INTRODUCCIÓN

La amiloidosis es una enfermedad sistémica caracterizada por la deposición extracelular de proteínas mal plegadas que se agrupan en fibras amiloides insolubles en los tejidos y órganos, lo que lleva a la disfunción y daño tisular ¹. La amiloidosis puede afectar a varios órganos y sistemas, incluyendo el corazón, el hígado, los riñones, sistema nervioso y tracto gastrointestinal, y su presentación clínica puede variar ampliamente según el órgano afectado y la gravedad de la enfermedad ².

Existen diferentes tipos de amiloidosis y varían de acuerdo a la proteína precursora involucrada formando fibras amiloides. Las más comunes son amiloidosis AL (primaria); conocida como de cadenas ligeras, causada por acumulación de proteínas ligeras de inmunoglobulina producida por las células plasmáticas anormales. Habitualmente asociado a enfermedades hematológicas como mieloma múltiple (MM) y la macroglobulinemia de Waldenstrom. Esta es la forma más común de amiloidosis sistémica ¹. Amiloidosis ATTR; conocida como amiloidosis de transtiretina, causada por la acumulación de esta proteína de forma anormal en los tejidos. Esta puede ser hereditaria o adquirida ³. Amiloidosis AA; asociada a la proteína A, debido a la acumulación de esta proteína sérica amiloide A producida en respuesta a procesos inflamatorios crónicos. Puede estar asociados a enfermedades inflamatorias crónicas (enfermedad de Crohn, artritis reumatoide, etc.) ⁴.

Las causas y/o factores de riesgo varias según el tipo, existen causas genéticas (mutaciones heredades: ATTR, amiloidosis familiar Apolipoproteina A-I ^3,5; Las producidas por enfermedades crónicas (respuesta inflamatoria desmesurada) y las enfermedades hematológicas (MM, WM) ¹.

La afectación intestinal de la amiloidosis de cadenas ligeras (AL) es infrecuente, y suele darse en contexto de amiloidosis sistémica, debido al depósito de fibras amiloides de cadenas ligeras de inmunoglobulinas anormales; cursando con síntomas como diarrea crónica, pérdida de peso, dolor y distensión abdominal, asociada a MM, MW ⁶.

El diagnóstico de la amiloidosis intestinal AL se basa en la biopsia endoscópica del tejido afectado y la confirmación histológica de la presencia de amiloides. La inmunohistoquímica y la electroforesis de proteínas pueden identificar la presencia de cadenas ligeras de inmunoglobulina anormales en el tejido ⁷. La presentación clínica como hemorragia digestiva es muy rara en el contexto de amiloidosis intestinal, debido a que los síntomas suelen manifestarse como disfunción crónica del órgano afectado.

Presentamos el caso de una mujer con hemorragia digestiva como manifestación inicial de amiloidosis intestinal de cadenas ligeras (AL).

REPORTE DE CASO

Mujer de 61 años de raza mestiza, con antecedentes familiares de cáncer digestivo de hermanas (estómago y colon); así como antecedente patológico de Hipoplasia de médula ósea de larga data sin tratamiento. Acude a consulta Gastroenterología con tiempo de enfermedad de 5 meses, caracterizado por melena recurrente, pérdida de peso de aproximado de 12 kg, náuseas y vómitos de forma persistente, así como distensión moderada asociado a dolor abdominal.

Al examen físico se encuentra en mal estado nutricional, adelgazada, piel reseca y poca elasticidad, palidez leve de piel y mucosas. Ingresa con hemoglobina (Hb) de 8,3 gr/dl plaquetopenia 87 000 /mcL, hipoalbuminemia de 2,4 gr/dL.

Se realiza una endoscopia digestiva alta: concluyendo como múltiples erosiones y úlceras en duodeno y yeyuno proximal. Se indica una tomografía abdomen multicorte contrastado, evidenciándose engrosamiento mural concéntrico y difuso de asas duodeno yeyunales con captación de contraste, estriación de grasa en región mesentérica y distensión de asas intestinales sugerentes de enfermedad inflamatoria intestinal, infeccioso e inmune. Motivo por el que se realizó una enteroscopia doble balón examinando hasta 150 cm pasado el ángulo de Treitz, concluyendo como úlceras múltiples en yeyuno, signos de atrofia, friabilidad y dilatación de mucosa yeyunal (Figura 1, ). Se realizó de forma complementaria una colonoscopia el cual no reportó hallazgos significativos en el colon ni íleon terminal.

Figura 1 Al realizar la enteroscopía anterógrada, se observa ulceras yeyunales con estigmas recientes de sangrado, así como friabilidad y sangrado al roce. También atrofia vellositaria y disminución de pliegues yeyunales, así como luz dilatada y presencia de residuos alimentarios.  

En el reporte de anatomía patológica: amiloidosis intestinal de cadenas ligeras tipo Lambda, con arquitectura vellositaria distorsionada con ulceraciones y aplanamiento multifocal por depósito de material eosinófilo, acelular y amorfo en lámina propia, periglandular y en vasos, histoquímica positiva para tinción de Rojo Congo. A la Inmunohistoquimica: LAMBDA (+++) Kappa (-) (Figura 2).

Figura 2 (A) Se observa depósito de material amorfo, hialino y acelular entre las glándulas intestinales (fecha amarilla) y subepitelio (flecha azul) (H.E). (B)Se observa depósito de material amorfo, hialino y acelular en vasos sanguíneos (fecha amarilla) y lámina propia (flecha azul) (H.E). (C) Rojo de Congo conpermanganato: se observa la positividad de color rojizo en el depósito de amiloide. (D) Rojo de Congo sin permanganato (alcalino) se observa la positividad decolor rojizo en el depósito de amiloide. (E) Inmunohistoquímica: Lambda positivo (+++). (F) Inmunohistoquímica: Kappa: negativo. 

Fue evaluado por servicio de Hematología Clínica, el cual realizó un aspirado de médula ósea y biopsia de hueso concluyendo como infiltración de células plasmocitoides con predominio monoclonal Lambda que sugiere infiltración de mieloma múltiple monoclonal a cadena Lambda. Asimismo, fue estudiada por especialidades de nefrología, cardiología, neurología para descartar otros órganos afectados por tejido amiloide, siendo todos estos estudios negativos; confirmando la infiltración de amiloide solo de compromiso intestino delgado

Durante la estancia hospitalaria paciente cursó con múltiples episodios de distensión abdominal severa y cuadros de suboclusión intestinal que en estudios tomográficos contrastados evidenciaban neumatosis intestinal con adenopatías mesentéricas y compromiso inflamatorio del mesenterio (Figura 3), lo cual en ninguno de los casos fue tributario de cirugía y fue resuelto a través de manejo médico conservador. Asimismo, por estancia prolongada sufrió de múltiples infecciones respiratorias y urinarias, bacteriemias con gérmenes multiresistentes a antibióticos de amplio espectro. Como soporte nutricional recibió nutrición parenteral, así como transfusiones de hemoderivados. Como tratamiento adicional recibió varias sesiones de Inmunoglobulinas endovenosas sin lograr conseguir una respuesta adecuada. Debido a la prolongación de este cuadro, desnutrición crónica, infección recurrente y varios episodios de suboclusión intestinal, paciente fallece.

Figura 3 Tomografía abdominal con contraste: se evidencia un aumento de la densidad del tejido graso a predominio de las partes medias. Presencia de burbujas de aire a nivel de la parte interior de la pared del intestino delgado y algunas asas gruesas descendentes, signos compatibles con neumatosis intestinal (fechas amarillas) 

DISCUSIÓN

La amiloidosis intestinal de cadenas ligeras es una enfermedad rara que se caracteriza por la acumulación anormal de fibrillas de proteína amiloide en las paredes del tracto gastrointestinal ¹. Es una forma de amiloidosis sistémica, que se asocia con la producción anormal de cadenas ligeras de inmunoglobulinas por células plasmáticas anormales; por lo que su presentación de forma aislada (compromiso intestinal puro es muy poco frecuente). La presentación clínica puede ser variable, pero los síntomas gastrointestinales son poco comunes, incluyendo dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y pérdida de peso ^1,8. La amiloidosis intestinal de cadenas ligeras asociada a mieloma múltiple es una forma rara de amiloidosis y representa menos del 5% de todos los casos de amiloidosis sistémica. Se caracteriza por la deposición de proteínas amiloides derivadas de las cadenas ligeras de inmunoglobulina producidas por las células plasmáticas malignas del mieloma múltiple. La coexistencia de amiloidosis y mieloma múltiple es común, y se ha informado que hasta el 25% de los pacientes con mieloma múltiple tienen depósitos de amiloides ^8,10.

La hemorragia gastrointestinal es una complicación grave y poco frecuente de la amiloidosis intestinal de cadenas ligeras. Se presenta en aproximadamente el 20% de los pacientes y puede ser un signo de enfermedad avanzada. La hemorragia puede ser de naturaleza aguda o crónica, y puede ser el primer síntoma de la enfermedad ^9,10. En nuestro caso, el paciente presentó hemorragia gastrointestinal de forma recurrente, lo que llevó a su ingreso en el hospital.

El diagnóstico de amiloidosis intestinal de cadenas ligeras se basa en la demostración histológica de la presencia de amiloide en el tejido intestinal, así como en la identificación de la naturaleza de las cadenas ligeras ^2,11,12. La biopsia endoscópica es el método preferido para el diagnóstico y la evaluación de la extensión de la enfermedad ^2,12,13. La detección temprana de la enfermedad es crucial para mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. En el caso presentado, se realizó múltiples biopsias endoscópicas de duodeno y yeyuno proximal que reveló la presencia de depósitos de amiloide en las paredes del intestino.

El tratamiento de la amiloidosis intestinal de cadenas ligeras se basa en la reducción de la producción de las cadenas ligeras anormales. La quimioterapia, el trasplante de células madre y la terapia dirigida pueden ser efectivos en el tratamiento de la enfermedad. Además, se pueden proporcionar tratamientos de soporte para los síntomas gastrointestinales y las complicaciones, como la hemorragia gastrointestinal ^{2,3,5,7,8,11,13}. En el presente caso, se inició tratamiento con inmunoglobulinas por vía endovenoso, se autolimitó los episodios de hemorragia, sin embargo, al presentar cuadros recurrentes de neumatosis intestinal empeoró su condición clínica, conllevando a malnutrición severa e infecciones bacterianas múltiples conllevando al desenlace fatal.

En conclusión, la amiloidosis intestinal de cadenas ligeras asociada a mieloma múltiple es una enfermedad rara y potencialmente mortal que puede presentarse con una variedad de síntomas gastrointestinales, incluyendo hemorragia gastrointestinal. El diagnóstico se basa en la biopsia endoscópica y la identificación de las cadenas ligeras anormales. El tratamiento se centra en reducir la producción de las cadenas ligeras anormales y en el tratamiento de los síntomas y complicaciones. El diagnóstico temprano es crucial para el manejo, el cual debe ser multidisciplinario es esencial para optimizar los resultados en pacientes con amiloidosis intestinal de cadenas ligeras.