INTRODUCCIÓN

La presencia de un cuerpo extraño (CE) en esófago (CEE) representa una urgencia habitual en gastroenterología, y puede llegar a requerir competencia de otras especialidades como cirugía, otorrinolaringología, y radiología ¹. Más del 95% de los casos ocurre de modo La presencia de un cuerpo extraño (CE) en esófago (CEE) accidental, por impactación del bolo alimenticio, ingesta representa una urgencia habitual en gastroenterología, accidental de elementos no comestibles o de difícil y puede llegar a requerir competencia de otras deglución ^2,3. Y en menor frecuencia, se identifican causas subyacentes como complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, los anillos de Schatzki, la esofagitis eosinofílica (EEo), los trastornos de la motilidad esofágica, la acalasia, y tumores malignos. La mayoría de casos (80%-90%) resuelve de manera espontánea sin necesidad de intervención, y en menor frecuencia, pueden requerir de intervencionismo endoscópico (10-20%), o quirúrgico (menos del 1%) ^4,5. Los CEE suelen impactarse más frecuentemente en lugares de estrechamiento luminal fisiológico o patológico, que incluyen a nivel del músculo cricofaríngeo, arco aórtico, y esfínter esofágico inferior ⁶. También, la mayoría de CEE sobrepasan sin problemas el tracto gastrointestinal (70-80% casos), y algunos de los puntos que impiden su avance incluyen píloro, duodeno y la flexura duodenoyeyunal, llegando a ser necesario localización imagenológica para su remoción y descartar complicaciones ^4,5.

El diagnóstico inicial está orientado por la historia clínica, y debe realizarse evaluación endoscópica y remoción del CE para prevenir complicaciones en todo paciente sintomático ¹. En el manejo endoscópico influyen los siguientes factores: la edad y la condición clínica del paciente, características del objeto, localización anatómica, y la capacidad técnica del endoscopista. Y el momento de la intervención endoscópica varía según el tipo de ingestión y el contexto clínico ^1,7. Todo CEE debe ser retirado en al menos 24 horas, ya que el riesgo de complicaciones aumenta con el paso del tiempo, y la endoscopia emergente (preferiblemente en dos horas, pero como máximo en seis horas) está indicada en casos de signos y síntomas de obstrucción esofágica completa, presencia de baterías de discos u objetos puntiagudos en esófago ^1,4. El espectro de complicaciones es amplio, las más frecuentes son las leves, como las erosiones, laceraciones superficiales, edema y hematoma. Mientras que, las complicaciones severas son inusuales, e incluyen perforación, mediastinitis, taponamiento cardíaco, fístula aortoesofágica o pleuroesofágica ^1,4,8.

De igual manera, el protocolo en el manejo inicial y la intervención endoscópica puede llegar a ser variable entre las diferentes instituciones, e incluyen variables como momento de presentación al hospital posterior a inicio de síntomas, tiempo de evolución, tiempo esperado hasta la realización de la endoscopia, estancia hospitalaria, estudios realizados previo a la endoscopia, características del CE y complicaciones clínicas. En nuestro medio, se cuenta con la experiencia de González et al.⁹ en la que el grupo de edad más afectado en adultos correspondió a 40-49 años, en más del 50% casos se encontró el CEE, la endoscopia vías digestivas altas (EVDA) fue realizada en las primeras 12 horas, el sitio más frecuente de impactación fue el esófago superior en 58% casos, y las espinas de pescado fueron el objeto más encontrado. Tras revisar las publicaciones existentes en nuestro medio, se consideró de utilidad la recogida y descripción de casos en nuestro servicio para aportar conocimiento sobre el tema a nivel local. Por lo que, en el presente estudio descriptivo se pretende definir las características clínicas del CEE, su diagnóstico radiológico y endoscópico, y complicaciones a partir de una muestra de pacientes de un centro de referencia en gastroenterología y endoscopia digestiva en Bogotá, Colombia.

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se incluyeron 84 sujetos, 70% correspondieron a hombres. La edad de los pacientes oscilo entre los 17 y 87 años, el 48% en el rango de los 45 a 64 años. El 98,8% de los pacientes se les realizó endoscopía digestiva alta de modo urgente, con un promedio de estancia intrahospitalaria fue de 2,5 días (Tabla 1).

Tabla 1 Distribución por grupo de edad. 

El 93% de los pacientes no referían una patología de base asociada, no obstante, en 6 pacientes se documentaron diagnóstico de acalasia, sospecha de EEo, estenosis péptica esofágica y anillo de Schatzki.

De los 84 pacientes, 59 consultaron en las primeras 24 horas a la ingesta del CE, de los cuales, al 57,6% se logró confirmar endoscópicamente la presencia del CE. Dentro de los primeros 3 días consultaron 16 pacientes y a la mitad se les confirmó la presencia de CE. Solo en un paciente se encontró CE después de los 4 días de inicio de los síntomas (Figura 1).

Figura 1 Tiempo de realización de endoscopia vías digestivas altas (EVDA) de acuerdo a la presencia de cuerpo extraño. 

Del total de la muestra de estudio, 17 pacientes no contaron con estudio radiográfico previo, 5 sujetos presentaron radiografía normal con endoscopia digestiva positiva para CEE, y a 62 pacientes se les realizó radiografía previa endoscopia con resultado anormal (Figura 2). Se requirió de tomografía computarizada (TAC) en dos casos, ante sospecha de complicaciones.

Figura 2 Comparación de hallazgos radiográficos de acuerdo a la presencia de cuerpo extraño, según número de sujetos. 

Se identificó el CE en EVDA en 43/84 (51,2%) pacientes. Alrededor del 70% de los casos confirmados por endoscopia, los CE correspondieron a espinas pescado, en menor porcentaje se encontraron huesos, bolo alimenticio impactado, alambre y prótesis dental. El sitio más frecuente de localización fue el esófago superior con 99% (83/84). Tabla 2.

Tabla 2 Tipos de cuerpo extraño.  

Al 12% de la muestra no se le evidenció endoscópicamente CEE, sin embargo, presentaron algún tipo de laceración por el paso del CE, sin requerir ningún otro tipo de intervención (Tabla 2). De estos pacientes, ningún paciente consultó nuevamente por síntomas sugestivos de persistencia de CE.

En la mayoría de la muestra hubo ausencia de complicaciones, seguido de laceración profunda (Tabla 3). De las complicaciones con requerimiento quirúrgico identificadas, correspondieron a sujetos que consultaron en las primeras 24 horas, dos de ellas fueron secundarias a espinas de pescado, requirieron cervicotomía y mediastinoscopia, y la otra, fue por impactación de bolo alimenticio en esófago distal por acalasia previa, con perforación y requirió esofagectomía urgente (Figura 3), y en su seguimiento a 30 días no hubo mortalidad ni otras complicaciones asociadas al CEE.

Tabla 3 Tipos de complicaciones. 

Figura 3 Complicación con requerimiento quirúrgico secundaria a espina de pescado. A y B. TAC con reconstrucción en 3D, visualizando CE en tercio medio porción torácica del esófago, visión frontal y lateral, respectivamente. C. Vista endoscópica de perforación esofágica, eritema, disrupción lumen esofágico, y sangrado de tiempo menor a 24 horas. D y E. Esofagectomía transhiatal, visión operatoria externa y visión laparoscópica, respectivamente. 

DISCUSIÓN

Este estudio encontró que la mayoría de los casos de CEE se presentan sin patología esofágica previa concomitante, y correspondieron a espina de pescado. La frecuencia reportada de patología esofágica previa concomitante en CEE es variable. En una revisión sistemática a partir de 61 estudios se encontró que 25,7% de los pacientes con CEE presentaban patología esofágica subyacente, y que el 38,1% correspondieron a objetos puntiagudos ¹⁶. Mientras que, en nuestro estudio el 7,14% de muestra presentó hallazgos sugestivos de patología esofágica subyacente, y 46,4% correspondieron a objetos puntiagudos. Por lo cual, la generalización de los resultados de este estudio se ven limitados a otros contextos diferentes, la ocurrencia y magnitud de los CEE esta relacionada con hábitos, costumbres y otros factores contextuales.

Laceración profunda 10 11,9 Perforación no quirúrgica 4 4,8 Perforación no quirúrgicay sangrado 1 1,2 Perforación quirúrgica 3 3,6 Sin complicación 1 78,6

El CE más frecuente fue la espina de pescado (69,8%, 30/43), seguido de huesos (18,6%, 8/43), también, en 48,8% no se identificó el CE en EVDA; y en el 12% de sujetos no hubo evidencia endoscópica de CEE, pero presentaron algún tipo de laceración por el paso del CE, y sin requerir de intervención. Estos hallazgos concuerdan con estudios previos realizados a nivel local ⁹, y difiere frente a otros estudios realizados en otras regiones ^17,18, que incluyen Europa y África. Estos hallazgos parecen razonables en relación a que el pescado es uno de los principales alimentos de nuestra región ¹⁹, y su consumo genera mayor riesgo de que se presenten estas complicaciones como laceraciones profundas y perforaciones secundarias ²⁰.

En cuanto al tiempo de realización del estudio endoscópico tras la ingesta del CE y el riesgo de complicaciones no hay nada absoluto. Mientras en algunos estudios, se ha demostrado que mayores duraciones de tiempo desde la ingestión hasta la evaluación endoscópica y la presencia de lesión de la mucosa son factores de riesgo para complicaciones durante la remoción del CEE ^17,21, en otros, se ha encontrado que mayores duraciones de tiempo no tienen asociación con riesgo aumentado de complicaciones ni de lesión mucosa ²². Debe aclararse que en este ultimo estudio se consideró a población pediátrica, por lo que sus resultados no son extrapolables para comparar. En nuestro estudio, en la mayoría de pacientes el procedimiento endoscópico se realizó en las primeras 24 horas en relación al tiempo de consulta de los pacientes y que el CE no había pasado por el tracto gastrointestinal superior, y hubo ausencia de complicaciones en más del 75%, estos resultados se aproximan a los del estudio de Wu et al. ¹⁷ en el que se incluyeron 326 pacientes, y la evaluación endoscópica se realizó en menos 24 horas en el 66,5%, de 24 a 48 horas en el 10,1%, y en más de 48 horas en más de 15,9%.

Para el diagnóstico de CEE es fundamental la historia clínica, los estudios radiológicos son de utilidad para localizar CE radiopacos y descartar neumomediastino o neumoperitoneo, sin embargo, la radiografía no siempre detecta de forma fiable los CE radiolúcidos, especialmente las espinas de pescado, inclusive cuando estas son radiopacas pueden pasar desapercibidas ante presencia de grandes masas de tejido blando y líquido que pueden ocultar el mínimo contenido de calcio de las espinas, especialmente en pacientes obesos ²³. A partir del estudio prospectivo de Ngan et al. en el que se incluyeron 358 pacientes con ingesta de espinas de pescado se encontró una sensibilidad del 32% para la radiografía ²⁴. La endoscopia digestiva alta ante la sospecha de CEE es la herramienta más útil y debería considerarse como primera opción en el estudio de dicha patología, ya que confirma o no la presencia de CEE ^4,17. Y, en pacientes con antecedentes de ingestión de CE en estado asintomático y estudioradiográfico negativo, no es necesario ningún tratamiento, ya que el CE pudo haber salido del esófago ¹. En nuestro estudio, en relación a que todos los sujetos requirieron de estudio endoscópico la mayoría de pacientes presentaron hallazgos anormales en el estudio radiográfico, y que la mayoría fue por ingesta de espina de pescado, a pesar que no se trató de estudio de pruebas diagnósticas, la relación entre hallazgos radiográficos anormales y presencia de CE se asemeja a estudios previos a nivel local ⁹, y confirman que la radiografía tiene sensibilidad baja o intermedia, con especificidad alta.

En nuestro estudio, la tasa de complicaciones fue del 21,4%, y en solo el 3,5% de sujetos hubo requerimiento quirúrgico por perforación, correspondiendo a sujetos que consultaron en las primeras 24 horas, e identificándose espinas de pescado e impactación de bolo alimenticio. Estos resultados están en relación a que se procedió a endoscopia de modo temprano y se aproximan al estudio de Ferrari et al. ²⁵, en el que se incluyeron 65 sujetos, y se identificaron complicaciones en el 21,5% de los pacientes, y en solamente un caso ocurrió perforación esofágica en relación a presencia del CEE por más de 24 horas. Algunos estudios han demostrado que la mayor duración desde la ingestión del CEE hasta la endoscopia y la lesión mucosa como factores de riesgo para complicaciones ²¹. A pesar de que en nuestro estudio no se evaluaron medidas de asociación para factores de riesgo de complicaciones en CEE, la mayoría de sujetos fueron sometidos a endoscopia en menos de 24 horas de síntomas, y las complicaciones con morbilidad a largo plazo se presentaron en sujetos con trastornos de la motilidad esofágica e ingesta de objetos puntiagudos, por lo que los tiempos de oportunidad de atención fueron óptimos y deben ser considerados para mantener. Por tanto, el diagnóstico y tratamiento oportuno del CEE reduce notablemente la morbilidad en estos pacientes, y se debe tener especial consideración en aquellos casos con ingesta de objetos puntiagudos, baterías, imanes, objetos mayores de 5-6 cm, y cuando hay lesión mucosa extensa ⁴.

Este estudio presenta limitaciones, e incluyen su diseño observacional retrospectivo, dependencia de la revisión de registros médicos, y que su tamaño de muestra fue limitado. Asimismo, en su realización se consideró un centro hospitalario de tercer nivel en Bogotá D.C, Colombia, y sus resultados no son extrapolables a otras zonas geográficas con distinta disponibilidad de recursos. También, se debe mencionar que no se evaluaron los síntomas clínicos antes de la endoscopia, sin poderse estimar utilidad clínica de los síntomas para predecir CEE, tampoco se evaluó el tamaño del diámetro del CEE ingerido, el cual ha sido reportado como factor de riesgo predictor de conversión a cirugía ²⁶, ni se pudieron hacer estimaciones de riesgo por intervalos de tiempo en oportunidad de evaluación endoscópica, lo cual se ha descrito que puede influir en el resultado del tratamiento aunque ningún estudio ha mostrado pruebas que lo respalden ²⁷. Sin embargo, este estudio destaca la atención oportuna ante la ingesta de CEE, un adecuado abordaje clínico, y tasa baja de complicaciones.

En conclusión, a nivel local, desde el punto de vista de gastroenterología, la ocurrencia y magnitud de los CEE está más relacionada con hábitos y costumbres alimenticios que a presencia de trastornos de la motilidad esofágica. Es importante la sospecha de CEE, y la intervención endoscópica desde el momento de la ingesta, siendo las primeras 24 horas un momento oportuno para identificación de complicaciones y brindar el tratamiento indicado.