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INTRODUCCIÓN
Los trastornos funcionales anorrectales son frecuentes, con una prevalencia estimada entre 1-5% en la población general. Estas condiciones, sin embargo, están infradiagnosticadas debido a la baja tasa de consulta y a la variabilidad en la definición de los dos trastornos más frecuentes: estreñimiento e incontinencia fecal 1.
Ladefinicióndeestreñimientoseactualizórecientemente con los criterios de Roma IV. Para el diagnóstico de estreñimiento, un paciente debe experimentar al menos 2 de 4 condiciones (esfuerzo defecatorio, heces duras o grumosas, sensación de evacuación incompleta y obstrucción defecatoria). Deben descartarse otras condiciones clínicas, como el síndrome del intestino irritable (SII) 2,3. La incontinencia fecal se define como la pérdida involuntaria de contenido rectal (heces o gases) a través del canal anal con imposibilidad de posponer la defecación hasta que sea socialmente conveniente 4. La disinergia es una falta de coordinación entre las contracciones rectales y la relajación del esfínter anal, que puede presentarse con estreñimiento o incontinencia.
Entre los trastornos defecatorios, debemos diferenciar las condiciones anatómicas que requieren corrección quirúrgica y la defecación obstruida causada por un trastorno anatómico del piso pélvico, como rectocele, enterocele y sigmoidocele 5. La defecación obstruida puede relacionarse con disinergia. Pruebas complementarias, como la manometría rectal, permiten clasificar las disinergias y orientar la selección de la terapia correctiva 6.
La terapia de biorretroalimentación es un método de aprendizaje en el que herramientas mecánicas o eléctricas monitorean la actividad fisiológica rectoanal y transfieren a los pacientes información visual o verbal que les permite aplicar ejercicios personalizados. En 1974, Engel describió el uso de la terapia de biorretroalimentación para el manejo de la incontinencia defecatoria y posteriormente, en 1987, se reportó su uso para el estreñimiento. El principio de la terapia es el desarrollo de ejercicios de contracción anal en pacientes con incontinencia fecal por hipotonía anal, ejercicios de relajación anal en pacientes con esfuerzo para expulsar las heces y ejercicios de distensión rectal en pacientes con incontinencia por hiposensibilidad rectal 7. Los ensayos clínicos han informado una tasa de mejoría sintomática de hasta el 80% para los trastornos asociados con el estreñimiento 8. El número mínimo de sesiones probadas como efectivas es de 4 a 6 y los resultados a largo plazo mejoran con sesiones de refuerzo a las 6 semanas, ya los 3, 6 y 12 meses. Sin embargo, no existe un protocolo estandarizado para la biorretroalimentación 9.
Este es el primer estudio realizado en Colombia para evaluar la respuesta a la terapia de biorretroalimentación en un grupo de pacientes con disfunción anorrectal (disinergia defecatoria o incontinencia).
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño del estudio y pacientes
Este estudio de cohorte histórica se realizó en pacientes con indicación de terapia de biorretroalimentación por incontinencia fecal o estreñimiento, que fueron valorados en la unidad de neurofisiología digestiva del Hospital San Ignacio de Bogotá (Colombia) desde julio de 2019 hasta septiembrede2021.Elestudioincluyópacientesmayoresde 18 años. Excluyó a aquellos que no tenían datos de análisis manométrico previo a la terapia de biorretroalimentación y pacientes con una interpretación de la manometría inicial que no seguía las recomendaciones del Consenso de Londres de 2019 10. Todos los pacientes proporcionaron y firmaron un consentimiento informado. Esta investigación fue aprobada por el comité de ética del hospital.
Todos los pacientes recibieron 10 sesiones de terapia de biorretroalimentación guiada por manometría anorrectal de alta resolución (HR-ARM), con balón intrarrectal y el sistema de manometría ManoScan-Medtronic. La interpretación de los resultadossiguió las recomendaciones del consenso de Londres de 2019.
Protocolo de las sesiones de biorretroalimentación
Las sesiones de biorretroalimentación duraron 30 minutos cada una y se programaron en intervalos de 2 semanas. Cada sesión consistió en 1) Medición del tono basal del esfínter anal en reposo durante al menos 1 minuto, con captura del mejor registro. 2) Registro de la presión anal con contractilidad voluntaria, haciendo que el paciente realice 3 contracciones del esfínter anal sostenidas durante al menos 5 segundos cada una, con el objetivo de duplicar la presión basal. 3) Maniobra de pujo: con el balón intrarrectal lleno al volumen de la primera sensación, se le pidió al paciente que pujara durante 20 segundos con el objetivo de aumentar la presión intrarrectal a un valor más cercano a la normalidad, utilizando la guía HR-ARM. El porcentaje de distensión anal se midió simultáneamente. La maniobra se repitió 3 veces. 4) Evaluación de la sensibilidad rectal (primera sensación, molestia rectal y urgencia defecatoria). El balón intrarrectal se llenó con un volumen creciente de aire comenzando con 20 cc, luego con 40 cc y finalmente con 60 cc hasta que el paciente refirió una primera sensación. Con aumentos secuenciales de 50 cc, se solicitaba al paciente que informara molestia rectal (cuando la sensación de defecación era perceptible, pero no inminente) y urgencia defecatoria (cuando el volumen intrarrectal era el máximo tolerado previo a la defecación). 5) Maniobra de expulsión del balón, con el pacientesentado yelbalóninfladoal volumendela primera sensación. El paciente pujó durante 1 minuto, intentando expulsar el balón, con un máximo de 10 intentos.
Los marcadores de mejoría en pacientes con estreñimiento fueron la expulsión del balón, el cambio en los parámetros indicativos de disinergia (presión intrarrectal y relajación del esfínter anal) y el cambio en uno de los parámetros de sensibilidad rectal.
Los marcadores de mejoría en pacientes con incontinencia fecal fueron cambios en el tono basal anal y contractilidad anal voluntaria. Los marcadores de mejoría en pacientes con incontinencia y disinergia fueron cambios en los parámetros de la maniobra de empuje (presión intrarrectal y relajación del esfínter anal) y cambios en los parámetros de sensibilidad rectal, ya que la incontinencia puede ser causada por desbordamiento de la ampolla rectal.
El estudio definió
-Hipotonía anal como tono anal basal < 40 mm Hg y mejora de la hipotonía anal como un cambio en el tono anal basal a un valor > 40 mm Hg.
-Hipocontractilidad anal como falta de duplicación del
valor del tono anal basal con la maniobra de contractilidad
anal voluntaria, y mejora de la hipocontractilidad anal, como consecución de tal objetivo.
-Hiposensibilidadrectalcomounproblemadesensibilidad rectal evidenciado por tener la primera sensación a >60 cc, malestar a >100 cc o urgencia defecatoria a > 200 cc. La mejora de la hiposensibilidad rectal se definió como la normalización de al menos una de esas variables.
-Disinergia como una falla de la presión intrarrectal para aumentar por encima de 40 mmHg o una falla del esfínter anal para relajar al menos el 20% del tono anal basal durante la maniobra de empuje. La mejora de la disinergia se definió como la normalización de la presión intrarrectal o la relajación anal durante la maniobra de empuje.
-Expulsión del balón como la capacidad de expulsar el balón insuflado con 50 cc de solución salina con una maniobra de empuje durante un máximo de 1 minuto 10).
Análisis estadístico
El estudio presenta las variables continuas según la distribución de los datos, como media y desviación estándar, o como mediana y rango intercuartílico. La prueba de Shappiro-Wilk evaluó el supuesto de normalidad. Los autores compararon las medidas basales y postratamiento según el tipo de variable, con la prueba de la t pareada o con la prueba de chi-cuadrado de McNemar, considerando que las medidas se repetían en los mismos pacientes. El estudio utilizó el paquete estadístico Stata 16 para el análisis de datos.
Aspectos éticos
El presente trabajo fue elaborado bajo los principios de la declaración de Helsinki y de acuerdo al informe Belmond para la protección de los sujetos humanos en investigación , además el diseño y las intervenciones a realizar se rigen bajo la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, en donde según el artículo 11 se clasifica como una investigación de riesgo mínimo y donde este riesgo al que se expone al paciente es intrínseco al de la terapia de biorretroalimentación solicitada por su médico tratante.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se presentan las características de los pacientes del estudio. La mayoría de los pacientes eran mujeres (71,4%). La indicación más común para la terapia de biorretroalimentación fue la incontinencia fecal (57,1%). No hubo diferencias de edad en cuanto a la indicación de la terapia.
Tabla 1 Características clínicas e indicación de terapia con biofeedback.
RIQ: Rango intercuartílico
De 9 pacientes tratados por estreñimiento, 7 presentaron disinergia, 7 hiposensibilidad rectal y 2 disinergia sin hiposensibilidad. La Tabla 2 presenta las características manométricas antes y después de la terapia de biorretroalimentación de pacientes con estreñimiento. Hubo mejoría del patrón de disinergia en el 57,1% y en el patrón de sensibilidad en el 71,4% de los pacientes con estreñimiento. La proporción de pacientes con estreñimiento que lograron la expulsión del balón aumentó significativamente con la terapia (11,1% vs 66,7%, p=0,02).
Tabla 2 Características manométricas de los pacientes con estreñimiento antes y después de la terapia de Biofeedback.
DE: Desviación estándar; NA: No aplica
De 12 pacientes tratados por incontinencia fecal, 4 tenían hipotonía anal y 4 tenían hipocontractilidad. Ningún paciente presentó hipotonía e hipocontractilidad. Estos pacientes fueron considerados como verdaderos casos de incontinencia fecal por atonía del esfínter anal. En el grupo de pacientes con incontinencia, 5 tenían hiposensibilidad rectal y 5 disinergia. La incontinencia fecal en pacientes con disinergia se atribuyó al rebosamiento fecal. La Tabla 3 resume las características manométricas previas y posteriores a la terapia de biorretroalimentación de pacientes con incontinencia fecal. Hubo mejoría en el 50% de los pacientes con hipotonía anal (2/4). Ninguno de los pacientes con hipocontractilidad anal, logró la duplicación del tono basal del esfínter anal. Se consideró que aquellos pacientes tenían incontinencia verdadera asociada con hipotonía anal o hipocontractilidad. En el grupo de pacientes con incontinencia considerada secundaria a rebosamiento fecal, hubo mejoría en el 80% de los que presentaban hiposensibilidad y en el 40% de los que presentaban disinergia. No hubo cambios significativos en el tono anal basal durante la maniobra de contractilidad anal voluntaria.
Tabla 3 Características manométricas de los pacientes con incontinencia previo y posterior a la terapia de Biofeedback.
DE: Desviasción estandar; NA: No aplica
No hubo efectos secundarios inmediatos de la terapia de biorretroalimentación.
DISCUSIÓN
La terapia de biorretroalimentación se ha convertido en la principal herramienta para el manejo de pacientes con trastornos defecatorios desde su primera descripción por Engel en 1974 para el tratamiento de la incontinencia fecal y los informes posteriores de uso para mejorar el estreñimiento. Este estudio encontró tasas de mejora considerables de la disinergia rectoanal (57%), la capacidad de expulsión del balón (75%) y la sensibilidad rectal (cerca del 71%).
La biorretroalimentación es una terapia eficaz para el estreñimiento, ya que la disinergia está presente en el 40% de los casos. Es una alternativa segura con resultados superiores a los del tratamiento convencional con fibra y laxantes, y con una alta tasa de adherencia de los pacientes 11.
Los resultados de este estudio son similares a los documentados por Chiaroni et. al. 12) Esos autores compararonlaeficaciadelaterapiadebiorretroalimentación con la de los laxantes en pacientes con estreñimiento y encontraron una tasa de mejora de los síntomas de hasta el 80 % con la biorretroalimentación 8.
En este estudio, no todos los pacientes mejoraron con la terapia de biorretroalimentación, lo que posiblemente se deba a la heterogeneidad de los tipos de disinergia y la gravedad de la disfunción del suelo pélvico. Siguiendo el consenso de Londres, este estudio no clasificó la disinergia. Según estudios previos, los pacientes con disfunción del suelo pélvico obtienen el mayor beneficio con la terapia de biorretroalimentación 13. El número de sesiones de terapia también afecta la tasa de respuesta en pacientes con estreñimiento. La tasa de respuesta es del 63% con más de 5 sesiones, frente al 25% en pacientes que reciben menos de 5 14.
En este estudio, el porcentaje de pacientes con incontinencia fue superior al porcentaje de pacientes con estreñimiento. Dado que la mayoría de los pacientes con estreñimiento presentaban disinergia, los autores consideraron que los hallazgos manométricos sugerían un mecanismo de incontinencia asociado al desbordamiento fecal de la ampolla rectal, en el que la terapia de biorretroalimentación tiene un papel fundamental. Hubo un bajo número de pacientes con hipotonía anal o hipocontractilidad. La respuesta a la terapia de biorretroalimentación fue del 50% en pacientes con hipotonía anal.
Incluso con la alta tasa de efectividad, se debe enfatizar que los protocolos de terapia de biorretroalimentación para los trastornos defecatorios se encuentran en un proceso de estandarización. Los esfuerzos actuales tienen como objetivo reducir la complejidad técnica y, en última instancia, migrar al uso de dispositivos automáticos en el hogar que han demostrado ser tan efectivos como la terapia en la oficina. Eso aumentaría la cobertura en el tratamiento de los trastornos defecatorios 15.
Este es el primer estudio realizado en Colombia con terapia de biorretroalimentación. La principal limitación del estudio es el pequeño tamaño muestral, que limita la posibilidad de detectar cambios significativos con el tratamiento y reduce la precisión de las estimaciones. Sin embargo, los resultados de este estudio son similares a los informados en investigaciones internacionales, con una tasa de mejora de la incontinencia fecal en casi el 70 % de los pacientes. Estudios adicionales con un tamaño de muestra más grande confirmarán la efectividad en la población local y ayudarán a conducir a la selección de protocolos con mejores tasas de respuesta.
En conclusión, los trastornos defecatorios requieren abordajes médicos integrales, que incluyen cambios en el estilo de vida y terapias farmacológicas. Hoy en día, la manometría anorrectal es una herramienta indispensable para orientar este tipo de tratamiento. Este estudio sugiere que la incontinencia por rebosamiento fecal es la principal indicación de la terapia de biorretroalimentación en Colombia, y las tasas de respuesta son similares a las reportadas en la literatura internacional. Se necesitan nuevos estudios con tamaños de muestra más grandes para mejorar la comprensión de los trastornos defecatorios y definir mejores protocolos para realizar la terapia de biorretroalimentación.
