Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
INTRODUCCIÓN
Dispepsia es el término utilizado para definir la presencia de sintomatología atribuible a la región gastroduodenal. Los criterios de Roma IV son el estándar actual para el diagnóstico e incluyen presencia de plenitud postprandial molesta, saciedad precoz molesta, epigastralgia o ardor epigástrico, en ausencia de un trastorno orgánico que pueda explicar tales síntomas. Los criterios deben estar presentes en los últimos tres meses, con inicio hace más de 6 meses. 1 Se ha subclasificado de manera intuitiva según los síntomas predominantes en dos tipos: dolor epigástrico y distrés postprandial. 2 Las condiciones clínicas de los pacientes con dispepsia pueden demostrar elevada heterogeneidad, lo cual sugiere que puede existir más de un mecanismo implicado en el desarrollo de síntomas. 3
La subclasificación de problemas clínicos utilizando métodos de aprendizaje no supervisado por inteligencia artificial, puede definir atributos no identificados o pasados por alto al clasificarse de manera intuitiva por humanos. 4 En 2011, Van Oudenhove estableció como la presencia de síntomas extraintestinales puede influenciar el comportamiento y formación de subgrupos en dispepsia, siendo aspectos importantes para tener en cuenta en futuras clasificaciones. 5
Se han llevado a cabo pocos estudios de aprendizaje no supervisado en población con dispepsia; en 2021, se publicó un análisis de clases latentes para determinar la formación de subgrupos utilizando variables gastro y extraintestinales. El análisis permitió identificar cuatro subgrupos de dispepsia discriminados por la gravedad de síntomas digestivos y la carga psicológica. (6) En el medio local-regional no existen estudios que permitan conocer la influencia multidimensional de síntomas digestivos, extradigestivos y emocionales en el comportamiento de la dispepsia funcional, considerándose que existe un vacío de conocimiento especialmente en lo relacionado con la identificación de subgrupos con un comportamiento común, por lo cual esta investigación realizó un análisis por conglomerados basándose en dichos síntomas para discriminar subtipos de dispepsia funcional y de esta manera comparar la subclasificación de conglomerados por aprendizaje no supervisado con el método de clasificación actualmente más aceptado en dispepsia funcional.
MATERIALES Y MÉTODOS
El análisis de conglomerados es un método de aprendizaje no supervisado el cual emplea una evaluación multidimensional. Cada dimensión es definida por todos los valores posibles de una variable y el espacio multidimensional por la cantidad de variables incluidas en el análisis (Figura 1). La ubicación de cada paciente o elemento de análisis en ese espacio multidimensional va a depender de los valores individuales de cada variable; según la ubicación cada elemento va a existir una tendencia a agruparse por valores comunes formando conglomerados.
Figura 1 Ejemplo de un espacio multidimensional de tres dimensiones definido por los valores posibles de las variables: Peso en kg, Edad en años cumplidos, intensidad de epigastralgia por escala visual análoga. La ubicación de cada elemento en el espacio multidimensional depende de los valores individuales de cada variable.
Se llevo a cabo un estudio de tipo exploratorio analítico de corte transversal. La población de referencia fueron pacientes adultos con diagnóstico de dispepsia funcional, establecido por criterios de Roma IV, que consultaron en la institución participante entre agosto de 2021 y marzo de 2022. Se definieron como criterios de exclusión: pacientes en estado de gestación, estudios incompletos, o enfermedad oncológica activa.
No se realizó un cálculo formal de tamaño de muestra, debido al carácter exploratorio del estudio; el muestreo fue por conveniencia, incluyendo todos los pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión establecidos durante el periodo del estudio.
Se tomó como fuente de información la historia clínica. El diagnóstico dispepsia se estableció según los criterios de Roma IV, el manejo de dispepsia se realizó de manera exclusiva con inhibidor de bomba de protones y se excluyó del análisis los pacientes con infección por Helicobacter pylori en biopsias de endoscopia digestiva superior; todos los pacientes fueron sometidos a endoscopia y ultrasonografía de abdomen. No se realizaron cuestionarios validados para determinar la magnitud de los síntomas de dispepsia; se empleó únicamente la escala visual análoga para evaluar la magnitud del dolor epigástrico.
La clasificación como dolor epigástrico o distrés postprandial se realizó según los síntomas predominantes en cada paciente; se clasificó como distrés postprandial si predominaban los síntomas de plenitud posprandial molesta y saciedad temprana molesta. Los pacientes con ardor epigástrico se clasificaron como tales si predominaba el dolor epigástrico molesto y ardor epigástrico molesto. Se incluyeron en el análisis las variables: peso; talla; índice de masa corporal; sexo; características de síntomas dispépticos; presencia de síntomas típicos de reflujo gastroesofágico; náuseas o vómito; saciedad; diagnóstico establecido de ansiedad o depresión por especialista en psiquiatría, o la autopercepción de síntomas de ansiedad (definidos como preocupación excesiva que le afecta las actividades diarias) o síntomas depresivos (expresados por el paciente como animo triste permanente); diagnóstico de fibromialgia por criterios diagnósticos del ACR (American College of Rheumatology); cefalea; limitaciones físicas, definidas como necesidad de instrumentos o apoyo de otra persona para cumplir sus actividades básicas. La fuente de información fue la historia clínica y se confirmó durante la entrevista. 6-8
La respuesta o no respuesta al tratamiento con inhibidores de bomba de protones se estableció como variable categórica, según la percepción subjetiva del paciente si presentó mejoría parcial o completa de síntomas dispépticos tras un periodo de 8 semanas de tratamiento con al menos dos tipos de inhibidor de bomba de protones. No se utilizaron escalas de medición de síntomas dispépticos. El manejo fue exclusivamente con inhibidores de bomba de protones y no se emplearon procinéticos. Para control de sesgos de memoria, la información aportada por el paciente fue corroborada por el acompañante y los registros disponibles de la historia clínica. Se definió la presencia de factores de confusión como el control de síntomas depresivos o ansiosos con la medicación, control de fibromialgia. La baja adherencia al tratamiento no fue posible de evaluar por limitaciones propias de la naturaleza observacional del estudio.
Análisis estadístico
Se evaluó cada variable por separado, definiendo su distribución y frecuencia. Para explorar asociaciones, las variables cualitativas se evaluaron con prueba chi cuadrado de independencia o exacta de Fisher; y las variables cuantitativas, a través de la prueba t de Student o U de Mann Whitney, dependiendo de su distribución. Se utilizó el método de clasificación de conglomerados bietápico, el cual permite establecer un patrón de agrupamiento natural de los datos y así mismo establece el número ideal de conglomerados. 8 Se incluyeron en el análisis de conglomerados variables independientes, con distribución multinomial o normal, y que por plausibilidad biológica debieran ser incluidas en el análisis por relevancia. Se utilizarán medidas de silueta separación y cohesión para definir la calidad de los patrones de agrupación utilizando método gráfico.
El procesamiento y el análisis de información se ejecutó utilizado el software SPSS y R.
RESULTADOS
De un total de 184 pacientes con dispepsia, 166 cumplían con los criterios de Roma IV, 157 cumplían con criterios de inclusión. El análisis bietápico excluyó 34 casos (Figura 2).
Las variables que finalmente cumplieron los requisitos en el análisis de clúster fueron: saciedad temprana, tipo de dispepsia, distensión abdominal, síntomas ansiosos, síntomas depresivos, trastorno del sueño, síntomas típicos de enfermedad por reflujo gastroesofágico, habito defecatorio, pérdida de peso, cefalea, fibromialgia, dolor crónico no digestivo, limitación física, no mejoría al tratamiento con inhibidor de bomba de protones.
En la Tabla 1 se resumen las características de los participantes y el análisis de asociación de variables con el tipo de dispepsia actualmente más aceptado (distrés post prandial o dolor epigástrico), en comparación con el resultado por conglomerados bietápico (clúster 1 y clúster 2). El análisis de conglomerados excluyó 34 casos que no fueron clasificables en ningún subgrupo.
Tabla 1 Características de los participantes y comparación de los patrones de distribución de variables según los dos tipos de clasificación la actual y la propuesta.
** Enfermedad por reflujo gastro esofágico.
** Inhibidor de bomba de protones.
Dispepsia funcional de tipo 1 (clúster uno): este patrón de agrupación respondió al tratamiento con inhibidor de bomba de protones en todos los casos, no presentaban fibromialgia, o limitaciones físicas, solo una mínima proporción con dolor crónico no digestivo, con síntomas ansiosos, pero no depresivos.
Dispepsia funcional de tipo 2 (clúster dos): este patrón de agrupación presentó mayor coexistencia de síntomas gastrointestinales como síntomas típicos de reflujo, distensión abdominal, así como mayor proporción de síntomas ansiosos, depresivos, dolor crónico no digestivo, limitación funcional y una mayor probabilidad de fallar al tratamiento con inhibidor de bomba de protones.
La Figura 3 ilustra el desempeño del modelo en términos de medidas de siluetas de cohesión y separación, (a) y las características principales de cada conglomerado, así mismo se define un grupo de pacientes no clasificables los cuales hacen parte de los pacientes excluidos del análisis por no tener atributos que los pudieran incluir como de conglomerado uno o dos. (b)
DISCUSIÓN
La dispepsia funcional es una de las primeras causas de consulta de gastroenterología afectando hasta un 11% de la población general. 1 La respuesta terapéutica al manejo de primera línea en dispepsia funcional no siempre es satisfactoria, tanto para el medico como para el paciente.
La visión tradicional de dispepsia omite la influencia de variables extradigestivas como dolor crónico, trastornos de sueño, síntomas emocionales en el comportamiento de la dispepsia funcional, estando esto en contravía de una visión holística e integral del manejo de la enfermedad. El hallazgo más importante de esta investigación es la capacidad que tienen variables extradigestivas en lograr discriminar el comportamiento de la dispepsia funcional.
Estudios previos han logrado demostrar la importancia que tienen las condiciones emocionales en el comportamiento de la dispepsia. En 2011, Van Oudenhove realizó un análisis de clúster en dispepsia. (5) Encontró una fuerte influencia de ansiedad, depresión y somatización en el desarrollo de patrones de agrupación en dispepsia, la influencia fue tal que los autores proponen considerar la presencia de tales síntomas como un subgrupo de dispepsia denominado “síndromes somáticos funcionales”. En 2021 Barberio emplea otro análisis de subgrupos logrando identificar cuatro subgrupos de dispepsia dominados por la presencia o no de carga psicológica y de otros síntomas gastrointestinales acompañantes. 6
Nuestro estudio brinda una ventaja en comparación con los realizados por Van Oudenhove y Barberio, y es el hecho de realizar una solución de solo dos subgrupos (ventajas del análisis de conglomerados bietápico de encontrar el número ideal de subgrupos) que permite un análisis más parsimonioso y fácil de aplicar para la comunidad médica. Este estudio logra establecer una influencia directa de condiciones propias del paciente como depresión, fibromialgia, dolor crónico en la respuesta al manejo de primera línea con inhibidor de bomba de protones. Esta clasificación de dispepsia por análisis de clúster establece una visión más holística de la dispepsia en la cual características extradigestivas, síntomas afectivos, presencia o no de trastornos de sueño y de dolor crónico permiten discriminar el comportamiento y respuesta al manejo de primera línea, así como establecer la necesidad de intervenciones multidisciplinarias para mejorar el desenlace clínico de los pacientes.
Como debilidades se debe destacar la naturaleza observacional del estudio y la probable influencia de sesgos en los resultados. Otra limitación fue la exclusión de un 21% de casos los cuales fueron no clasificables por el clúster bietápico, este estudio no permitió identificar la presencia de gastroparesia, SIBO, adherencia incompleta a IBP, lo cual pudo aportar a la falta de definición de estos casos por influencia de sesgos no medidos.
Es necesario validar estos hallazgos con más estudios idealmente prospectivos para definir el papel de esta clasificación en el manejo de la dispepsia funcional.
CONCLUSIONES
Esta clasificación de dispepsia por análisis de clúster establece una visión más holística de la dispepsia en la cual características extradigestivas, síntomas afectivos, presencia o no de trastornos de sueño y de dolor crónico permiten discriminar el comportamiento y respuesta al manejo de primera línea. Es necesario validar estos hallazgos con más estudios, idealmente prospectivos, para definir el papel de esta clasificación en el manejo de la dispepsia funcional.
