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INTRODUCCIÓN
La endoscopia digestiva evolucionó de una técnica puramente diagnóstica a un procedimiento terapéutico, con maniobras cada vez más complejas 1. Estas maniobras a menudo requieren el uso de fluoroscopia con la consiguiente exposición a radiación ionizante (RI) tanto para los pacientes como para el personal 2.
Las RI son aquellas radiaciones con energía suficiente para ionizar la materia, pudiendo generar daños celulares y siendo estas un carcinógeno comprobado 3). Los rayos X forman parte de las RI, no así los ultrasonidos, la radiofrecuencia y otras ondas electromagnéticas relacionadas con el uso de los campos magnéticos en medicina, que son radiaciones no ionizantes.
Los efectos adversos de las RI, denominados “radiolesiones”, se dividen en dos categorías: efectos tisulares (también llamados "efectos deterministas") y efectos probabilísticos (también llamados “estocásticos”).
Los efectos tisulares son aquéllos en donde la gravedad del efecto y su frecuencia varían en función de la dosis. La relación dosis-efecto tiene umbral. Ejemplos de estás son: cataratas, infertilidad, lesión de la piel y pérdida de cabello.
Los efectos probabilísticos son aquellos en los cuales la probabilidad de que se produzca el efecto es función de la dosis, mientras que la severidad del mismo es independiente de la dosis, y no tienen umbral. Ejemplos de éstos son los efectos carcinogénicos y los efectos hereditarios de las radiaciones ionizantes.
La Food and Drug Administration (FDA) clasifica a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) entre los exámenes con potencial riesgo de desencadenar lesiones por RI 4).
Es importante tener presente que de no seguirse adecuadamente los protocolos de trabajo, tanto los pacientes como el personal pueden recibir altos niveles de RI durante procedimientos bajo fluoroscopia 5). Por todo esto y tal como se desprende de las recomendaciones de los organismos internacionales, tenemos que conocer y adoptar las medidas de radioprotección (RP) en nuestra disciplina 6,7).
Entrenamiento en radioprotección
Es fundamental que todos los profesionales de la salud que participan de procedimientos que utilizan fluoroscopia estén no solo familiarizados con las RI sino debidamente entrenados en los principios de RP, con el fin de minimizar tanto su propia exposición como la de otros involucrados 8).
A pesar de esta evidencia, existe una falta de entrenamiento en RP entre los endoscopistas que realizan procedimientos bajo fluoroscopia como es el caso de la CPRE 9).
En América Latina, una encuesta realizada a través de la Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva (SIED) reveló que sólo el 22% de los médicos y el 17% del equipo de enfermería (asistentes) han hecho cursos de entrenamiento en RP. Esta misma encuesta evidenció que a excepción del delantal plomado, hay una subutilización de las medidas de RP (físicas y dosimetría personal) 10).
En cuanto a los pacientes, los mismos no siempre son advertidos de los riesgos de posibles lesiones por RI y no existe un seguimiento rutinario luego de haber recibido dosis elevadas de RI, sobre todo después de procedimientos complejos y reiterados.
Por todo ello, es de gran importancia la existencia de programas de capacitación para todo el personal involucrado, con la adecuada y regular actualización. Es importante que los congresos y demás actividades académicas incluyan módulos de actualización sobre RP, atendiendo a lo que podría ser un requisito para el desarrollo profesional continuo.
Los organismos internacionales, tales como el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA) y la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) han publicado recomendaciones sugiriendo acciones de RP fuera del departamento de radiología que incluyen los procedimientos de CPRE 6,11,12).
Desde la SIED hemos venido desarrollando acciones de capacitación de forma regular. En este proceso, es de destacar la cooperación con el OIEA 13).
Efectos biológicos de las radiaciones ionizantes
La radiación ionizante es un tipo de energía liberada por los átomos en forma de ondas electromagnéticas (rayos gamma o rayos X) o partículas (partículas alfa y beta o neutrones).
Los efectos biológicos de las RI pueden ocurrir de forma directa en la molécula de ADN, ocasionando la reorganización de las bases nitrogenadas o incluso la ruptura cromosómica o de forma indirecta, con ruptura de las moléculas de agua liberando radicales libres de oxígeno. Cuando estos cambios en el nivel de ADN no se reparan adecuadamente, pueden ocurrir daños o muerte celular.
El daño que causa la radiación en los órganos y tejidos depende de la dosis recibida, o dosis absorbida, que se expresa en una unidad llamada gray (Gy). El daño que puede producir una dosis absorbida depende del tipo de radiación y de la sensibilidad de los diferentes órganos y tejidos.
Para medir la radiación ionizante en términos de su potencial para causar daños se utiliza la dosis efectiva. La unidad para medirla es el sievert (Sv), que toma en consideración el tipo de radiación y la sensibilidad de los órganos y tejidos. En la Tabla 1 14,15 se ejemplifican las dosis efectivas para diferentes procedimientos radiológicos.
Efectos tisulares (también denominados “efectos deterministas”)
Los efectos tisulares, anteriormente conocidos como efectos deterministas, son consecuencia de la muerte de un número significativo de células en una determinada región del organismo.
Por debajo de un cierto umbral de dosis (que es variable según el tejido u órgano afectado), el efecto no ocurre. A su vez, la gravedad del daño aumenta con el aumento de la dosis recibida.
La ICRP ha publicado algunos de los umbrales de efectos tisulares como las opacidades en cristalino (cataratas) 16). Otros umbrales, como para los efectos tisulares en la piel se ejemplifican en la Tabla 2 17).
Tabla 2 Umbrales para la aparición de efectos tisulares en la piel.
Adaptado de International Commission on Radiological Protection (2000). (17)
Los umbrales de dosis para este tipo de efectos son relativamente altos y el daño se expresa en el corto o mediano plazo. Esto es importante para el seguimiento del paciente y el correcto diagnóstico 18,19).
Por otro lado, los efectos tisulares pueden también aparecer entre los trabajadores profesionalmente expuestos, como es el caso de la aparición de lesiones en el cristalino del ojo entre los profesionales que llevan a cabo procedimientos intervencionistas sin la RP adecuada; esta situación fue objeto de una publicación de la ICRP 16) y la posterior disminución del límite de dosis para el cristalino del ojo durante las exposiciones ocupacionales como verá más adelante en el ítem "Límites de dosis ocupacionales".
Efectos probabilísticos (también denominados “efectos estocásticos”)
Los efectos probabilísticos están relacionados con el hecho de que la RI puede producir daños capaces de inducir mutación celular.
El riesgo varía con la edad y el sexo, afectando en mayor medida a los niños en relación a los adultos y a las mujeres en relación a los hombres. También existe una variación entre los tejidos expuestos y ciertos cambios cromosómicos individuales.
La probabilidad de la ocurrencia de estos efectos es proporcional a la dosis de RI, sin existir un umbral seguro por debajo del cual no exista riesgo.
El exceso de riesgo de cáncer a dosis inferiores a 100 mSv es un tema discutible ya que hay escasez de datos que demuestren este efecto en estudios epidemiológicos. Dado que la dosis de una sola CPRE es menor a dicho valor, el riesgo potencial solo puede estimarse suponiendo una relación dosis-respuesta. La ICRP ha estimado que el riesgo de cáncer fatal radioinducido para una población adulta es de alrededor del 5 %/Sv, lo que, utilizando la hipótesis lineal de dosis-respuesta sin umbral, equivale a 0,005 %/mSv. De acuerdo a las dosis de CPRE mencionadas anteriormente y tomando el valor del estudio MIRED_Uy, una CPRE conlleva una dosis efectiva de unos 6 mSv, lo cual da un riesgo aproximado de cáncer radioinducido fatal de 0,03% o 1:3300. Esto debe tomarse en el contexto de un riesgo espontáneo de incidencia de cáncer (40%) y mortalidad de alrededor del 20%.
Tipos de equipos de rayos X: equipos con tubo arriba (“over-couch”) o tubo debajo (“under-couch”), móviles o fijos
Los exámenes endoscópicos que requieren una visualización radiológica utilizan fluoroscopios que están compuestos por una unidad emisora de rayos X (tubo), y un detector plano o un intensificador de imagen que recibe la radiación transmitida y forma las imágenes.
En estos sistemas el tubo emisor de rayos X puede estar ubicado por encima o por debajo de la mesa de examen, denominándose sistemas over-couch o under-couch, respectivamente. Para la CPRE, se utilizan ambos tipos de equipos, tanto fijos como móviles. Las unidades de rayos X móviles, también llamadas “unidades de brazos C móviles” o “arco en C”, deben ser utilizadas con el tubo posicionado debajo de la mesa.
La diferencia entre los sistemas con el tubo arriba o abajo es más relevante para el personal que realiza el procedimiento que para el paciente, dado que las tasas de radiación son mayores en el lado del tubo que en el sector del detector de imágenes.
Magnitudes y unidades dosimétricas
El efecto de la RI sobre el tejido vivo puede cuantificarse teniendo en cuenta la energía absorbida por unidad de masa (dosis absorbida) y su interacción con aquél. Esta interacción va a depender del tipo de radiación, en ocasiones de su energía, y del tejido u órgano en cuestión
La dosis absorbida es una magnitud física, esto es, no se define necesariamente para tejido vivo, sino para cualquier material, mientras que las dosis equivalente y efectiva son magnitudes de RP que recogen en su definición el efecto de la radiación sobre el tejido vivo.
El kerma y el producto kerma-área son magnitudes físicas operacionales, de sencilla medición en campo.
Las unidades de medida utilizadas en RP se resumen en la Tabla 3 20).
Radioprotección en la sala de procedimientos
Aspectos generales La mejora del conocimiento relativo a los riesgos de la exposición a las RI y los esfuerzos para un mejor equilibrio entre la calidad de imagen y la necesaria exposición a dicha RI aumentan continuamente y permiten mejorar la aplicación del principio ALARA.
Este principio, “As Low As Reasonably Achievable” (ALARA), es una norma básica de seguridad radiológica que significa “tan bajo como sea razonablemente alcanzable”, esto es, que la práctica radiológica se lleve a cabo con la menor dosis posible a las personas y al menor número de personas.
Para lograrlo, se deben tener en cuenta los tres criterios básicos: tiempo, distancia y blindaje.
Tiempo: reducir el tiempo de exposición a la RI, por ejemplo utilizando fluoroscopia pulsada en vez de continua. Siempre que sea posible, conviene guardar en el monitor “la última imagen retenida” de forma a continuar el examen viendo esta imagen, evitando exposiciones prolongadas.
Distancia: la dosis de RI es (aproximadamente) inversamente proporcional al cuadrado entre la distancia de la fuente de RI y el órgano expuesto. Por lo tanto, aumentar la distancia, “dar un paso atrás”, permite reducir significativamente la radiación recibida por el personal. Esto es especialmente importante para anestesiólogos y asistentes que pueden desplazarse por la sala.
Blindaje: está absolutamente probada la utilidad de la RP tales como delantales plomados, gafas plomadas y protectores de tiroides. Siempre que sea posible, utilizar mamparas o cortinas plomadas entre la fuente de RI y el operador. Ver más adelante los “accesorios de radioprotección personal".
Otras recomendaciones útiles incluyen utilizar el modo de magnificación (“lupa”) sólo si es estrictamente necesario y “colimar” el campo de radiación al tamaño mínimo que permita visualizar la zona de interés.
Justificación del procedimiento
La justificación es la práctica de evaluar los exámenes radiológicos solicitados para determinar el beneficio clínico y contrastarlo con el riesgo de exposición a la RI. Esto implica que la justificación en las pruebas de imagen con RI requiere la evaluación de los exámenes solicitados, la evaluación de las exposiciones aplicadas y la determinación por parte del médico de si los pacientes cumplen los criterios recomendados para el procedimiento 21).
Para exámenes de alta dosis, como procedimientos terapéuticos complejos, o para exámenes en pacientes particulares (niños, mujer embarazada), la justificación individual, ajustada a cada caso particular, es de suma importancia. Esto debe llevar en consideración detalles del procedimiento propuesto, procedimientos alternativos, características individuales del paciente, dosis que se espera impartir al paciente y disponibilidad de información de estudios o tratamientos previos.
Optimización de la radioprotección
El objetivo de la imagenología médica no es obtener la imagen perfecta, sino una que sea adecuada para su correcta interpretación. Esa es la esencia de la optimización: hallar el equilibrio entre la calidad de la imagen y la dosis de RI.
Hay que recordar que durante los procedimientos bajo fluoroscopia el resultado clínico es la prioridad. Las restricciones individuales en la dosis del paciente podrían conducir a trabajar con imágenes de calidad insuficiente que pongan en riesgo la consecución del objetivo clínico buscado.
En ocasiones, el acrónimo 'ALARA' ('tan bajo como sea razonablemente posible') se emplea como equivalente al término “optimización de la RP” pero se debe tener en cuenta que ALARA es sólo una parte del concepto de optimización. En el procedimiento guiado por fluoroscopia, optimizar significa que el número y la calidad de las imágenes son suficientes para obtener la información necesaria para el procedimiento.
Hay que tener en cuenta que las estrategias para reducir las dosis de RI recibidas por los pacientes pueden aumentar las dosis de RI recibidas por el personal, como el uso de alta filtración en el haz de rayos X para reducir las dosis en la piel, lo que aumenta simultáneamente el nivel de RI dispersa. Esto último es particularmente importante durante la CPRE dado que el endoscopista permanece muy cerca del paciente.
La optimización en técnicas intervencionistas y especialmente para los nuevos sistemas de rayos X, puede ser una tarea bastante compleja y requiere la cooperación entre intervencionistas, físicos médicos y tecnólogos. La dosimetría personal electrónica es de gran ayuda en la optimización de la RP ocupacional. La visualización de dosis ocupacionales en tiempo real permite reducir las dosis ocupacionales.
Límites de dosis ocupacionales
Los límites de dosis ocupacionales se aplican a los profesionales de la salud (endoscopistas, asistentes, anestesistas, etc.), no a los pacientes. Para los pacientes se utilizan los “niveles de referencia para diagnóstico” (diagnostic reference levels, DRLs), que son valores indicativos de una “buena práctica” y los analizaremos más adelante 22).
Los límites de dosis para los trabajadores se expresan en términos de dosis equivalente en un órgano o tejido (HT ) y son medidos en Sv, para exposición de parte del cuerpo y dosis efectiva (E) para la exposición total del cuerpo, también medida en Sv.
Los límites de dosis recomendados por la ICRP para los profesionales de la salud son los siguientes:
a. Una dosis efectiva de 20 mSv por año, en promedio en períodos de cinco años (100 mSv en 5 años), con la provisión adicional de que la dosis efectiva no debe exceder 50 mSv en un solo año.
b. Un límite de dosis equivalente para el cristalino del ojo de 20 mSv al año, en promedio, en períodos de cinco años, sin que en un único año el valor sea superior a 50 mSv. En casos con alta exposición a cristalino, como puede suceder al utilizar equipos con tubo arriba (overcouch) y sin una adecuada RP, pueden generarse daños en el cristalino del ojo (opacidades y cataratas), como se ha detectado en estudios realizados a cardiólogos intervencionistas 23).
c. Las condiciones de trabajo de una trabajadora embarazada, después de la declaración de embarazo, deben ser tales que garanticen que la dosis para el embrión / feto no exceda de 1 mSv durante el resto del embarazo.
Es de destacar aquí que en trabajos más antiguos se constataron dosis a cuerpo entero y a cristalino significativamente más elevadas 24,25), lo que pone de relevancia la importancia de las adecuadas medidas de RP.
En la Tabla 4 26 se presenta un resumen del texto anterior y se compara con los datos obtenidos en un estudio de medición de dosis realizado por nuestro equipo (estudio MIRED_Uy) 15).
Tabla 4 Límites de dosis anuales para los trabajadores expuestos según las recomendaciones (ICRP y OIEA) y dosis anuales acumuladas registradas en el estudio MIRED_Uy.
Dosimetría del personal En la sala de procedimientos el personal está integrado por endoscopistas, asistentes y anestesistas.
El OIEA recomienda el registro de las dosis al personal expuesto durante los procedimientos de intervencionismo bajo fluoroscopia 7,27). Para ello, se recomienda utilizar dos dosímetros, uno debajo del delantal plomado (para estimar las dosis de los órganos y tejidos protegidos por el delantal) y otro por encima del delantal o protector de la tiroides para estimar las dosis recibidas por órganos y tejidos no protegidos (como puede ser el caso de los ojos). Además, es posible combinar las dos lecturas del dosímetro para proporcionar una estimación mejorada de la dosis efectiva.
El dosímetro también proporciona confirmación de que el delantal realmente se ha usado y que su protección es apropiada. Este proceso tiene como objetivo garantizar la mínima exposición posible a los trabajadores y garantizar que no se superan los límites de dosis.
Ante la imposibilidad de disponer de dos dosímetros se recomienda seguir las pautas establecidas por la Autoridad Reguladora de su centro de trabajo.
Aspectos específicos
Posicionamiento del personal La exposición a la RI de los miembros del equipo puede ser significativa. El personal debe estar posicionado lo más lejos que sea posible del tubo de rayos X y del paciente, siendo este último la principal fuente de RI dispersa, Figura 1.
Una cortina de plomo es muy eficiente, especialmente en aparatos fijos “over-couch” para proteger al personal de la RI dispersa producida por el paciente. Conviene conocer los porcentajes de atenuación de los elementos de RP. El nivel de RP que supone este tipo de cortinas plomadas (que suele ser mayor del 95%) depende de su espesor equivalente en plomo y del tipo (calidad) de RI dispersa. Los valores altos de kV y los haces de rayos X con alta filtración, suelen provocar mayor RI dispersa por unidad de dosis impartida al paciente.
En posiciones oblicuas, la radicación recibida por el personal es mayor cuando se esta cerca del tubo de rayos X y menor cuando se esta lejos de este y por ende cerca del intensificador de imagen, tal como se muestra en la Figura 2.
Figura 2 Exposición del personal a la radiación durante posiciones oblicuas del arco en C. (A) Operador cerca del tubo de rayos X. Exposición a mayor dosis de radiación. (B) Operador lejos del tubo de rayos X. Exposición a menor dosis de radiación.
Accesorios de radioprotección personal La exposición a RI por parte del personal durante la CPRE puede ser significativa, en particular cuando se trabaja con sistemas con el tubo de rayos X sobre la mesa (overcouch) y con escasa RP. Todo el personal en la sala de procedimiento debe utilizar delantal de RP de envoltura completa (no solamente para la parte delantera del operador) y protector tiroideo.
Hay diversos elementos disponibles para su uso por parte del personal expuesto a RI durante procedimientos bajo fluoroscopia, tales como:
Cortinas o mamparas de radioprotección: Las cortinas plomadas pueden ir colgadas de la cama (para equipos con tubo abajo) o del tubo mismo (para equipos con tubo arriba). Las mamparas en general están suspendidas mediante un brazo articulado. Estos accesorios pueden reducir más del 95% de la RI al personal.
Delantales: Los delantales con espesor ≥ 0,35 mm de equivalencia en plomo reducen el 90% de la RI dispersa que los alcanza.
Hay que recordar en este ítem que las molestias musculoesqueléticas son frecuentes entre los endoscopistas que realizan CPRE y pueden ser aumentadas por los delantales plomados debido a su peso. Para disminuir este problema, están disponibles delantales compuestos por materiales no plomados o aleaciones, que logran mantener una RP similar con un peso sensiblemente menor. Los delantales de dos piezas o de una pieza con un cinturón central distribuyen mejor el peso.
Los delantales de RP se deben guardar fuera de la sala de rayos X (de forma que al ingresar a la sala se haga con los mismos correctamente colocados, evitando ingresar sin RP durante el uso de fluoroscopia), siendo almacenados en forma vertical, sin doblarlos para evitar grietas en el material protector. Además, deben evaluarse por personal entrenado anualmente para detectar posibles defectos.
A modo informativo, se incluye al final del documento enlaces a recursos multimedia relativos al uso, revisión y mantenimiento de este material.
Protectores de la tiroides: Su uso rutinario en cualquier procedimiento es muy importante, dado que la glándula tiroidea es un tejido radiosensible. Estos protectores son cómodos de usar, livianos y de amplia disponibilidad. Pueden ser atados a los delantales para favorecer su uso.
Lentes de radioprotección: son fundamentales cuando se trabaja con equipos over-couch y recomendables en equipos under-couch en función del número de procedimientos realizados anualmente. La posición adecuada de los lentes es fundamental para cumplir su papel de RP.
Guantes: son incómodos, ofrecen atenuación limitada de las RI y no se recomienda su uso en la CPRE. Ha de procurarse mantener las manos fuera del haz; para ello, puede ser útil colimar lo más posible el campo de rayos X.
Aspectos específicos de radioprotección a los pacientes
A continuación mencionamos algunos puntos específicos de RP a los pacientes. En cuanto a la masa corporal, se debe recordar que la misma influye en la dosis. Es así que cuanto mayor sea el espesor de la zona expuesta se requerirán dosis más altas para obtener imágenes de calidad adecuada.
Hay que tener presente que la exposición a la radiación repetida sobre una misma zona de la piel puede aumentar el riesgo de daño, así como la existencia de ciertas patologías como la ataxia-telangiectasia, enfermedades del tejido conectivo (lupus) y diabetes.
La posición más segura para el paciente es que éste debe situarse lo más lejos posible del tubo de rayos X y lo más cerca posible del intensificador de imágenes (o del panel plano en los equipos más modernos), tal como se muestra en la Figura 3.
Radioprotección durante el embarazo y en niños
Embarazo Antes de cualquier exposición con RI, es importante determinar si una mujer está o puede estar embarazada. La RI puede causar daño al feto, estando dicho riesgo directamente relacionado con el momento de la gestación.
En la etapa de pre-implantación (hasta el día 10), existe un efecto “todo o nada “, lo que significa que dicho efecto será letal (aborto) si cierto número de células se ve afectado. Por otro parte, si sólo algunas células se ven afectadas, las células pluripotentes restantes pueden sustituirlas, sin la ocurrencia de efectos secundarios.
Los mayores riesgos se presentan durante la organogénesis y las primeras semanas de vida del feto. Hasta las 25 semanas que siguen a la concepción, el sistema nervioso central es especialmente sensible a la RI.
En el tercer trimestre del embarazo no ocurren malformaciones por la RI. Dosis muy altas pueden ocasionar la muerte fetal y las dosis más bajas aumentan la probabilidad de cáncer, incluido leucemia, en el futuro.
En cuanto a los elementos de RP al feto es útil tener presente que lo fundamental es realizar los procedimientos únicamente cuando exista una real justificación y estos no se puedan diferir. En dicho caso, deben ser realizados por endoscopistas experimentados. Por otra parte es importante colimar al máximo posible y optimizar de manera que se exponga al embrión/feto a la mínima dosis posible.
Niños En comparación con los adultos, los niños son más sensibles a la exposición a la RI, especialmente en edades precoces. Por lo que es imperativo contar con una fuerte indicación clínica para la realización de procedimientos bajo fluoroscopia. El procedimiento debe ser realizado solamente por endoscopistas experimentados y las medidas de RP (similares a las utilizadas en los adultos) deben ser rigurosamente respetadas, incluido el ajuste de la colimación a su menor volumen corporal.
Niveles de referencia para diagnóstico
Como se mencionó, en los pacientes no hay límite de dosis, porque los mismos pueden llevar a reducir la eficacia del diagnóstico, provocando más perjuicio que beneficio.
Para prevenir dosis innecesariamente altas durante las exposiciones a los pacientes, la ICRP recomienda la utilización de los "niveles de referencia para diagnóstico" (Diagnostic Reference Levels, DRL), como una herramienta efectiva de ayuda a la optimización de la protección radiológica en la exposición médica de pacientes para diagnóstico y procedimientos de intervención 22,28).
La DRL se define como el valor correspondiente al tercer cuartil de producto kerma-área (PKA), o sea, el valor debajo del cual se encuentran las tres cuartas partes de los valores de producto kerma-área (PKA) (ordenados de menor a mayor valor) medidos en una amplia serie de procedimientos para un determinado examen radiológico. Ese examen debe corresponder a una determinada indicación clínica en un país o una región.
Para la CPRE, hay escasas publicaciones que comuniquen los DRL. Un trabajo reciente realizado en Japón presentó valores de PKA para el tercer cuartil de 32 Gy·cm2 29).
Los DRL representan entonces una guía, no siendo un límite en sí mismos. Es decir, son valores de referencia para saber si estamos trabajando con dosis de RI muy altas o por el contrario estamos dentro de parámetros "razonables".
En nuestra publicación sobre medición de dosis se puede encontrar más datos al respecto e información detallada sobre el impacto de las dosis tanto al personal como a los pacientes 15).
Información y seguimiento al paciente
Se recomienda proporcionar información al paciente sobre los riesgos de las RI, con información específica de los efectos tisulares.
Luego de procedimientos complejos y prolongados y sobre todo en forma repetida 18), cuando la dosis de entrada en la piel (ESD por sus siglas en inglés) alcance o excede de 2 a 3 Gy; y/o se exceden los 60 minutos de fluoroscopia se recomienda el control evolutivo, sistemático de los pacientes. El seguimiento se realiza a las 2-4 semanas tras el procedimiento con el fin de detectar potenciales daños por RI. Dado que los valores de ESD reportados durante la CPRE están por debajo de 2 Gy, las situaciones que requieren de seguimiento son excepcionales.
Pruebas de control de calidad
Las pruebas de control de calidad son una parte importante y deben realizarse de acuerdo con los intervalos establecidos por los organismos reguladores.
Se recomienda que cada institución establezca sus propios protocolos, de acuerdo con la antigüedad, la tasa de uso y las condiciones de mantenimiento de los equipos. Teniendo en cuenta los sistemas de estimación o medida de los indicadores de dosis de cada equipo.
Estos protocolos permiten definir la uniformidad de los patrones de imagen para una determinada técnica y colaboran en la preservación del equipo.
Consideraciones finales
Los objetivos de la RP son evitar lesiones causadas por la RI y reducir el riesgo de inducción de cáncer tanto para el paciente como para el equipo de profesionales implicados. El conocimiento del equipo de fluoroscopia, el entrenamiento continuo del personal involucrado, la observancia de los métodos individuales y colectivos de RP, sumados a la experiencia del endoscopista contribuirá a que se cumplan estos objetivos.
La aplicación continuada de los tres pilares de la RP (justificación, optimización y limitación de dosis), así como del principio ALARA como parte de la optimización, permite ofrecer la mejor atención a los pacientes con la máxima seguridad posible.
En la Figura 4 se presenta el poster de la serie +DATA y TIPS de la SIED con “10 consejos en protección radiológica” y en la Figura 5 pueden encontrarse enlaces a diversos recursos web con información adicional en la temática abordada.
