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INTRODUCCIÓN
La diarrea crónica es un motivo frecuente en la consulta externa ambulatoria, tanto para el gastroenterólogo como para el médico general. Debido a la ubicación tropical del Perú y las condiciones sanitarias de los países subdesarrollados, las infecciones por parásitos son muy comunes. Los exámenes de heces son frecuentemente solicitados en la consulta diaria de estos pacientes; y muchas veces al ver resultados negativos, excluimos definitivamente esta etiología. Sin embargo, la sensibilidad de los estudios de heces en la detección de parásitos aún de manera seriada es baja. Entonces, ¿cuándo podemos estar completamente seguros de que un paciente no tiene una parasitosis? Se describen dos pacientes con diarrea crónica, con múltiples consultas a gastroenterólogos y múltiples estudios de heces negativos, donde se diagnostica parasitosis por Diphyllobotrium spp. con colonoscopía y cápsula endoscópica.
Caso 1
Paciente mujer de 60 años, con historial de 6 meses de evolución de diarrea crónica, sin moco y sin sangre; hasta 10 cámaras por día, al menos 4 nocturnas, asociadas a dolor abdominal difuso intermitente. Pérdida de peso de 5 kilos en 6 meses. El examen físico no evidenciaba hallazgos significativos. En los exámenes auxiliares, solo se apreciaba niveles bajos de vitamina B12. Los exámenes de parásitos por 6 oportunidades fueron negativos (Tabla 1). Se programó un estudio de endoscopía y colonoscopía, a fin de descartar malignidad (Figura 1).
Figura 1 Al realizar la colonoscopía completa, se encontró un parásito aplanado, alargado con múltiples proglótides que se extendía desde el ileón hasta parte del ciego. El estudio del parásito fue compatible con DiphyllobotriumSpp.
Caso 2
Paciente varón de 48 años sin antecedentes de importancia. Acude por 6 meses de enfermedad, caracterizada por diarrea acuosa sin moco, sin sangre; 5 cámaras por día, al menos una nocturna, precedida cada cámara con dolor tipo cólico hipogástrico que mejora al evacuar. Refiere una pérdida de peso de aproximadamente 3 kilos en 6 meses. Examen físico sin hallazgos significativos. Ha sido evaluado por múltiples gastroenterólogos, se realizó endoscopía y colonoscopía en dos oportunidades y se sometió a múltiples tratamientos, sin respuesta. Los exámenes auxiliares demostraron niveles bajos de vitamina B12 y discreta elevación de calprotectina (Tabla 2). Los exámenes de parásitos fueron negativos por 6 veces. Se revisaron los videos de la endoscopía digestiva y colonoscopía previa, y se le programó para un estudio de cápsula endoscópica a fin de descartar enfermedad de Crohn o malignidad (Figura 2).
Figura 2 En el estudio de cápsula endoscópica, se aprecia un parásito alargado, aplanado con múltiples proglótides aproximadamente a la mitad de la evaluación del intestino delgado.
Ambos pacientes fueron tratados como difilobotriasis, ambos tenían antecedente de consumo de pescado crudo con frecuencia, y fueron tratados con una dosis única de praziquantel (10mg/kg). A las 4 semanas, ambos pacientes resolvieron completamente sus molestias digestivas: diarrea, dolor abdominal y aumentaron de peso.
DISCUSIÓN
La difilobotriasis es una zoonosis trasmitida por peces que contienen larvas del género Diphyllobotrium. El ciclo biológico implica a dos hospederos intermediarios: un artrópodo y un pez. La infección humana ocurre por ingesta de pescado crudo: sushi, sashimi, carpaccio y cebiche o poco cocido: ahumado o marinado. Las manifestaciones clínicas de la infección humana van desde asintomática, a diarrea crónica, fatiga, dolor abdominal, náuseas, pérdida de peso, y mareos. 1 40% de los pacientes infectados por Diphyllobotrium spp. tienen niveles bajos de vitamina B12, y pueden desarrollar anemia megaloblástica, debido a que el 80% de la ingesta diaria de vitamina B12 es absorbida por los parásitos. 2
Actualmente, los exámenes de heces son el gold standard para detectar infecciones por helmintos. Sin embargo, los exámenes de heces tienen baja sensibilidad para detectar a Diphyllobotrium spp., tanto en su forma adulta, huevos o proglótidos; en un examen microscópico de heces directo con concentración previa es 38% (rango 3.9-52.5%) 3,4
No es raro, al revisar la literatura, reportes de casos en países tropicales y subdesarrollados donde se diagnostican de manera casual, diversos parásitos (diphyllobotrium, tenias, ascaris, uncinarias, entre otros) al momento de realizar una endoscopía, colonoscopía o cápsula endoscópica, como parte del estudio de otras patologías.5-8
Nuestros dos pacientes presentaron diarrea crónica sin moco, sin sangre, con componente nocturno, asociadas a dolor abdominal y baja de peso. Ambos habían sido visto por varios gastroenterólogos sin diagnóstico y tenían en los exámenes auxiliares, dos seriados de tres muestras cada uno de heces con resultados negativos, y discreto patrón inflamatorio con PCR y Calprotectina fecal levemente alta, sin leucocitosis, ni eosinofilia. 9 En países tropicales como el nuestro, la parasitosis debe ser considerada siempre una posibilidad de diarrea crónica, y en algunos casos métodos de imágenes invasivos como la colonoscopía o la cápsula endoscópica nos pueden llevar al diagnóstico.
CONCLUSIÓN
Las infecciones por parásitos siempre deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial de pacientes con diarrea crónica provenientes de países tropicales. Debido a la baja sensibilidad de las pruebas de heces en la detección de diphyllobotrium y tenias, se puede considerar a los estudios endoscópicos como un método diagnóstico más.(10-11
