frente a 12 meses, respectivamente). Anteriormente, se registró un mayor retraso en el diagnóstico; alrededor de 6 años en adultos mayores y 2 años en adultos jóvenes(23, mientras otras series reportan un tiempo de 5 y 6 meses respectivamente (p=0,58) 24. El intervalo de tiempo al diagnóstico puede explicarse por la similitud de la EII con otras condiciones prevalentes en esta edad 25; en consecuencia, diferentes pruebas deberán ser realizadas por los clínicos para definir el diagnóstico. Sin embargo, la variedad de diagnósticos diferenciales conlleva un riesgo de confusión; Wagtmans et al. reportaron diagnósticos incorrectos previos al definitivo hasta en 51% de pacientes adultos mayores y 39% en jóvenes con EC 26.
Otra consideración importante es el acceso a los servicios de salud especializados, ya que, al ser una institución de referencia nacional, muchos de nuestros pacientes son derivados de centros de atención primaria, con pruebas complementarias realizadas según la experticia del médico evaluador y tiempos de espera variables hasta la atención con el especialista.
Los pacientes mayores de 60 años con EC tuvieron un fenotipo con localización colónica y comportamiento inflamatorio de manera predominante, hallazgos semejantes a lo reportado en otros estudios (7, 27, 28), lo que sugiere un compromiso particular para los adultos mayores con EC respecto a los jóvenes. Asimismo, el compromiso del tracto digestivo superior y perianal fueron los menos frecuentes; sin embargo, Charpentier et al. identificaron un 8% de pacientes adultos mayores con enfermedad perianal al momento del diagnóstico y hasta 17% en el seguimiento a los 5 años 17. Por otro lado, Lakatos et al., en un estudio cohorte de 1420 pacientes, identificaron predominantemente un fenotipo estenosante en un 42,9% de pacientes 15, resultados similares a los expuestos en un reciente estudio asiático 29.
Distintos factores pueden influir en el comportamiento y localización de la enfermedad respecto a la edad. La susceptibilidad genética, con un rol sobre la EII en jóvenes y el desarrollo de lesiones penetrantes 30,31 y la microbiota; debido a una menor diversidad microbiana y a una menor población intestinal de Bifidobacterias en adultos mayores, éstos últimos relacionados principalmente con enfermedad perianal (28, 32,33).
Con relación al fenotipo en CU, nuestros resultados difieren de lo expuesto por otras revisiones, que describen a la colitis de localización izquierda como la más frecuente en el 45%-51% de pacientes adultos mayores 7,27. Sin embargo, una serie latinoamericana determinó a la colitis extensa (40%) y a la proctitis (40%) como las más frecuentes(19, similar a lo mencionado por un estudio asiático (69% y 17%, respectivamente) 34.
Respecto a la actividad inflamatoria en la EC, el score CDAI fue 279,8 en adultos mayores frente a 323,2 en adultos jóvenes (p<0,05). Estudios previos han mostrado una presentación menos agresiva de la EC en adultos mayores (35, 36). Un informe reciente realizado por Gupta et al., en la India, reportó que el score CDAI fue menor en los adultos mayores. Asimismo, el registro francés EPIMAD mostró que el curso de la EC se mantuvo estable en el 91% de pacientes de la tercera edad, en un periodo de seguimiento aproximado de 6 años 17. Por otro lado, el índice de Mayo fue superior en los pacientes adultos mayores con CU (9,2 vs 7,1), aunque sin alcanzar diferencia estadísticamente significativa; nuestros resultados difieren a los de Gonçalves et al., en un estudio retrospectivo de 310 pacientes con CU, quien reportó que el 75% de los pacientes adultos mayores presentaron un curso leve de la enfermedad 37, similares hallazgos a los descritos por Lin et al. 38.
Respecto al tratamiento médico, encontramos un menor uso tanto de azatioprina (2 frente 8, p <0,03) y Anti-TNFs (9 frente 18, p<0,01) en el tratamiento de adultos mayores con EC; no replicándose esta diferencia en CU. Diferentes reportes han demostrado la subutilización de los inmunosupresores y biológicos en este grupo poblacional (7, 15, 17,18, 36), con resultados heterogéneos con relación a su eficacia y perfil de seguridad. Por un lado, los inmunosupresores son opciones convenientes por su administración oral y económicas 39, sin embargo, aumentarían el riesgo de eventos adversos incluyendo hepatotoxicidad, mielo supresión 28 y malignidad (linfoma no-Hodgkin, cáncer de piel no-melanoma) 40,41. Algunas cohortes observacionales han sugerido que los adultos mayores que inician anti-TNFs, tienen una tasa más baja de continuar el tratamiento a largo plazo y presentar eventos adversos severos, tales como infecciones 42,43. En nuestra serie, la menor prescripción de estos fármacos puede estar relacionada con un comportamiento menos severo de la enfermedad, asociado a preferir los medicamentos más accesibles, que aseguren la adherencia y con menor probabilidad de producir efectos adversos para el paciente adulto mayor bajo un enfoque individualizado.
Por otra parte, los corticoides y aminosalicilatos se usaron indistintamente en 14% y 42% de pacientes con EC; respectivamente, y en 10% y 69% de pacientes con CU. Nuestros hallazgos difieren de otras series, donde han descrito a los aminosalicilatos como los fármacos de mayor uso en los adultos mayores con EII, de 40% hasta 84% (17, 44). Sin embargo, si bien las guías actuales fundamentan su uso en la inducción y remisión de la CU leve a moderada, la eficacia en EC no está definida 39. Respecto a los corticoides, su uso en adultos mayores es descrito desde 31% a 57% (15, 45); pese a tener un rol definido en la inducción de la EII y no en el mantenimiento, se ha observado un uso crónico de estos medicamentos en adultos mayores, con un rango de 20 a 40% (18, 27,46, 47).
Un punto importante que considerar es la no existencia de algoritmos de tratamiento específicos desarrollados para los adultos mayores con EII, sumándose a ello la limitación científica por la frecuente exclusión de este grupo etario en los ensayos clínicos 48. Bajo ese panorama, muchas decisiones terapéuticas son realizadas extrapolando consensos de las poblaciones más jóvenes 49 y considerando ciertos aspectos como: el estado funcional y fragilidad del paciente 50, antecedentes médicos, polifarmacia 46, estado nutricional y contexto tanto familiar como socioeconómico 48.
La necesidad de tratamiento quirúrgico fue similar tanto en pacientes adultos jóvenes y mayores con EC y CU. Contrariamente a nuestros resultados, Nguyen et al., encontró que los adultos mayores con CU tenían más probabilidades de ser intervenidos quirúrgicamente (18% vs 13%; OR=1,34, IC 95% 1,16-1,55) 51; resultados semejantes se replicaron en otros estudios (7, 52). En los pacientes con EC (31 vs 26%; OR=1,04, IC 95% 0,89-1,22) no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos poblacionales 51.
Una tasa baja de cirugía en nuestra población mayor puede atribuirse a un curso menos agresivo de la enfermedad; otros factores pueden influir en la decisión médica al tratarse de un tratamiento invasivo no exento de complicaciones y cuidados postquirúrgicos a tener en cuenta, según fragilidad y comorbilidades del paciente.
Entre las limitaciones de nuestro estudio incluye ser un estudio retrospectivo, con un número limitado de pacientes.
CONCLUSIÓN
Casi la mitad de los pacientes con EII de nuestra serie son adultos mayores. La localización colónica fue la más frecuente en EC, y en CU la colitis extensa e izquierda. Respecto al manejo, observamos un menor uso de azatioprina y terapia biológica en la población adulta mayor, sin diferencias significativas en el uso de corticoides y aminosalicilatos respecto a los adultos jóvenes. Se requiere de futuros estudios para evaluar el comportamiento y manejo de la enfermedad en este grupo etario en nuestra región.
