INTRODUCCIÓN

El término “situs” se refiere a la posición de las vísceras toracoabdominales con respecto a la línea media. El situs inversus (SI) es la posición invertida en sentido sagital de los órganos toracoabdominales, es una malformación congénita poco frecuente con herencia autosómica recesiva ¹. El SI puede ser total o parcial. El SI parcial, es la menos frecuente, donde el corazón se encuentra en su posición habitual y el resto de vísceras se invierten; y la más frecuente, el situs inversus totalis (SIT) que cursa con dextrocardia e inversión en la posición de los órganos intraabdominales, coloquialmente se describe como imagen “en espejo” con relación a la anatomía normal, pero manteniendo sus relaciones anteroposteriores ².

El SIT fue descrito por primera vez en 1600 por Fabricus, tiene una incidencia de 1:10000 a 1:20000 nacidos vivos pudiendo acompañarse de otras anomalías como displasia renal, atresia biliar, alteraciones cardiacas o fibrosis pancreática. Se presenta en una relación hombre-mujer de 1:1 (otros mencionan que se desconoce), y no tiene predilección por raza ³.

No hay evidencia que el SI predisponga a la litiasis en la vesícula o en la vía biliar, por lo cual su incidencia de colelitiasis y coledocolitiasis es la misma que en pacientes sin SI ⁴. El diagnóstico clínico de los cálculos biliares en pacientes con SI es difícil, especialmente cuando se desconoce la historia previa. El dolor generalmente ocurre en el cuadrante superior izquierdo debido a la presencia de la vesícula biliar en el lado izquierdo ^5,6. Sin embargo, en el 30% de los pacientes se ha informado que el dolor ocurre en el epigastrio; mientras que en el 10% en el cuadrante superior derecho del abdomen ⁷.

Al igual que un paciente sin SI, el tratamiento de una colelitiasis sintomática es la colecistectomía laparoscópica (CL). En caso de coledocolitiasis, el tratamiento de primera elección es la colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE), en caso contrario se indica cirugía.

El primer reporte de una CL en pacientes con SIT fue en 1991 por Campos y Sipes, desde entonces el número de casos publicados es menor a 100, uno de esos casos fue reportado en el Perú por León R et al. ⁸; además, existen 2 metaanálisis que estudian estas CL en SIT. En cambio, los reportes de casos de exploración de vías biliares laparoscópica por coledocolitiasis en SIT solo se limitan a 9 casos reportados en la literatura mundial ⁹, en el Perú existe solo un reporte de exploración de vías biliares en SI, por Morales-Rodríguez JF et al.¹⁰, donde se realizó una exploración de vías biliares por vía abierta por coledocolitiasis, pero sin poder extraer el cálculo que se encontraba enclavado en el tercio distal del colédoco.

El objetivo del presente trabajo es dar a conocer el caso clínico de una colecistectomía con exploración de vías biliares laparoscópica en un paciente con SIT, que es poco frecuente su reporte en la literatura mundial. Y la importancia radica en que sería el primer reporte de caso clínico publicado de una colecistectomía con exploración de vías biliares laparoscópica con el retiro del cálculo en colédoco en un paciente con SIT realizado en el Perú.

REPORTE DE CASO

Paciente varón de 77 años que ingresó al Hospital III de Emergencias Grau, refiriendo dolor tipo cólico postpandrial en hipocondrio derecho desde hace 2 meses, con antecedente de SIT y diabetes tipo 2. Se le solicitó una ecografía abdominal: órganos viscerales con disposición inversa, colédoco de 8 mm de diámetro con presencia de cálculo de 4 mm en colédoco y vesícula biliar con múltiples cálculos. Tomografía de abdomen y pelvis con contraste: presencia de SIT, hígado con parénquima homogéneo, dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas con colédoco de 12 mm con 2 cálculos hiperdensos en su interior, vesícula biliar con cálculos hiperdensos en su interior (Figuras 1A y 1B).

Figura 1 Tomografía computarizada con contraste en fase arterial. (A) corte coronal: se observa dextrocardia con situs inversus totalis, la flecha verde indica los cálculos en la vesícula biliar. (B) corte axial: H (hígado), VB (vesícula biliar), B (bazo). 

Colangioresonancia magnética (CRM): posición inversa de los órganos intraabdominales, conducto hepático común de 5,5 mm, colédoco supra pancreático de 6,8 mm, colédoco intrapancreático de 4,2 mm con terminación de su calibre afilada, se aprecia litiasis de 10 x 8 mm a nivel del tercio medio del colédoco, vesícula biliar de paredes delgadas, con litos en su interior el mayor de 6 mm (Figura 2).

Figura 2 Colangioresonancia. La flecha roja indica la presencia de 1 cálculo a nivel del tercio medio del colédoco. 

Se realizó interconsulta al servicio de gastroenterología para la extracción del cálculo de colédoco por CPRE, la evaluación indicó que el paciente tenía desproporción calculo-colédoco (lito medía 10 mm y terminación de colédoco 3 mm), diferencia mayor > 5 mm, motivo por el cual no era tributario de CPRE y requería cirugía. Se solicitaron exámenes de laboratorio prequirúrgicos, bilirrubina total: 2,17 mg/dl, bilirrubina directa: 0 mg/dl, fosfatasa alcalina: 272 UI/l, gamma-glutamil transferasa: 809 UI/l, transaminasa glutámico oxalacética: 57 U/l, Transaminasa glutámico pirúvica 162 U/l, Hemoglobina 14,8 gr/dl, leucocitos 5600/mm³, plaquetas 175 000/mm³ albúmina 4,1 g/dl, creatinina 1 mg/dl. Se programó al paciente para una colecistectomía con exploración de vías biliares laparoscópica.

La cirugía se realizó con anestesia general, se utilizó la "técnica francesa en espejo". El cirujano se colocó entre las piernas del paciente, el primer y segundo asistente al lado derecho, los equipos se situaron en forma inversa a lo habitual. Se realizó neumoperitoneo abierto, se insertó el trocar (T1) de 10 mm en el ombligo para la óptica. Después de la insuflación de dióxido de carbono hasta 14 mmHg, se insertó bajo visión directa un segundo trocar (T3) en el epigastrio, seguido de otros 2 puertos en el flanco derecho (T2) e izquierdo (T4) (Figura 3A). Luego el paciente se colocó en posición de Trendelenburg invertida. El segundo ayudante manejó la óptica (T1), el primer ayudante traccionó el fondo de la vesícula (T3), el cirujano a través de T2 y T4 liberó las adherencias (Figura 3B), usó la mano no dominante (izquierda) para tracción del bacinete, y la mano dominante (derecha) realizó la disección para la visión crítica de seguridad, en algunos momentos de la cirugía se cruzaron los instrumentos (Figuras 3C y 3D). Se colocaron 2 clips en arteria cística y en conducto cístico, luego se seccionaron. Terminada la colecistectomía, se procedió a la exploración de la vía biliar, el cirujano cambió de posición al lado derecho del paciente, lo que brindo mayor ergonomía, utilizando el trocar (T4) para la coledocotomía, se utilizó tijera Metzenbaum curva, se realizó la exploración de vías biliares mediante canastilla de Dormia, luego irrigación a presión del colédoco con suero fisiológico con una sonda de alimentación de 12 Fr (Figura 4A), y por último se introdujo una sonda Foley que retiró el cálculo del colédoco, la sonda pasó sin dificultad al duodeno (Figura 4B). Se procedió a colocar un dren de Kehr en colédoco, coledocorrafia con vicryl 3/0 (Figura 4C), y luego se realizó una colangiografía intraoperatoria (CIO) la cual no evidenció coledocolitiasis residual (Figura 4D), se colocó 1 dren de presión negativa en lecho vesicular y subhepático. Se revisó la hemostasia, se extrajo la vesícula biliar y cálculos en bolsa. El tiempo operatorio fue de 3 horas y 30 minutos. Paciente evolucionó favorablemente, siendo dado de alta de hospitalización al sexto día de la operación.

Figura 3 (A) distribución de los puertos (T) y cirujano, (B) liberación de adherencias, (C) apertura del peritoneo visceral posterior, (D) disección roma con elaspirador, para realizar la visión crítica de seguridad. 

Figura 4 (A) irrigación a presión con suero fisiológico del colédoco, (B) retiro del cálculo del colédoco con sonda Foley, (C) colocación del dren Kehr en colédoco, (D) colangiografía intraoperatoria, no se observó presencia del cálculo en colédoco, con buen pasaje de la sustancia de contraste a duodeno. 

Al octavo día postoperatorio se le realizó al paciente una colangiografía TransKehr, donde se observó una adecuada opacificación del colédoco, del hepático común, del hepático derecho e izquierdo, con buen pasaje de la sustancia de contraste al duodeno desde el primer momento de la inyección sin visualizarse imágenes que sugirieron litiasis (Figura 5). Con este resultado, se le retiró el dren Kehr al decimocuarto día postoperatorio, siendo dado de alta.

Figura 5 Colangiografía TransKehr. No se evidencia cálculo a nivel de colédoco, sustancia de contraste con buen pasaje hacia duodeno 

DISCUSIÓN

Los cirujanos y gastroenterólogos rara vez ven pacientes con SI debido a su rareza; esta anomalía podría presentarse incluso al cirujano más experimentado en 1 o 2 veces en toda su carrera ¹¹. La presencia de SIT no contraindica la realización de la CL, aunque es dificultosa, esta se considera el tratamiento de primera elección en colelitiasis, siendo un método seguro, pero que demanda una reorientación de la habilidad motora y visual ^1,3, esto debido a los problemas asociados al SIT como la imagen "en espejo", las variaciones anatómicas, el posicionamiento de los puertos, y la dominancia de la mano del cirujano ¹. Si bien no existe un protocolo definido sobre la CL en pacientes con SI ³, hay esencialmente 2 tipos de colocación de puertos de laparoscopía: la "técnica americana en espejo" y la "técnica francesa en espejo". La "técnica francesa en espejo" consiste en colocar al paciente en decúbito supino con las piernas abiertas, en Trendelenburg invertida, el cirujano se coloca entre las piernas del paciente, se inserta un puerto de 10 mm debajo del ombligo para la óptica, se inserta un segundo trocar en el epigastrio, seguido de otros 2 puertos en el flanco izquierdo y el puerto subcostal derecho. En la "técnica americana en espejo", se coloca al paciente en decúbito supino, en Trendelenburg invertida y ligeramente hacia la derecha, el cirujano se coloca del lado derecho del paciente, se inserta un trocar de 10 mm debajo del ombligo para el endoscopio, otro a nivel del epigastrio, en la región subcostal izquierda a lo largo de la línea medioclavicular, y otro puerto en la región subcostal izquierda a lo largo de la línea axilar anterior ¹². En el presente caso se utilizó al inicio la "técnica francesa en espejo" para luego utilizar la "técnica americana en espejo" en la exploración de vías biliares.

En cuanto al número de trócares, en el presente caso se utilizó 4 trócares, pero hay trabajos como la de Hernández-Marín J et al. ¹³ quien utilizó 3 trócares, y otros como Chiu BY et al.¹⁰ o Jang EJ et al.⁴ quienes utilizaron monopuerto. Brañes A et al.¹⁴ reportó el primer caso en la literatura de un paciente con SIT con colelitiasis y coledocolitiasis asociadas, tratado mediante técnica de rendez-vous (colecistectomía laparoscópica y CPRE al mismo tiempo).

Uno de los principales problemas de la CL en caso de SI es la mano dominante del cirujano, en el presente caso, la mano dominante del cirujano principal fue la derecha, a diferencia de Simkhada S et al.² quien utilizó como mano dominante la izquierda. Enciu O et al. ¹⁵ en su metaanálisis de CL en SI, menciona que la mayoría de las cirugías fueron realizadas por un cirujano diestro (93 casos), y en 7 casos por cirujanos zurdos, en quienes los tiempos operatorios fueron más cortos. Chaouch MA et al.¹² reportó que, si el cirujano es solo diestro, el procedimiento se vuelve más difícil.

En el presente caso, el tiempo operatorio fue de 210 minutos, con estancia hospitalaria de 6 días y sin complicaciones. Algo similar a lo reportado por Chiu BY et al.⁹ quien en su estudio de 9 casos de exploración de vía biliar en SI tuvo un tiempo operatorio entre 129-240 minutos, la estancia hospitalaria entre 3-7 días, y no se evidenció conversión, ni complicaciones, ni mortalidad.

Con respecto a la CPRE como tratamiento de la coledocolitiasis en pacientes con SI, no hay consenso sobre una técnica estándar. Morales-Polanco et al.⁶ indica que el endoscopista debe colocarse al lado derecho de la mesa, y dada la anatomía invertida, Chiu BY et al. ⁹ menciona que a menudo se requiere una rotación de 180 grados del endoscopio en el sentido de las agujas del reloj en el duodeno, donde la canulación al conducto biliar es difícil debido a la falta de visualización y la ubicación ectópica de la ampolla de Vater. Por lo cual, así como en la cirugía, en la CPRE se requiere del conocimiento previo de la anatomía biliar, mediante la CRM ⁶. Brañes A et al.¹⁴ reportó que los pacientes con SI podrían tener un mayor riesgo de pancreatitis post-CPRE por la canulación difícil del conducto biliar.

En conclusión, la colecistectomía laparoscópica con exploración de vías biliares puede realizarse de manera segura en pacientes con situs inversus totalis, con el apoyo de imágenes, una adecuada triangulación y posicionamiento "en espejo" de los puertos de laparoscopía.