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INTRODUCCIÓN
El cáncer colorrectal (CCR) es una de las causas más frecuentes de mortalidad por cáncer en el mundo. En el año 2020 hubo 1,9 millones de casos globalmente, con 915,880 muertes. En el Perú, durante el mismo período, se reportaron 4636 nuevos casos y 2365 muertes por esta causa. 1 La mayoría de casos de CCR son esporádicos, mientras que un 20 a 30% son familiares. 2 Las causas hereditarias (con una mutación genética conocida), constituyen del 6 al 10% de todos los casos. 3,4
El CCR se desarrolla a partir de lesiones precursoras, sobre el curso de años. De hecho, se ha demostrado que resecar dichas lesiones reduce la incidencia y la mortalidad del CCR. 5,6 Existen 2 principales vías precursoras de CCR. La vía tradicional adenoma-carcinoma (también llamada secuencia de inestabilidad cromosomal), que constituye el 70-90% de CCR, y la vía de neoplasia serrada, que representa el 10 a 20% de CCR. Estas vías representan distintos y múltiples eventos genéticos y epigenéticos en un orden secuencial. 7 La tasa de detección de adenomas (TDA), definida como la proporción de colonoscopias con al menos 1 adenoma, es un indicador de calidad clave en colonoscopia, que ha sido extensamente estudiado, con numerosos metanálisis que han puesto de evidencia la existencia de diversas técnicas e intervenciones para mejorar la TDA. 8-12
La OMS ha clasificado las lesiones serradas en: pólipos hiperplásicos, adenomas/pólipos serrados sésiles (ASS) y adenomas serrados tradicionales (AST), con diferentes potenciales de malignización. 13 La detección de estas lesiones es un desafío, debido a su apariencia sutil, y a estar cubiertas muchas veces por una capa de moco. 14 Un reciente metanálisis evaluó la tasa de detección (TD) de adenomas serrados (AS), definido como la proporción de colonoscopias con al menos 1 ASS y/o AST. Este estudio demostró la eficacia de la imagen de banda estrecha (NBI, por sus siglas en inglés, Narrow Band Image), en mejorar la TD de estas lesiones, comparado con la colonoscopia de alta definición (HD). 15 Otro metanálisis demostró que la adición de un accesorio endoscópico como el Endocuff (EC), el NBI, las técnicas basadas en agua y la cromoendoscopia (CE), fueron comparables entre ellos, y mejoraron la TD AS, comparado con la colonoscopia HD. 16
No hay mucha información respecto a otras intervenciones endoscópicas y su potencial para mejorar la detección de las lesiones serradas. En esta revisión, evaluaremos la evidencia existente de las diversas intervenciones endoscópicas, a saber: Dispositivos acoplados al endoscopio (Cap, EC, G-EYE, endorings, AmplifEYE), cromoendoscopia (NBI, linked-color imaging [LCI], blue-light imaging [BLI], autofluorescence imaging [AFI], iScan y ácido acético), técnicas basadas en agua (inmersión en agua [WI] e intercambio de agua [WE]), dispositivos de compresión externa (Colowrap) yun nuevo endoscopio con mayor ángulo de visión, modelo Full-Spectrumendoscopy (FUSE); dada la importancia que reviste evaluar este tipo de lesiones, y optimizar su detección, para disminuir la morbimortalidad por CCR.
MÉTODOS
La presente es una revisión rápida de la evidencia disponible sobre el uso de intervenciones endoscópicas para mejorar la detección de lesiones serradas.
Criterios de elegibilidad
1. Criterios de Inclusión:
a. Relacionados con el tema a tratar:
Tasas de detección de pólipos serrados.
b. Tipos de estudio: Revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
c. Idioma: Inglés, español.
2. Criterios de Exclusión
a. Tipos de estudio: observacionales, series de casos, cartas al editor, editoriales etc.
Pregunta pico: ¿Las intervenciones endoscópicas pueden aumentar la tasa de detección de lesiones serradas?
- Población: Pacientes mayores de 18 años sometidos a colonoscopia.
- Intervención: Intervenciones endoscópicas: Dispositivos aclopados al endoscopio (EC, cap, endoring, G-EYE, AmplifEYE), cromoendoscopia (NBI, LCI, BLI, AFI, i-Scan y ácido acético), técnicas basadas en agua (WE, WI), dispositivos de crompresión externa (Colowrap) y un nuevo endoscopio (FUSE).
- Comparador: Colonoscopia convencional de alta definición (sin aditamentos).
- Desenlace:Tasa de detección de ASS, PSCS, PSP, lesiones serradas.
Fuentes de información
El autor (VP) realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Pubmed/Medline (Tabla 1).
Se revisó literatura en inglés y español.
La fecha de búsqueda fue el 10 de setiembre del 2022 y actualizada hasta el 4 de diciembre del 2022.
Esta revisión siguió la metodología PRISMA. (17)
Selección de estudios
Todos los artículos recuperados fueron evaluados por el autor (VP) para su elegibilidad, usando los criterios de inclusión predeterminados. Inicialmente, los títulos y resúmenes de todos artículos fueron revisados; luego se obtuvo el contenido completo del artículo de los estudios elegibles para ser reevaluados para su elegibilidad. No hubo otra persona implicada en la selección de los estudios.
Tabla 2 Características de los metanálisis incluídos.
LCI: Linked Color Imaging, NR: No reportado, TD: Tasa de detección, LS: Lesiones serradas, AS: Adenomas serrados, LS: Lesiones serradas, CE: Cromoendoscopia, WI: inmersión en agua, EC: Endocuff, ASS: Adenoma serrado sésil, S: Serrados.
Tabla 3 Características de los ECAincluídos.
WE: Intercambio de agua, TD: Tasa de detección, PS: Pólipos serrados, PH: Pólipo hiperplásico, ASS: Adenoma serrado sésil, AST: Adenoma serrado tradicional, EC: Endocuff, PSP: Pólipo serrado proximal, NM: Neoplasia maligna, LCI: Linked Color Imaging, BLI: Blue Laser Imaging, NR: No reportado, LS: Lesiones serradas, AS: Adenomas serrados, LS: Lesiones serradas, CE: Cromoendoscopia, WI: intercambio de agua, S: Serrados.
Datos extraídos de los estudios
Todos los estudios elegibles fueron evaluados y los siguientes datos fueron extraídos: Autor, título, año de publicación, revista, número de participantes, intervención realizada (dispositivos acoplados, cromoendoscopia, técnicas basadas en agua, nuevois endoscopios, accesorios de compresión externa), comparador, diseño del estudio, variable desenlace (TD LSS, AST, ASS, PH y PSP), variables independientes (edad, sexo, IMC, tiempo de retirada, calidad de preparación intestinal), análisis estadístico, resultados y conclusiones.
Riesgo de sesgo de los estudios incluídos
El autor (VP) evaluó el riesgo de sesgo de todos los metanálisis incluídos usando el instrumento Ameasurement Tool to Assess Systematic Review (AMSTAR)-2. 18 En tanto que para los ECA el autor (VP) usó la herramienta de evaluación de riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane. 19 No hubo revisión por una segunda persona.
RESULTADOS
De nuestra estrategia de búsqueda, obtuvimos un total de 71 artículos. De ellos, fueron incluídos 11 metanálisis y 10 ECA. De los 11 metanálisis, 7 estuvieron centrados en la detección de lesiones serradas, mientras que los otros 4 tuvieron como desenlace principal, la TDA. De los 10ECA, sólo 2 estuvieron centrados en la detección de lesiones serradas. De los 11 metanálisis, 8 evalúan dispositivos, 1 evaluó nuevos endoscopios (FUSE), 4 evaluaron cromoscopia electrónica, 3 evaluaron técnicas basadas en agua (Figura 1).
1. Dispositivos acoplados al endoscopio
A.-Endocuff (EC)
9 de los metanálisis evaluan el uso de EC, y de su segunda generación, EC Vision. El metanálisis de Verheyen et al. 20 analizó 12 estudios donde se usó EC, incluyendo 10885 pacientes (4704 con EC y 6151 con colonoscopia convencional). La TD ASS con EC fue de 15,1%, comparada con 7,1% con colonoscopia convencional, con un OR de 1,81 (IC de 95%: 1,58-2,07, P<0,01). En tanto, el metanálisis de Weissman et al. 21 evaluó 7 estudios donde se utilizó EC versus colonoscopia de HD, en tanto que 2 compararon EC con Cap. El EC tuvo una mayor TD AS comparado con la colonoscopia de HD (OR: 9,43, Ic de 95%:3,71-23,95), pero no mostró ser superior al Endoring ni al Cap. El metanálisis de Aziz et al. 16 publicado el 2020, encontró que el EC Visión mejoró significativamente la TD AS comparado con la colonoscopia de HD (2 ECA, RR: 1,87, IC 95%: 1,13-3,11, p=0,02). Por otro lado, el metanálisis de Gkolfakis et al. 22 evaluó el papel de los accesorios y nuevos endoscopios para reducir la tasa de lesiones perdidas. Solo 3 estudios reportaron la tasa de ASS perdidos, de los cuales solo 1 estudio evaluó el uso de EC23, no encontrando diferencia en la tasa de ASS perdidos entre colonoscopias con EC y colonoscopias convencionales (12,5% vs 25%, p=0,52). Facciorusso et al. 24 en su metanálisis de 6 ECA, comparó el EC con el Cap, encontrando que la TD ASS fueron similares en los 2 grupos (9,6% vs 6,8%, RR:1,36, IC de 95%: 0,72-2,59). Shao et al.25 compararon EC, Cap y colonoscopia con intercambio de agua, encontrando que EC no mejoró la TD ASS (OR 1,15, ic 95%: 0,94-1,41). Aziz et al. 15 en su metanálisis publicado en Gastrointest. Endosc. realiza un análisis de subgrupo que solo incluyó 2 ECA, no encontrando diferencias significativas en la TD AS (4,5% vs 3,9%; RR 1,26, Ic 95%:0,59-2,72, p=0,55). Patel et al. 26 llevan a cabo un metanálisis donde sólo evaluan el EC de segunda generación (EC Vision). Evaluando 5 ECA, la TD de lesiones serradas (LS) usando el EC Vision versus colonoscopia estándar fue de 8,8% (IC 95%: 3,1%-14,4%) y 6,1% (IC 95%:0,7%-11,5%), respectivamente, sin alcanzar diferencia significativa (RR, 1,21; IC 95%: 0,90-1,61; P=0,20). Cuando el análisis se restringe solo a colonoscopias de cribado y seguimiento, (n=2299), la TD LS fue significativamente más alta en el grupo que usó EC respecto al grupo de colonoscopia convencional: 12,1% versus 8,3% (RR, 1,28; IC 95%: 1,01-1,64; P=0,04). Más recientemente, Wang et al.(27 en un metanálisis que incluyó 23 ECA y 17999 pacientes, evaluaron la TD ASS en un subanálisis que involucró a 10 ECA, no encontraron diferencias significativas entre EC: 8,4%, y colonoscopia estándar: 5,9% (RR 1,23, IC 95%: 1,05-1,43; p=0,46). Revisando 4 ECA recientes no incluídos en los metanálisis antes mencionados, vemos que no encuentran beneficio en el uso de EC Visión. Desai et al. 28, en un ECA que incluyó a 1203 pacientes, compararon el papel del EC Vision y del Cap en la detección de lesiones serradas, versus colonoscopia de HD. No encontraron diferencias significativas en los 3 grupos en la TD ASS (6,3%, 5,5% y 6,8%; p=0,775). Zorzi et al. 29 evaluaron el uso de EC Vision, y no encontraron diferencias significativas respecto a colonoscopia estándar para la detección de ASS: 1,9% (1,2-3,0) versus 1,0% (0,5-1,9), RR: 1,88, IC 95%: 0,84-4,20. De igual forma, Zimmermann-Fraedrich et al. 30 tampoco obtuvieron resultados positivos en la detección de ASS: 18,1% de detección con EC Vision versus 19,8% con colonoscopia convencional (p=0,54). El más reciente ECA de Jaensch et al. 31, que evaluó el EC Visión en 583 pacientes, versus colonoscopia estándar en igual número de pacientes, no encontró diferencias significativas en la TD LS (13,0%, IC95%: 10,5-16,0; versus 10,3%, IC 95%:8,0-13,0), aunque si se detectaron más lesiones serradas por procedimiento (0,2 versus 0,1, IRR 57%; IC 95%: 17-109). En síntesis, 4 metanálisis encuentran un aumento significativo en la tasa de detección de adenomas serrados, respecto a colonoscopia convencional, un metanálisis encuentra que tiene una menor tasa de lesiones perdidas, otro lo compara con Cap y no encuentra diferencias significativas, en tanto que 3 no encuentran diferencias relevantes comparado con colonoscopia convencional; y los últimos 4 ECA tampoco presentan resultados muy alentadores.
B. Cap
5 metanálisis evaluaron el impacto del Cap en la detección de lesiones serradas. Facciorusso et al. 24 en su metanálisis de 6 ECA, comparó el Endocuff con el Cap, encontrando que las TDASS fueron similares en los 2 grupos (9,6% vs 6,8%, RR:1,36, IC de 95%:0,72-2,59). En tanto que Aziz et al., en sus 2 metanálisis publicados en Gastrointest Endosc.15 y en Eur J Gastroenterol Hepatol. 16, Weissman et al.21, y Shao et al.25 no encontraron una mejora significativa en la detección de lesiones serradas con el uso de Cap. Un ECA reciente, tampoco encontró beneficio con el uso de endocap en la detección de ASS 28, con TD ASS de 5,5% versus 6,3% para endocuff y 6,8% para colonoscopia de HD (p=0,775).
C. Endoring
5 metanálisis evaluaron el impacto del Endoring en la detección de lesiones serradas. Verheyen et al. (20) analizaron el rol del Endoring en 2 estudios con 938 pacientes (446 con Endoring y 472 con colonoscopia convencional). La TD ASS fue de 11,8% (IC 95%: 9,2-15,1) con Endoring, comparado con el 9% (IC 95%: 4,7-16,7) con colonoscopia convencional, con un OR de 1,24 (IC 95%: 0,82-1,88, P=0,31). Aziz et al. 15 tampoco encontraron mejora en la detección de adenomas serrados con el uso de endoring en un metanálisis que sólo incluyó 1 ECA de Rex et al. 32 (TD AS: 11,2% para Endoring vs 12,2% para colonoscopia estándar). Un metanálisis posterior llevado a cabo por Aziz et al. 16 incluyó, además del estudio de Rex et al. del 2018(32, un nuevo estudio de este mismo autor del 2020(33), sin encontrar mejora en la detección de adenomas serrados con Endoring (RR 1,38, IC 95%: 0,82-2,30). El metanálisis más reciente, de Weissman et al. del 2022(21), incluyó 3 estudios (2 ECA y 1 estudio observacional de 2 brazos) que compararon Endoring versus colonoscopia estándar, y ellos sí encontraron que Endoring aumentó la TD AS (OR 4,06, IC 95%: 1,03-16,06). Finalmente, Gkolfakis et al. 22 evaluaron la tasa de ASS perdidos, pero solo un ECA evaluó el papel de Endoring34, y dicho estudio no reportó ninguna lesión serrada no detectada, tanto en el grupo que usó Endoring, como en el grupo con colonoscopia convencional.
D. G-EYE
Tres metanálisis evaluaron el papel del G-EYE en la detección de las lesiones serradas. Aziz et al.16 revisaron los resultados de solo 1 ECA llevado a cabo el 2019(35). En este estudio, el G-EYE tuvo una TD ASS de 2,7% versus 0,8% con colonoscopia estándar (p=0,0357). Verheyen et al.20 también analizaron este único estudio con G-EYE. Gkolfakis et al.22 analizaron la tasa de ASS perdidos de un sólo estudio tándem36, pero no se pueden sacar conclusiones debido a que sólo 1 ASS fue perdido cuando se usó primero colonoscopia estándar, versus 0 ASS perdidos cuando se usó primero el G-EYE.
E. AmplifFEYE
2 metanálisis evaluaron el papel del AmplifEYE en la detección de lesiones serradas. Verheyen et al. 20 en su análisis sólo tomaron en cuenta 1 estudio de cohorte publicado como abstract 37, que fue llevado a cabo en pacientes sometidos a colonoscopia de cribado y seguimiento post polipectomía. Participaron 1186 sujetos. La TD de serrados con AmplifEYE fue de 14%, versus 7% cuando se utilizó colonoscopia convencional, con un p=0,002. En el metanálisis de Aziz et al. 16 sólo se analizó el estudio de Rex et al. (38) que compara AmplifEYE vs EC Vision, con TD de 15% con EC Vision versus 14% con AmplifEYE, con un p=0,527 y un p de no inferioridad de 0,314. Recientememnete, un ECA evaluando AmplifEYE versus colonoscopia estándar, encontró beneficio con el uso de este accesorio, para la detección de pólipos serrados, con una TD de 37,6% versus 20,1%, respectivamente (p<0,001) 39.
2. Cromoendoscopia
A.-Narrow Band Imaging (NBI)
2 metanálisis evaluaron el papel del NBI en la detección de lesiones serradas. Aziz et al. 15 evaluaron 3 ECA. La TD AS para NBI fue 3,7% comparado con 1,9% del grupo que usó colonoscopia de HD (RR, 2,04: IC 95%: 1,18-3,54; P=0,01; I2=0%). En un metanálisis posterior, Aziz et al. 16 evaluaron los mismo 3 ECA. Más recientemente, 1 ECA evaluó el rol del NBI en la detección de lesiones serradas. Riu Pons et al. 40 en un estudio de colonoscopias tándem realizadas el mismo día por el mismo endoscopista, evaluaron 41 pacientes, en 21 se realizó la retirada del colonoscopio primero con NBI y luego con luz blanca de HD, y en los otros 20 se realizó la retirada primero con luz blanca de HD y luego con NBI. No hubo diferencias en la TD LS con NBI versus luz blanca de HD: 47,4% versus 51,9% (OR 0,84, IC de 95%: 0,37-1,91).
B. Linked-Color Imaging (LCI)
3 metanálisis analizaron el rol del LCI en la detección de lesiones serradas. El primero, de Aziz et al. 15 del 2019, sólo consigna 1 ECA de colonoscopias tándem que evalua el desempeño del LCI. En el estudio de Fujimoto et al. 41, la TD adicional de ASS fue de 21,6% cuando se usó primero luz blanca y luego LCI, versus 3,2% cuando se usó primero LCI y luego luz blanca, con un p=0,02. El segundo metanálisis, de Aziz et al. 16 del 2020, el cual toma en cuenta 2 ECA (Paggi et al. 42 y Leung et al. 43), no encontrando beneficio con el uso de LCI en la detección de adenomas serrados (RR=0,83, 95% IC: 0,36-1,93). El tercero, de Wang et al. 44, evaluó el rol del LCI en la detección de lesiones serradas, vía el análisis de 3 ECA (incluyendo el estudio de Paggi et al. 45, de Aniwan et al. 46, y de dos Santos et al.47. No se encuentra diferencias significativas en la TD de serrados, usando LCI versus colonoscopia estándar (4% y 3,4% respectivamente, RR: 1,21; IC 95%: 0,77-1,90; p=0,41). Recientemente, un ECA realizado por dos Santos et al. (48) en 205 pacientes (70 pacientes con luz blanca, 66 con BLI y 69 con LCI), detectó 7 ASS en total: 2 fueron detectados con luz blanca, 2 con BLI y 3 con LCI. Por el pequeño tamaño de la muestra, no se pueden extraer conclusiones valederas.
C. I-Scan
Sólo 1 ECA evaluó el rol del I-Scan en la detección de lesiones serradas (Kidambi et al. (49)). En este trabajo, la TD de pólipos serrados fue de 14,3% versus 14,9% usando colonoscopio de luz blanca de HD y i-Scan, respectivamente, con un p=0,81.Este estudio es tomado en cuenta en 2 metanálisis que evaluaron el rol de las diversas intervenciones endoscópicas en la detección de las lesiones serradas. 15,16
D. Blue Laser Imaging (BLI)
Sólo 1 ECA evaluó el uso de BLI en la detección de lesiones serradas 50. En dicho estudio se incluyó a 501 pacientes con luz blanca y a 502 pacientes con BLI. Se encontraron 17 ASS con luz blanca, con un número de lesiones por paciente de 0,04+/-0,20, versus 18 ASS en el grupo que evaluó el colon con BLI, con un numero de lesiones por paciente de 0,04+/-0,23, con un p=0,945. Recientemente, un ECA 48, evaluó su utilidad en la detección de ASS, pero por el pequeño tamaño de la muestra (sólo 7 ASS detectados), no se puede concluir si es de utilidad o no.
E. Autofluorescence Imaging (AFI)
Sólo existe un ECA que evalua el AFI en colonoscopias tándem 51. En el grupo que se realizó primero la colonoscopia con AFI 50, se detectaron 9 ASS, y se detectaron 5 ASS adicionales usando colonoscopia de HD. En el grupo que se hizo primero colonoscopia de HD 50, se detectaron inicialmente 11 ASS, y 3 adicionales usando AFI. Por el pequeño número de lesiones, no es posible establecer conclusiones respecto al beneficio o no del uso de AFI.
F. Ácido acético
Un ECA investigó la utilidad de irrigar una solución de ácido acético en el colon derecho para mejorar la detección de ASS. En este estudio tándem se encontró que la TD de ASS en la segunda inspección usando ácido acético, comparado con irrigación con solución salina, fue de 13,5% versus 0,5%, con un p<0,001 52.
3. Técnicas basadas en agua
3 metanálisis evaluaron el papel de las técnicas basadas en agua en la detección de adenomas serrados. Aziz et al.16 en su metanálisis, evaluaron 4 ECA, encontrando superioridad de técnicas basadas en agua sobre colonoscopia de HD (RR: 1,41, Ic 95%: 1,00-1,99). Para intervenciones individuales, la técnica de WI (RR: 1,50, IC 95%:0,42-5,32) y la técnica de WE (RR:1,40, IC 95%:0,98-2,01) no tuvieron resultados estadísticamente significativos.
El metanalisis de Shao et al. 25 incluye 3 RCT ya tomados en cuenta en el metanalisis de Aziz et al. 16, pero excluyendo el ECA de Jia et al. del 2017 53. Encuentran que la técnica de colonoscopia con WE significativamente incrementa la TD ASS (OR: 2,04, IC 95%: 1,33-3,13).
El metanalisis más reciente, de Aziz et al. del 2021(54), que incluyo 4 ECA (3 de ellos los incluidos por Shao et al. en su estudio), evaluando exclusivanemte el papel de las técnicas basadas en agua en la detección de lesiones serradas, encontró que hubo un incremento significativo, comparado con la colonoscopia estándar (6,1 % vs 3,8%, RR: 1,63, IC 95%:1,24-2,13, p<0,001. Un análisis de subgrupo para la técnica con WE, también demostró mejorar la TD de pólipos serrados (4,9% vs 3,2%, RR: 1,57, IC 95%: 1,15-2,14, p=0,004). Recientemente, un ECA que evaluó la tasa de lesiones perdidas de la técnica con WE versus la colonoscopia con insuflación con CO2, encontró que la colonoscopia con WE disminuyó significativamente la tasa de pólipos serrados de colon derecho, comparardo con la colonoscopia con insuflación de CO2 (17,4% versus 39,3%, p=0,002) (55). Otro ECA publicado este año en Taiwan (56) comparó la TD de lesiones serradas de colon derecho usando la técnica de WE versus colonoscopia estándar, observando una mayor TD de lesiones serradas del colon derecho con la primera (18,1% versus 7,1%, p=0,007).
4. Nuevos endoscopios
A. FUSE
1 metanálisis evaluó el uso de FUSE en comparación con colonoscopia convencional para la detección de lesiones serradas. Aziz et al. 16 en suestudio que incluyó 2 ECA que evaluaron este nuevo endoscopio, encontraron que el uso de FUSE no aumentó de manera significativa la TD AS comparado con colonoscopia convencional (RR: 1,57, IC 95%: 0,61-4,05).
5. Accesorio de compresión externa
A. Colowrap
El metanálisis de Aziz et al. 16 evalua la utilidad del Colowrap, tomando en cuenta 1 ECA(57), como apoyo en la compresión abdominal, en comparación con colonoscopia convencional sin dicho accesorio, para la detección de lesiones serradas, encontrando que dicho accesorio no aumentó de manera significativa la TD de adenomas serrados comparado con colonoscopia convencional (RR: 1,27, IC 95%: 0,58-2,80).
DISCUSIÓN
Existen muchos estudios que evaluan el papel de las diversas intervenciones endoscópicas para mejorar la detección de adenomas, y, en forma secundaria, muchos de ellos evaluan también el beneficio en la detección de las lesiones serradas. Y, en años recientes existen unos pocos estudios que han evaluado directamente el papel de estos aditivos en la detección de lesiones serradas. Hay resultados interesantes con algunos de ellos, como pasaremos a discutir.
La mayor evidencia disponible la tiene el EC, un tipo de dispositivo que va en la punta del colonoscopio, y que presenta 2 versiones (EC y EC Vision). 4 metanálisis encuentran un aumento significativo en la TD AS, respecto a colonoscopia convencional, de los cuales 3 de ellos son de críticamente baja calidad, y 1 es de baja calidad de evidencia según la herramienta AMSTAR II, un metanálisis encuentra que tiene una menor tasa de lesiones perdidas (críticamente baja calidad de evidencia), otro lo compara con el Cap y no encuentra diferencias significativas (críticamente baja calidad de evidencia), en tanto que 2 no encuentran diferencias relevantes comparado con colonoscopia convencional (baja y críticamente baja calidad de evidencia). Creemos que estas diferencias pueden estar en relación al uso de EC y EC Vision (segunda generación de Endocuff, con digitaciones largas, de 3 mm y un único anillo), pues los 2 metanálisis que evaluaron exclusivamente el EC Vision, sí encontraron beneficio del uso de este accesorio para la detección de lesiones serradas (y 1 de ellos es de baja calidad de evidencia), Además en uno de esos estudios, la TD AS fue el desenlace principal investigado. En el otro metanálisis, de Patel et al. 26, se encuentra el beneficio del uso de EC Vision en población sometida a colonoscopia de cribado/seguimiento (3 ECA), que es la población sobre la cual deben realizarse estudios de esta índole. En suma, resultan interesantes estos resultados, y en futuros metanálisis quizá solo se deban considerar estudios con EC Vision, en población sometida a cribado o seguimiento, para conocer su real impacto en la detección de lesiones serradas.
Respecto a la evidencia en torno al uso del Cap, podemos concluir que no parece mejorar la detección de lesiones serradas, aunque se requieren más estudios, que solo incluyan colonoscopias de cribado o seguimiento, así como trabajos llevados a cabo en endoscopistas con baja tasa de detección de pólipos, para determinar su rol en estos subgrupos.
En lo referente al Endoring, de los 5 metanálisis existentes en la literatura, sólo 1 (el más reciente), encontró beneficios de su uso en la detección de AS 21. Este estudio incluyó 2 ECA y 1 estudio observacional de 2 brazos, lo cual genera sesgos, incluyendo el de detección y selección. Futuros metanálisis que incluyan sólo ECA serán necesarios para valorar su uso. De igual forma, deben realizarse análisis de subgrupo en endoscopistas con bajas tasa de detección, donde estos dipositivios parecen tener mayores beneficios.
Los otros 2 dispositivos: G-EYE y AmplifEYE, tienen pocos estudios disponibles, con resultados iniciales prometedores. Se requieren metanálisis con varios ECA para determinar si serán útiles o no.
Evaluando la CE, el NBI es el más ampliamente estudiado. 2 metanálisis concluyen que puede mejorar la detección de AS, comparado con colonoscopia convencional 15,16. Debemos indicar que ambos metanálisis tienen baja calidad de evidencia, y evaluaron los mismos 3 ECA. Creemos que, siempre que esté disponible, debe ser utilizado para optimizar nuestra detección de lesiones serradas.
Evaluando la evidencia con el uso de LCI, vemos que aún hay resultados contradictorios, y el último metanálisisrealizado,con baja calidad de evidencia, que involucró 2 ECA, no mostró beneficio de su uso para la detección de lesiones serradas 16. En suma, aún no hay evidencia suficiente para recomendar su uso y serán necesarios nuevos estudios para confirmar su utilidad.
En el caso del I-Scan, sólo un ECA evaluó su utilidad en la detección de lesiones serradas, y no se obtuvo resultados positivos.. Similar caso tenemos con el uso de BLI 50 y AFI(51. Se necesita más estudios para recomendar su uso. Respecto a la instilación de ácido acético, sabemos que es un efectivo mucolítico, lo cual teóricamente permitiría una mejor visualización de las lesiones serradas sésiles, que suelen estar cubiertas con una capa de moco. Se trata de un producto seguro, fácil de usar y de bajo costo, que puede ser usado como adyuvante al uso de cromoscopia electrónica, o sólo como en el estudio de Tribonias et al. 52. Los resultados positivos en este estudio llevado a cabo por endoscopistas bien entrenados, deben ser corroborrados en futuros estudios que incluyan endoscopistas inexpertos, quienes en teoría, podrían verse más beneficiados de su uso.
En lo referente a las técnicas basadas en agua, los 3 metanálisis que evaluaron su utilidad encontraron beneficio de su uso, siendo 2 de ellos de baja calidad de evidencia 15,16 y el otro de críticamente baja calidad 25. Dentro de las 2 técnicas basadas en agua, la técnica de WE presenta mayor evidencia que la técnica de WI, validado en los metanálisis de Shao et al.25 y de Aziz et al. 54, así como en el ECA de Cheng et al. 55 En la técnica de WE, hay una instilación y aspiración de agua durante la fase de inserción, lo que lleva a una limpieza mayor de la mucosa del colon. De hecho, se crea una turbulencia que remueve restos fecales residuales adheridos a la mucosa, mejorando la visualización de ésta.La mejora en la limpieza del colon durante la fase de inserción, vía la técnica de WE, minimiza las distracciones que se presentan al intentar limpiar el colon durante la fase de retirada, permitiendo al endoscopista concentrar su atención en la búsqueda de lesiones en la mucosa 58.
En el caso de los nuevos endoscopios, hemos revisado el uso de FUSE en un metanálisis de baja calidad que incluyó 2 ECA16, sin buenos resultados. Se requieren mayores estudios para ver si este nuevo endoscopio aumentará nuestra tasa de detección de lesiones serradas.
Respecto a los dispositivos de compresión eexterna (Colowrap), existe un ECA que evaluó su utilidad en la detección de lesiones 57, no encontrando beneficio en su uso para la detección de lesiones serradas. Se requiere mayores estudios para ver su real valía.
CONCLUSIONES
En conclusión, hay evidencia -de baja y críticamente baja calidad- en favor del uso de endocuff, de la cromoendoscopia con NBI y de las técnicas basadas en agua (particularmente, la técnica de WE) para mejorar la detección de las lesiones serradas. La baja calidad de los estudios se debe, en parte, a que, por razones obvias, los endoscopistas no son ajenos a saber cuando están usando un accesorio y cuándo no. Futuros estudios deben focalizarse en colonoscopias de cribado o seguimiento post polipectomía, así como en endoscopistas con baja tasa de detección de lesiones, pues estos son los que más podrían beneficiarse del uso de accesorios (sobre todo de aquellos que mejoran la exposición de la mucosa, como el EC).
