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INTRODUCCIÓN
El diagnóstico incluyen la sangre oculta en heces basada en inmunohistoquímica, ADN en heces, endoscopia con El cáncer colorrectal (CCR) es un tumor maligno sigmoidoscopia flexible u otras como la colonografía por frecuente del tracto digestivo, cuya prueba de oro para tomografía computarizada 1-3. A pesar de que su incidencia el diagnóstico es la colonoscopia 1. Otras pruebas para ha disminuido, es el tercer cáncer más frecuente en los hombres y el segundo en las mujeres 4. La disminución podría obedecer a modificaciones de los factores de riesgo, programas de tamizaje en cáncer o a la detección y remoción temprana de pólipos por colonoscopia 3.
A pesar de que la colonoscopia es la prueba de oro, se ha descrito que proporciona una mirada insuficiente del colon en su totalidad 5. Se pueden prevenir hasta un 80% de cánceres colorrectales; sin embargo, existe una proporción aproximada del 20% de adenomas no detectados, especialmente en el colon derecho 6,7. La tasa de adenomas que pasan desapercibidos puede estar relacionada con factores propios del paciente como la pobre preparación intestinal y las diferentes condiciones anatomicas como antecedentes quirurgicos abdominales pero tambien factores propios de las lesiones en este segmento del colon como lo son la mayor prevalencia de lesiones de aparecía endoscópica sutil como las lesiones serradas, planas o deprimidas, pólipos se localizan en los pliegues haustrales, en las curvaturas internas de las flexuras colónicas, difíciles de identificar en la colonoscopia de vista frontal 4; sin olvidar los factores relacionados con la experticia del endoscopista, la técnica del mismo en la realización de la colonoscopia y la fatiga del operador algunas veces relacionada con el sobreagendamiento de procedimientos que obligan al mismo a realizar procedimientos de menor duracion comprometiendo asi a calidad de la colonoscopia; por esto último consideramos debería ser se suprema importacia que cada endoscopista conciera y publicara su tasa de detección de pólipos y adenomas con el fin de garantizar porcetajes mínimos consideramos como de calidad para este procedimiento 5,8.
Por lo tanto, mejorar la detección de pólipos y adenomas del colon es un foco actual de gran importancia. Múltiples herramientas para optimizar el rendimiento de la colonoscopia incluyen las técnicas mejoradas de la imagen, colonoscopia bajo inmersión de agua y la doble revisión endoscópica del colon ya sea por vista frontal o retroflexión 9,10; sin embargo, pueden estar limitadas al no tener una adecuada preparación intestinal para el examen de la mucosa durante el procedimiento 4.
Teniendo en cuenta las diferentes técnicas y métodos disponibles para mejorar la tasa de detección de pólipos o adenomas en el colon por colonoscopia, la presente investigación tiene como objetivo evaluar si la doble revisión endoscópica de colon derecho durante la colonoscopia es un mecanismo para mejorar su rendimiento en cuanto a la tasa de detección de pólipos (TDP) y la tasa de detección de adenomas (TDA).
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño
Revisión sistemática cualitativa y metaanálisis de la literatura, siguiendo el protocolo de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 11.
Estrategia de búsqueda
La búsqueda de literatura se realizó el 1 de septiembre de 2022 en las bases de datos Pubmed, Embase, Cochrane, Lilacs y Clinical Trials. Los términos para la búsqueda incluyen los siguientes grupos:
1. Procedimiento (términos combinados con el operador Booleano ‘OR’)
2. Desenlace/Examinación (términos combinados con el operador Booleano ‘OR’)
3. Procedimiento (términos combinados con el operador Booleano ‘OR’)
Los resultados de las tres búsquedas se combinaron mediante el uso del operador Booleano ‘AND’, y se adaptaron de acuerdo con los requerimientos de cada base de datos. Algunos filtros incluyeron el tipo de estudio, limitando a Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA) o ensayos clínicos. Además, se realizó una búsqueda de literatura gris en plataformas como Opengray, Graynet, plataformas de Clinical Trials y EU Clinical Trials Register; además se consultó a expertos clínicos del país y en memorias de simposios y congresos como Endo 2022 y previos, Digestive Disease Week 2022 y previos. Posterior a la búsqueda, se tamizaron y seleccionaron los artículos teniendo en cuenta los criterios de elegibilidad, la estrategia de búsqueda se encuentra detallada en el Material Suplementario 1.
Criterios de elegibilidad y selección de los estudios
Para ser elegible el documento a la inclusión, los estudios estaban obligados a cumplir los siguientes criterios:
Criterios de inclusión: i) Experimentos clínicos controlados aleatorizados (ECA); ii) incluidos pacientes mayores de 18 años; iii) que incluyan pacientes sometidos a colonoscopia de tamizaje estándar (única revisión colónica), comparados con aquellos sometidos a una doble revisión de colon derecho en visión endoscópica frontal; y iv) artículos en inglés o español.
Criterios de exclusión: i) estudios clínicos de pacientes con antecedente de cirugía de colon, cáncer de colon, enfermedad inflamatoria intestinal o síndrome polipósico del colon; ii) aquellos que utilizaron técnicas o dispositivos como la retroflexión en colon derecho, hidrocolonoscopia, dispositivo de tercer ojo, Endocuff o inteligencia artificial; iii) que no reporten la tasa de detección de pólipos, adenomas o pólipos perdidos; iv) los estudios que no reporten de forma discriminada la histología de los pólipos resecados; y v) los estudios que no se puedan recopilar en texto completo.
Dos autores, de forma independiente, revisaron títulos y resúmenes del cuerpo de la evidencia identificado. En caso de discrepancias, se definió por un experto clínico.
Definición de los desenlaces
Los desenlaces primarios corresponden a TDP y TDA; y se definen como lo enuncia el estudio de Ai X y colaboradores, así: la TDP, como el número de pacientes con al menos un pólipo del lado derecho del colon, dividido por el número total de pacientes, y, La TDA, como el número de pacientes con al menos un adenoma de colon del lado derecho, dividido por el número total de pacientes 4. Como desenlace secundario se incluyó la tasa de pólipos perdidos (TPP), definido como el número de pólipos detectados en el segundo examen dividido sobre la combinación de la primera y segunda examinación del colon. La tasa de adenomas perdidos (TAP) se calcula como el número de adenomas detectados en el segundo examen, dividido por el número total de adenomas detectados en los exámenes combinados 4.
Extracción de la información
Dos autores de forma independiente y manual, realizaron la extracción de los datos de cada uno de artículos diferentes, y se verificó la precisión de manera pareada. Se extrajo información relacionada con título, autores, fecha de publicación, tipo de estudio, características de la población del estudio, tipo de intervención, tipo de comparación y desenlaces en cada uno de los grupos de intervención, descripción de TDP, TDA y TPP para cada uno de los grupos de pacientes analizados; en caso de requerir consenso para la selección de los artículos, se definió con un experto clínico.
Evaluación del riesgo de sesgos
La evaluación del riesgo de sesgos se realizó mediante la "herramienta de Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo (Revman)", la cual es una herramienta que esta validada desde el 2010 para revisiones sistemáticas (28) . En la cual se califican los siguientes dominios: i) generación de secuencia aleatoria [Random sequence generation] Evaluamos el método utilizado para generar la secuencia de asignación, ii) ocultamiento de la asignación [Allocation Concealment] El método utilizado para ocultar la asignación a las intervenciones antes de la asignación determinó si la asignación de intervención podría haberse previsto antes o durante el reclutamiento, o cambiado después de la asignación, iii) cegamiento de participantes y personal [Blinding of participants andmpersonel] verificando un posible sesgo de desempeño, iv) cegamiento de la evaluación de resultados [Blinding of Outcomes assessment] Evaluamos los métodos utilizados para el cegamiento del personal que evaluó los desenlaces, v) Datos de resultado incompletos [Incomplete Outcome Data] sesgo debido a la cantidad, naturaleza y reporte incompleto de resultados. Evaluamos los métodos usados para el manejo de datos incompletos, y vi) Informes selectivos [Selective Reporting] Verificamos si un protocolo de estudio a priori estaba disponible y si todos los resultados del protocolo del estudio se informaron en la publicación del estudio.
Análisis estadístico
El análisis de la información extraída se realizó mediante el administrador de revisión de la Colaboración Cochrane, RevMan (Review Manager, Version 5.3; Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014). Se realizó un metaanálisis para los desenlaces TDP, TDA y la combinación de ambos y se representaron mediante gráficos de forest-plot. Se calcularon los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza al 95% (IC 95%), sobre la base de un modelo de efectos fijos o de efectos aleatorios (se prefirió el modelo de efectos fijos cuando no se reportó heterogeneidad; caso contrario, modelo de efecto aleatorios según lo descrito por DerSimonian-Laird) 12. Para la evaluación de la heterogeneidad se usó una prueba de I2. Su valor va de 0 a 100%, considerándose habitualmente los límites de 25%, 50% y 75% para delimitar cuando existe una heterogeneidad baja, moderada y alta, respectivamente. La interpretación se realizó de la siguiente forma: 0% a 25%: podría no ser importante, 25% a 50%: moderada heterogeneidad, 50% a 75%: heterogeneidad sustancial, 75% a 100%: considerable heterogeneidad. Cuando el I2 fue mayor al 40%, se utilizó un modelo de efectos aleatorios para el análisis; en caso de que I2 fuese menor, se utilizó un modelo de efectos fijos. Se consideró la evaluación de subgrupos para hombres y mujeres o otros subgrupos de referenciados en los estudios incluidos en caso de encontrar heterogeneidad sustancial. En caso de heterogeneidad considerable se consideró no realizar metaanálisis.
El protocolo de esta recisión se publicó en PROSPERO bajo el código CRD42022356509 13.
RESULTADOS
De la estrategia de búsqueda se obtuvieron 600 artículos una vez excluidos los duplicados (16 artículos). El cuerpo de la evidencia fue tamizado al considerar los criterios de selección de la evidencia. En la tamización se excluyeron 586 por no corresponder a ECA, 2 por medición de otros desenlaces y 6 por incluir otros participantes. Se evaluaron en texto completo 8 artículos de los cuales 3 correspondían a resúmenes de congresos y no fue posible el análisis completo del texto. Finalmente, se excluyeron en total 595 artículos; sólo cinco estudios se incluyeron en el análisis: Tang 2022, Shan 2021, Kim 2020, Guo 2017 y Clark 2017. La estrategia de selección de estudios se presenta en la Figura 1.
Los ECA seleccionados fueron publicados en los últimos 6 años en revistas Q1 y Q2. Fueron realizados en China y Estados Unidos. En total se incluyeron 2729 pacientes con una media de edad de 54.7 años y en todos los estudios la proporción de hombres fue ligeramente mayor 9,14-16, a excepción de Clark 2017 donde todos fueron hombres 17. La intervención consistió en la doble revisión de colon derecho y el control en la colonoscopia simple; todo para la detección de pólipos y adenomas de colon. Todos los estudios excepto Clark 2016 incluyeron participantes en el grupo de intervención y control. Clark 2017 incluyó un solo grupo de participantes que sirvió para la evaluación de la intervención y el control. No se reportaron eventos adversos relacionados con la técnica de abordaje. Uno de los estudios fue multicéntrico 9. Las características detalladas de los estudios se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1 Características de los estudios incluidos. Se listan los detalles de los cinco ECA seleccionados, que incluyen: cantidad de centros de la investigación, duración del estudio en meses, criterios de elegibilidad de los participantes, descripción de la intervención, descripción de la población, preparación para el procedimiento y reporte de eventos adversos.
ECC: ensayo clínico controlado; ECCA: ensayo clínico controlado aleatorizado.
*Eventos no relacionados con la técnica del grupo intervención.
En la evaluación de riesgo de sesgos se realizó con la herramienta Cochrane y encontramos que 4 de 5 estudios tuvieron bajo riesgo de sesgos en el dominio de generación de secuencia aleatoria y ocultamiento de la asignación 9,14-16, 3 estudios tuvieron alto riesgo de sesgos en el dominio de cegamiento de participantes y personal9,14,17, 2 estudios tuvieron alto riesgo de sesgos en el dominio de cegamiento de la evaluación de resultados 9,14, todos los estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo en el dominio de datos de resultado incompletos, 2 estudios tuvieron sesgo no claro en el dominio de Informes selectivos 15,16, 4 estudios tuvieron alto riesgo de sesgo en el dominio de otros sesgos 9,14,16,17. El detalle de la evaluación de riesgo se detalla en la Figura 2. El resumen de la información se presenta por medio de la Figura 3, que indica de forma gráfica, las diferencias entre los estudios, en relación con el riesgo de sesgo. La justificación de la evaluación se encuentra en detalle en el Material Suplementario 1 . No se realiza diagrama de funnel splot de riesgo de publicación teniendo en cuenta que el número de estudios incluidos en la revisión que fueron menor de 10 para lo cual el diagrama tiene una mejor objetividad.
Se encontró heterogeneidad moderada y sustancial en los desenlaces de TDP (I2=44%) y la combinación de TDP+TDA (I2=60%). Para estos desenlaces se utilizó un modelo de efectos aleatorios mientras que para las demás comparaciones se utilizó un modelo de efectos fijos dada la heterogeneidad no importante (I2=0%).
La TDP fue mayor cuando se combinó la primera y la segunda revisión de colon en los estudios de Tang 2022, Shan 2021 y Kim 2020 9,14,15. Se informó la detección de pólipos en 585/1197 pacientes (48,87%) después de la segunda revisión, en comparación con 537/1206 (44,52%) de los pacientes que recibieron una única examinación (p< 0,05), para un RR combinado de 1,09 (IC 95%: 0,971,23) (Figura 4). La descripción detallada de los hallazgos se presenta en la Tabla 2. La prueba de X2 no mostró evidencia de heterogeneidad (p= 0,16) entre los cinco ensayos clínicos. Para el análisis se utilizó un modelo de efectos aleatorios y la estadística del I2 fue de 44%.
Figura 4 Comparación de la doble revisión versus la revisión simple para la detección de pólipos en el lado derecho del colon.
La TDA, como en el caso de los pólipos, fue mayor cuando se combinó la primera y la segunda revisión de colon 9,14-17. Se informó la detección de adenomas en 830/1513 pacientes (54,75%) después de la segunda revisión, en comparación con 779/1509 (51,62%) de los pacientes que recibieron una única examinación (p< 0,05), para un RR combinado de 1,06 (IC 95%: 1,00-1,13) (Figura 5). La prueba de X2 no mostró evidencia de heterogeneidad (p= 0,95) entre los cinco ensayos clínicos. Para el análisis se utilizó un modelo de efectos fijos y la estadística del I2 fue de 0%.
Figura 5 Comparación de la doble revisión versus la revisión simple para la detección de adenomas en el lado derecho del colon.
Para el caso en que se combinaron ambos hallazgos (tanto de pólipos como adenomas), se evidencia que la segunda examinación fue superior a la revisión simple. En general, la proporción del número de pólipos y adenomas detectados en la doble revisión oscila entre el 17 y el 60% (Tabla 2). Se informó la detección pólipos y adenomas 1169 en la segunda revisión, comparado con 1087 en la revisión simple. Esto determina un RR combinado de 1,31 (IC 95%: 1,03-1,66) (Figura 6). En este caso, La prueba de X2 mostró evidencia de heterogeneidad (p= 0,04) entre los ensayos clínicos incluidos. Para el análisis se utilizó un modelo de efectos aleatorios y la estadística del I2 fue de 60%.
Figura 6 Comparación de la doble revisión versus la revisión simple para la detección de pólipos y adenomas en el lado derecho del colon.
Se identifica que la TDP específica para los pólipos serrados en el colon fue mayor cuando se realizó la doble revisión de colon 15,17. El 10,69% de los pólipos identificados en la segunda revisión fueron pólipos serrados, comparado con el 7,1% en el caso de la revisión simple. Esto determina un cociente de probabilidad combinado de 1,71 (IC 95%: 2,04-2,81) (Figura 7). La prueba de X2 no mostró evidencia de heterogeneidad (p= 0,81) entre los dos ensayos clínicos. Para el análisis se utilizó un modelo de efectos fijos y la estadística del I2 fue de 0%. Los resultados detallados y las características de las tasas de detección se pueden observar en la Tabla 3.
DISCUSIÓN
Debido a que el cáncer colorrectal tiene una importante carga a nivel mundial 1,3, la adecuada identificación y extirpación de pólipos adenomatosos, se asocia con menor incidencia y mortalidad por esta causa 18. Una de las técnicas reconocidas para mejorar la identificación de pólipos y adenomas consiste en la doble revisión durante la colonoscopia 10,19,20. Los resultados de este metaanálisis de cinco ECA desarrollados en los últimos seis años, incluyeron 2683 participantes.
La TDA en el grupo de doble revisión fue de 54,75%, en comparación con un 51,62% en el grupo de revisión simple; esto implica una probabilidad de detectar más adenomas en la segunda revisión de 6% (RR 1,06; IC 95% 1,00-1,13).
En este caso, los hallazgos son consistentes en que hacer una doble revisión de colon en la colonoscopia, es más eficaz para el diagnóstico, que incluir una única revisión. Por su parte, para el caso de la TDP, en el grupo de doble revisión fue de 48,87% comparado con un 44,52% en el grupo de revisión simple, implicando una probabilidad de detectar más polipos en un 9% (RR 1,09; IC 95% 0,971,23). En este caso, la fuerza de la asociación no permite concluir que hacer una doble revisión sea superior a una revisión simple; sin embargo, esto puede responder a que no hay suficientes estudios que permitan compararse; los resultados del presente estudio son similares a los realizados por Ai X et al. en 2018 4 en cuanto a la tasa de deteccion de adenomas en los pacientes sometidos a doble revision de colon derecho en revision frontal sin embargo los datos resultados pueden variar teniendo en cuenta la población heterogénea, las características de los diseños de los estudios incluidos, los objetivos de realización de la colonoscopia según los estudios, y los tiempos establecidos durante el mismo estudio.
Lo anterior es consecuente con una revisión sistemática 20 realizada en 2018, donde concluyen que repetir o realizar una segunda examinación de vista frontal del lado derecho del colon, puede mejorar la TDA. Por otro lado, un metaanálisis 4 realizado en 2017, incluye cinco estudios con seis cohortes y concluye que los exámenes combinados son superiores a las revisiones simples, independiente de la técnica: visión frontal o retroflexión; esto al identificar que la reexaminación podría mejorar la detección de las lesiones de colon proximal. Un ensayo controlado aleatorizado donde comparan la doble revisión con la retroflexión 10 realizado en 2015 informa que un segundo examen del colon derecho conduce a una mayor detección de adenomas, es similar entre ambas técnicas, y además, es seguro. Otro estudio multicéntrico 19 del 2020 concluye que reexaminar el colon derecho, es mayor; y debe considerarse en sujetos remitidos por sospecha de cáncer colorrectal, con el fin de mejorar la detección, especialmente en hombres mayores con consumo de alcohol y aquellos con un número alto de pólipos en el primer examen.
Hay algunas limitaciones en este estudio. En primer lugar, el riesgo de sesgo de los estudios es alto dado que, por las características de la intervención, los dominios relacionados con el ocultamiento de la asignación, el cegamiento de los participantes y del personal, así como el cegamiento de los evaluadores del resultado. En segundo lugar, los resultados, a pesar de ser consistentes y permitir el análisis cuantitativo, no están completamente unificados en cuanto a la descripción de las características de los pólipos y adenomas; además, sólo dos de ellos reportan la histolología por completo 9,15; esto dificulta el análisis completo de los resultados. En tercer lugar, ninguno de los estudios contempla los costos adicionales por la reexaminación; esto implica que se puede recomendar la doble revisión, sin tener en cuenta los costos adicionales que esto pueda generar o la disponibilidad para su realización en un país en vía de desarrollo como el nuestro. Finalmente, pese a que hay cinco estudios incluidos, ninguno hace referencia a la población latinoamericana, razón por la que hacen falta estudios en estas poblaciones que permitan apoyar los hallazgos aquí encontrados, por lo cual se deberian incentivar mayores investigaciones locales con respecto a una técnica de colonoscopia que podria no tener impacto en costos sobretodo en países donde el uso de tecnologías nuevas está limitado como el nuestro con respecto a países desarrollados pero sobretodo a que las universidades encargadas de formar gastroenterólogos sean enfáticas en realizar los entrenamientos adecuados en los residentes para que se alcancen los estándares mínimos en la colonoscopia con el fin de que se pueda mejorar cada dia en la misma y que siga siendo un método adecuado en la prevención del cáncer de colon; pero también un llamado a la industria de los sistemas endoscópicos en el mundo, de las cuales Fujifilm, Olympus y Pentax que quizás son las de más representación en nuestro pais trabajen en facilidades de acceso a las nuevas tecnologías como la inteligencia artificial que podria ser una apoyo adicional para el diagnóstico temprano y prevención de cáncer colorectal.
Tabla 3 Reporte detallado de TDP y TDA. Se describen los hallazgos en cada uno de los estudios por cada uno de los desenlaces en el grupo intervención que recibió la doble revisión de colon derecho por colonoscopia.
*Se reporta el número de pólipos por paciente: 1,13; mm: milímetros; SD: desviación estándar.
En conclusión, en este metaanálisis, la evidencia disponible permite concluir que la doble revisión de colon favorece la detección de adenomas frente a la revisión simple durante la colonoscopia. En este sentido, se ratifica que una reexaminación podría mejorar el diagnóstico con el fin de impactar la mortalidad y la carga de enfermedad de esta condición; sin embargo, se necesitan más estudios para concluir de manera fuerte que esto aplique para pólipos y adenomas de igual manera.
