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INTRODUCCIÓN
Helicobacter pylori (Hp) es una bacteria bacilo Gram negativo flagelada descrita por primera vez en 1983 1. Su infección crónica ha sido estudiada como factor de riesgo de enfermedades digestivas, como la úlcera péptica y el adenocarcinoma gástrico 2,3. En este contexto, ha sido reconocida como un carcinógeno tipo I por la organización mundial de la salud 4. El cáncer gástrico corresponde al 5to cáncer más frecuente y el 4to más letal a nivel global 5. La prevalencia de la infección por Hp tiene una importante variación geográfica, que va desde un 24% hasta un 70% en las áreas de mayor prevalencia. Estas han sido relacionadas con factores socio sanitarios y el nivel de desarrollo de los países. Latinoamérica ha sido caracterizada como una de las regiones con las prevalencias más altas a nivel mundial, las cuales van entre el 64% y el 75% 6) en diferentes reportes.
El rol de la infección por de Hp en la carcinogénesis del adenocarcinoma gástrico ha sido ampliamente estudiado. Luego de la infección por Hp, la mucosa gástrica sufre una serie de cambios inflamatorios que gatillan una secuencia de cambios histopatológicos que van desde la gastritis crónica superficial, la gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal, displasia y finalmente el adenocarcinoma gástrico 7. Estudios en familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico 8) y estudios poblacionales de erradicación de Hp (9) han demostrado un impacto en la prevención del cáncer gástrico luego de la erradicación del Hp. En este contexto, se ha propuesto la prevención primaria del cáncer gástrico a través del diagnóstico y tratamiento del Hp.
Históricamente, la seropositividad reportada de Hp en la literatura en Chile es de mayor al 70% 10,11, aun cuando se han realizado estimaciones posteriores en diversos estudios a través del tiempo que evidencian una disminución en la prevalencia de la infección 12,13. Entre los años 1996-2003 se estimó en pacientes de áreas urbanas que asisten a endoscopía una frecuencia del 70% de infección por Hp11. Posteriormente se reportó en diferentes unidades de endoscopía una reducción en esta cifra llegando hasta 29% 12. Sin embargo, estos estudios no corresponden a la misma área geográfica de la Región Metropolitanaycuentanconunmenortamañomuestral 11. En este contexto, es imprescindible contar con información dinámica y actualizada de la frecuencia de infección por Hp en pacientes derivados a unidades de endoscopia para estimar el potencial efecto de los cambios económicos y socio-sanitarios experimentados en la región durante las últimas décadas, así como el impacto de políticas públicas implementadas para la prevención del cáncer gástrico 14,15.
A partir del 2010 la política pública de salud GES incluye dentro de sus prestaciones el tratamiento para la infección por Hp 14. Esta política garantiza el tratamiento del Hp en Chile en pacientes con úlcera péptica e infección por Hp concomitante. Sin embargo, desde el punto de vista preventivo no contempla la búsqueda activa y el tratamiento de población asintomática para la prevención del cáncer gástrico. Adicionalmente, la Asociación Chilena de Endoscopía Digestiva a partir del 2014 recomienda realizar una endoscopía digestiva alta en mayores de 40 años sintomáticos o con antecedente familiar de cáncer gástrico para la búsqueda de la infección por Hp y condiciones premalignas gástricas 16.
En este contexto, el objetivo de este estudio fue describir la tendencia de la infección por Hp en pacientes que asisten a EDA ambulatoria en una población chilena.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio y pacientes
Se realizó un estudio observacional retrospectivo en el Centro Médico San Joaquín, centro médico de consulta ambulatoria perteneciente a la Red de Salud Universidad Católica-Christus en Santiago, Chile. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años en los que se realizó una primera EDA de forma ambulatoria, independiente del motivo de indicación de la endoscopía, donde se haya realizado un test rápido de ureasa (TRU) entre enero de 2010 y diciembre de 2020.
Endoscopias digestivas altas y diagnóstico de infección por Helicobacter pylori
Las EDAs fueron realizadas por endoscopistas experimentados, considerados como aquellos endoscopistas que realizan más de 500 endoscopías al año, junto con al menos 3 años de experiencia práctica en endoscopía digestiva, pertenecientes a la Red de Salud UC Christus, haciendo uso de endoscopios de luz blanca de alta definición Olympus (GIF-H170 y GIF-H180) o Fujinon (EC-600ZW). Los procedimientos fueron realizados casi en su totalidad con sedación, la mayoría con una combinación de benzodiacepinas y opioides. Para el diagnóstico de infección activa por Hp se utilizó el TRU (Pronto Dry®, Medical Instruments Corporation, France), considerando como resultado positivo para el examen el viraje de color amarillo a rosado después de colocar la biopsia gástrica en el disco, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante, que incluyen la recolección de 2 muestras gástricas durante el procedimiento y la espera de lectura del resultado del TRU de al menos 30 minutos. Todos los pacientes recibieron la instrucción de suspender los inhibidores de bomba de protones o medicamentos antisecretores al menos 7 días antes de la EDA para no interferir con la sensibilidad del TRU.
La fecha correspondiente a la realización del examen junto con el resultado del TRU fue obtenida del informe endoscópico correspondiente a cada procedimiento. Información demográfica correspondiente al sexo y edad al momento del examen fue obtenida desde el registro clínico institucional respectivo de cada paciente incluido en el estudio.
Análisis estadístico
Se analizó la infección por Hp como variable de desenlace primario. Esta fue estratificada por edad, sexo y año de realización de la EDA para analizar las tendencias de la infección por Hp a lo largo del período del estudio. La edad fue analizada agrupada por deciles (ej. 30 a 39 años). El decil más joven fue agrupado desde los 10 a los 29 años por el limitado tamaño muestral de este grupo. La fecha del estudio fue analizada en años cronológicos incluyendo los procedimientos realizados entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de cada año.
Las variables numéricas se reportaron en medias ± desviación estándar o medianas y rangos intercuartiles de acuerdo con su distribución mediante método de Kruskal-Wallis. Las variables categóricas se reportaron mediante porcentajes y su comparación se realizó mediante test chi-cuadrado. Se realizó un análisis univariado para evaluar asociación entre sexo y la edad de forma general y en decenios con infección por Hp. Para la evaluación del riesgo de infección de Hp por riesgo relativo se construyó una regresión de Poisson, ajustada por intervalos de edad en decenios, año y sexo. Dado la existencia del riesgo de obtener estimaciones de baja precisión debido al fenómeno de sobredispersión, se utilizó para este modelo una varianza robusta. Para el análisis de la tendencia de Hp a través del tiempo, se realizó un análisis de series de tiempo, cuya variable dependiente consistió en la infección por Hp anual por año cronológico, ajustado por la media de edad y proporción de hombres/mujeres de cada año correspondiente. Se graficaron los resultados a través del tiempo y se realizó una proyección de la infección por Hp hasta el año 2025.
Se estableció a priori un valor alfa de 0,05. Los análisis univariados fueron realizados mediante el paquete estadístico STATA versión 18.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA) y los modelos estadísticos, además de las series de tiempo, fueron ejecutadas en el programa R (R Core Team, 2022).
Aspectos éticos
El presente estudio fue realizado de acuerdo con los estándares éticos establecidos en la declaración de Helsinki. Previo al inicio del examen, todos los pacientes entregaron un consentimiento informado por escrito. Los datos obtenidos de los pacientes fueron manejados confidencialmente exclusivamente por el grupo de investigadores. El protocolo en el cual está contenido esteestudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (ID:180806007).
RESULTADOS
Características de los pacientes e infección por Hp
En el periodo analizado se incluyeron un total de 11 355 pacientes con EDAs con TRU, con 66,9% de pacientes mujeres (n=7 598) y una edad media de 52 ± 14,4 años. La infección por Hp en el período estudiado de manera global fue de 41,6% (n=4 725).
Las características basales junto con la distribución según decenios de edad de infección por Hp se describen en la Tabla 1. Se observó una mayor infección por Hp en el sexo masculino con un 45,1% (n=1 702), comparado con el sexo femenino con un 39,8% (n=3 034) (p<0,001). En el grupo con infección por Hp se observó una edad media de 51,1 ± 13,4 años en comparación con el grupo con ausencia de Hp, que presentó una edad media de 52,7 ± 15 años.
Tabla 1 Características basales de los pacientes según infección por Helicobacter pylori.
a. Test chi2; b. Test Mann-Whitney. DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio
Al análisis univariado, se observaron diferencias significativas en la frecuencia de infección por Hp según la edad, evaluada de forma continua como por decenios. Respecto al modelo Poisson para evaluar el riesgo de infección de Hp (Tabla 2), se observa que los pacientes de sexo masculino presentan un 13% más de riesgo de presentar infección por Hp (p<0,001). Además, se puede observar que los pacientes entre 30-59 años presentan una mayor probabilidad de presentar infección por Hp respecto al grupo de 18-29 años de edad (p<0,001), con un aumento del riesgo de un 44%, 50% y 40% para el grupo de 30-39, 40-49 y 50-59 años, respectivamente.
Tendencia en el tiempo de la infección por Hp
Las frecuencias crudas de infección por Hp de acuerdo con el año de diagnóstico se presentan en la Figura 1. Se observó una disminución significativa en la infección por Hp entre los años 2010 a 2020, desde 45% a 29%, respectivamente. Esta tendencia fue confirmada para ambos sexos.
Figura 1 Frecuencia de infección por Helicobacter pylori (Hp) en pacientes que asisten a una primera endoscopia digestiva alta ambulatoria entre el año 2010-2020.
Respecto al modelo Poisson para evaluar el riesgo de infección de Hp (Tabla 2), es posible apreciar diferencias significativas con respecto al año 2010, observadas a partir del año 2013. En 2020 se observa un 36% menor de probabilidad de presentar infección por Hp, concordante a lo descrito en el análisis de la evolución de la infección por Hp a través del tiempo.
Proyección de la infección por Hp hasta el año 2025
El análisis de series de proyección en el tiempo se ilustra en la Figura 2, en donde las variables edad y sexo no presentaron significancia estadística en el modelo (p>0,05). Se puede apreciar la proyección de la infección por Hp en el tiempo hasta el año 2025, observando que para el año 2025, se espera que la infección por Hp debiese seguir descendiendo, alcanzando valores cercanos al 25% (IC95%: 20,4-30%).
DISCUSIÓN
El presente estudio muestra una disminución significativa en la frecuencia de infección por Hp de pacientes que asisten a una primera EDA de forma ambulatoria durante la última década. Los estudios previos que han abordado la prevalencia de la infección por Hp en Chile evidenciaron una prevalencia de un 73% en el 2003 10) y del 78% de entre el año 1996 y 2003 (11). Adicionalmente, con datos correspondientes a 2015, se observó una prevalencia de 23% y 57% de infección por Hp por Da Costa et al. 12) y Herrero et al. (13), respectivamente. En concordancia con estos resultados nacionales, observamos en nuestro estudio una tendencia decreciente significativa en la infección por Hp en el período estudiado de 2010 a 2020 desde un 45% a un 29%, respectivamente. El análisis de la tendencia de la infección de Hp con análisis de series de tiempo mantiene este resultado, proyectando que ella podría disminuir hasta el 20% para el año 2025 según los datos obtenidos.
La disminución de la frecuencia de la infección por Hp observada en nuestro estudio pudiese ser explicada tanto por políticas públicas de prevención como factores sociosanitarios. En primer lugar, el "tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori" fue añadido como problema de salud contemplado en la política nacional Garantías Explícitas de Salud (GES) a partir del 2013. Este programa intenta garantizar el acceso, calidad, oportunidad y protección financiera del tratamiento de la infección por Hp en pacientes que cuenten con el diagnóstico. Si bien no se cuenta con estudios que evalúen directamente el impacto de esta política de salud a nivel nacional, las tendencias observadas en nuestro estudio podrían estar afectadas al menos en parte por esta intervención. En segundo lugar, en 2018 se lanzó el Plan Nacional de Cáncer en Chile, proceso que definió líneas estratégicas de las cuales surgen acciones propuestas para los próximos 10 años, que pretende incluir tamizaje, diagnóstico y etapificación oportuna 17, considerando dentro de su plan el cáncer gástrico y sus factores de riesgo, lo que pudiese impactar en la prevalencia de infección por Hp. Implementar estrategias de prevención primaria que aumenten el acceso a pruebas diagnósticas no invasivas, mediante la implementación de un plan nacional de "testear y tratar" podría acelerar la reducción de la infección por Hp.
Tomando como referencia experiencias exitosas documentadas a nivel internacional, se podría esperar que la reducción en la infección por Hp tenga un impacto sobre la incidencia y mortalidad por cáncer gástrico. De acuerdo con el estudio de Chiang et al., en las Islas Matsu en Taiwán, se logró una reducción de la prevalencia de infección por Hp de 64% a menos del 20% mediante campañas de salud. Esta intervención tuvo un impacto significativo en la reducción de la incidencia de cáncer gástrico 9. Esto a su vez, ha motivando consensos internacionales como Maastricht/Florence VI, donde se recomienda la implementación de políticas públicas relacionadas con erradicación masiva de Hp en países con riesgo intermedio-alto de cáncer gástrico, donde se incluye Chile 18) y que se alinea con las 12 recomendaciones de expertos para la prevención del cáncer gástrico en las Américas 19).
Por otra parte, se ha evidenciado una mayor prevalencia de la infección por Hp en poblaciones que presentan condiciones sanitarias deficientes como el consumo de agua no sanitizada20,21, así como también a falta de higiene asociado a bajos ingresos per cápita, lo que explicaría las diferencias en la prevalencia de esta infección entre países de altos ingresos y países de ingresos medios y bajos 21. Durante las últimas décadas en Chile, se ha observado un aumento en el producto interno bruto e índice de desarrollo humano, una disminución en el porcentaje de pobreza y un aumento en la cobertura de agua potable 22, esto último, pudiese aportar a la disminución de Hp observada en base al posible rol del agua contaminada como fuente transmisión de la bacteria 23.
En nuestro estudio, se observa proporcionalmente una mayor cantidad de pacientes de sexo masculino con infección por Hp con un 45% en comparación a 40% en sexo femenino, (RR 1,13; IC95%: 1,08-1,18). Esta diferencia concuerda tanto con lo observado por Ibrahim et al.24) mediante una revisión sistemática en donde se observó un predominio del sexo masculino en la infección por Hp, como con la realidad observada a nivel nacional en estudios locales. En el estudio de Ortega et al . ( 11, se observó una infección por Hp para hombres y mujeres de 78,5% y 77,8% respectivamente. En contraste, en un estudio multicéntrico que evaluó pacientes entre 2009-2012 publicado por Porras et al. (25) se observó un predominio de infección de Hp en sexo femenino con 77,4% contra un 76,2% en hombres en Santiago de Chile, no así en otros países como México, Honduras, Costa Rica, Nicaragua o Colombia en donde el sexo masculino fue predominante, en concordancia con la reportada en este estudio.
En el estudio realizado por Herrero et al.13) se reporta una diferencia significativamente mayor que inicia desde los 30 años, sin diferencias significativas en pacientes de menor edad, lo que previamente habría sido observado en el estudio de Ferreccio et al.10, con datos correspondientes a la Encuesta Nacional de Salud 2003 que reportó una prevalencia mayor en hombres con un punto máximo en el segmento etario de los 45 a los 64 años de edad. Este fenómeno también se observa en el presente estudio, donde las personas entre 30 y 59 años tienen el mayor riesgo de tener la infección, con RR de 1,44 (1,30-1,60), 1,50 (1,36-1,65) y 1,40 (1,27-1,54) para los grupos de 3039 años, 40-49 años y 50-59 años, respectivamente. Esta disminución en población de mayor edad podría deberse a el uso previo de antibióticos en algún momento del ciclo vital o la desaparición de Hp documentada en estómagos con gastritis atrófica extensa.
Nuestro estudio presenta fortalezas y limitantes. Se realizó un estudio retrospectivo sobre la infección por Hp en pacientes que asisten a una EDA ambulatoria, incluyendo un gran tamaño muestral en una población con una infección por Hp históricamente reportada alta. Sin embargo, no se dispone de información en cuanto a la indicación de la realización del examen, por lo que no es posible evaluar según la sintomatología al momento del estudio, que consiste en la principal indicación actual según las guías clínicas ministeriales. Sin embargo, hemos observado mediante datos locales que seleccionar pacientes basado en la presencia de síntomas podría no ser un método de estratificación apropiado 26. Otra limitación consiste en que si bien fue considerada la primera EDA en nuestro centro de salud, los pacientes podrían haber sido estudiados previamente con EDA y TRU en otros centros. Por otra parte, la detección de Hp se realizó únicamente mediante uso de TRU, sin hacer uso de otros métodos de detección con distinta sensibilidad o especificidad reportada 27. Puntualmente en el año 2015 se hizo uso de otra marca industrial de TRU que evidenció una infección por Hp no concordante con la tendencia observada en el resto de los datos, posiblemente atribuida a un aumento en los falsos positivos del test, lo que no permitiría una adecuada comparación respecto al resto de los años en estudio. Por último, aun cuando los datos obtenidos provienen de un gran número de pacientes, la información obtenida proviene de un único centro asistencial, por lo tanto, los hallazgos podrían no ser generalizables a la realidad a nivel regional o nacional. En este contexto, se requieren nuevos estudios que abarquen la prevalencia de infección de Hp en la población proveniente de diferentes regiones del país y a nivel de Latinoamérica.
En conclusión, se evidenció una tendencia decreciente significativa de la infección por Hp entre los años 2010 a 2020, desde un 45% a 29%, en contraste con la prevalencia reportada en el periodo 1996-2003 de 78%. La infección por Hp fue más frecuente en población de sexo masculino, así como, se observó mayor infección en población entre los 40-59 años de edad en comparación con el grupo de 18-29 años. Estos resultados son concordantes con la literatura nacional, en donde la tendencia decreciente se puede deber a cambios sociosanitarios y a políticas públicas en salud. Las características de este estudio no permiten extrapolar estos datos a nivel internacional, por lo que se requieren estudios a nivel regional con objetivo de evaluar diferentes tendencias en Latinoamérica.
