INTRODUCCIÓN

El íleo biliar (IB) es una causa rara de obstrucción intestinal mecánica, representando hasta el 4% de los casos de obstrucción intestinal mecánica ¹⁾ que obedece al desarrollo de una fistula bilioentérica secundaria a la erosión producida por un cálculo en la vesícula biliar que conlleva al impacto de éste en el tracto gastrointestinal, desde el estómago hasta el recto. Afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad avanzada y que generalmente tienen comorbilidades significativas asociadas debido a que las mujeres son más propensas a desarrollar cálculos biliares ². Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha ante un cuadro de obstrucción intestinal y resulta necesario el apoyo en estudios imagenológicos para su confirmación. La detección y el abordaje terapéutico resultan en una gran morbilidad y mortalidad. El objetivo terapéutico es el alivio de la obstrucción intestinal mediante el abordaje quirúrgico de extracción del cálculo biliar; la elección del tipo de cirugía se establece de acuerdo con el estado clínico del paciente. Presentamos el caso de una paciente mujer en la séptima década de la vida con sospecha de íleo biliar la cual fue apoyada en estudios imagenológicos que confirmaron el diagnostico, que evolucionó sin complicaciones posterior a enterolitotomía.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 65 años con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y obesidad, con cuadro clínico de 8 días de evolución de dolor abdominal, localizado en hemiabdomen superior que posteriormente se irradió a hacia inferior asociado a distensión abdominal, ausencia de deposiciones de 5 días y emesis múltiples de contenido alimentario. Al examen físico paciente hemodinámicamente estable, anictérica, abdomen distendido, doloroso a la palpación de hipocondrio derecho y epigastrio, sin signos de irritación peritoneal y ruidos intestinales disminuidos en frecuencia e intensidad. Los paraclínicos reportan hemograma con leucocitosis (13 800/mm³), neutrofilia (conteo absoluto 12 100/mm³), sin anemia, transaminasas normales, fosfatasa alcalina elevada (372 UI/L), bilirrubinas normales y electrolitos con hipocalemia leve. Informe de tomografía computarizada (TAC) de abdomen reportó lesión en íleon que condiciona obstrucción y neumobilia. Se inició manejo antibiótico, analgésico multimodal y antiemético.

Dados hallazgos tomográficos y ante datos paraclínicos de colestasis, se solicitó colangioresonancia para mejor caracterización de vía biliar, en la que se evidenció vesícula biliar con engrosamiento de sus paredes y nivel hidroaéreo en su interior, vía biliar extrahepática dilatada, colédoco de 8 mm y varios pequeños cálculos a nivel proximal, el colédoco en su entrada a la papila con trayecto filiforme por posible edema o estenosis periampular y dilatación moderada de asas intestinales delgadas atribuible a íleo adinámico con escaso líquido libre perihepático; sugiriendo descartar presencia de fístula colecistoduodenal (Figura 1). Dado cuadro clínico y hallazgos en estudios iniciales, se consideró alta probabilidad de que la paciente cursara con íleo biliar, no había patrón biliar obstructivo en ese momento, por lo que se indicó paso de sonda nasogástrica a drenaje y se solicitó TAC de abdomen contrastado. Realizan radiografía de abdomen simple la cual demuestra abundante materia fecal en todo el marco cólico, presencia de niveles hidroaéreos escalonados y ausencia de gas distal, compatible con proceso obstructivo (Figura 2).

Figura 1 Colangioresonancia. (A) Colédoco de 8 mm y pequeños cálculos a nivel proximal. El colédoco en su entrada a la papila con trayecto filiforme por posible edema o estenosis. (B) Vesícula biliar con engrosamiento de sus paredes y nivel hidroaéreo en su interior. (C) Escaso líquido libre perihepático. Descartar presencia de fístula colecistoduodenal y dilatación moderada de asas intestinales delgadas atribuible a íleo adinámico. 

Figura 2 Radiografía de abdomen simple. Niveles hidroaéreos escalonados y ausencia de gas distal. 

La paciente presentó exacerbación de dolor abdominal y dado evolución estacionaria se decidió manejo quirúrgico con laparotomía exploratoria en la cual se encontró gran calculo con obstrucción completa de la luz del íleon, dilatación proximal y colapso distal de este, requirió enterolitotomía vía abierta. Y se descartó la presencia de fistula asociada. También, se documentó una vesícula enferma por piocolecisto, por lo que fue considerada la etiología de la complicación, y se realizó colecistectomía en el mismo tiempo. Posterior resolución de la sintomatología descrita, y recibió alta a los 5 días de su postoperatorio.

DISCUSIÓN

El IB es una complicación poco común de la colelitiasis, conocida como una obstrucción intestinal mecánica debida a la impactación de uno o más cálculos biliares en cualquier lugar del tracto gastrointestinal (tamaño promedio de 4 cm, mínimo 2 cm de diámetro) ¹. El paso del cálculo desde los ductos biliares hacia el lumen intestinal sucede a través de una fistula, la localización más usual es entre la vesícula biliar y el duodeno (85%), seguido por las fístulas hepatoduodenales, coledocoduodenales, colecistogástricas, colecistoyeyunales y colecistocolónicas ². El lugar más común de la obstrucción es el íleon distal (5060,5%) ^1,3,4.

Representa el 0,3-0,5% de las complicaciones de los pacientes con colelitiasis ^1,3, el 0,1-5% de las obstrucciones del intestino delgado, y el 25% de las obstrucciones del intestino delgado en adultos mayores. Sucede con mayor frecuencia en mujeres, con una relación 3,5 a 4,5:1 ^1). La mayoría tienen enfermedades concomitantes ⁵. Entre el 1-3% mayores de 65 años ⁶, inusual en menores de 50 años ^5,7. Fue descrito por Thomas Bartholin en 1654, al observar una fístula colecisto-intestinal con un cálculo biliar dentro del tracto gastrointestinal en una necropsia ^1,3.

Otras localizaciones son yeyuno (16,1%-26,9%), duodeno (3,5-14,6%) y colon (3-4,1%). El síndrome de Bouveret es llamado así por el médico que descubrió por primera vez la afección y se refiere a la impactación en el bulbo duodenal que causa obstrucción del tracto de salida ⁸.

Dentro de los factores asociados a mal pronóstico se encuentran mayor edad, patologías asociadas, ingreso hospitalario y tratamiento tardío ¹. La tasa de mortalidad asociada a esta entidad está entre el 12-27% y la de morbilidad alcanza el 50% ⁹.

La presentación clínica es inespecífica y varía de acuerdo con el sitio donde se encuentre fijado el cálculo, causando una variedad de escenarios clínicos ⁵. La presentación puede ser aguda, subaguda o crónica. En casos de obstrucción intestinal se presentan con mayor frecuencia síntomas como distensión abdominal, dolor, vómito, náuseas, ausencia de peristalsis, constipación, y desequilibrio hidroelectrolítico ^4,10.

El diagnóstico es un reto ya que los síntomas no son específicos para esta entidad, hay un periodo promedio de 7 días desde el momento de aparición de los síntomas de obstrucción intestinal y el manejo quirúrgico, con una precisión de diagnóstico de IB en menos del 70% de los casos ^1,10,11.

La sospecha diagnóstica debe realizarse ante un paciente mayor que presente la tríada de Mordor: antecedente de cálculos biliares, signos de colecistitis aguda e instauración repentina de obstrucción intestinal ¹⁰. El examen físico y los laboratorios generalmente no resultan específicos de una causa particular de obstrucción intestinal. Los laboratorios pueden evidenciar un conteo elevado de glóbulos blancos, injuria colestásica en el hepatograma, y en algunos casos un desequilibrio hidroelectrolítico ⁴.

Referente a los estudios de apoyo diagnóstico para IB, en 1941, fue descrita por Rigler et al. la tríada clásica radiológica representada por neumobilia (Figura 1B), obstrucción intestinal (distensión de asas intestinales) y cálculos radiopacos ectópicos (< 10% de los casos), la presencia de 2 de los 3 signos se considera patognomónico de IB y se identifica en el 14-53% de radiografías abdominales, y hasta en el 93% de las TAC de abdomen ^5,6,10. El cambio de la posición del cálculo biliar en una segunda radiografía abdominal se conoce como tétrada de Rigler ^10,12.

La presencia de varios niveles adyacentes al cuadrante superior derecho se describe como el quinto signo radiológico (Figura 1C), el nivel medial corresponde al bulbo duodenal y el nivel lateral a la vesícula biliar ^9,10. Al adicionarle contraste oral hidrosoluble se pueden observar signos como el de Forchet («cabeza de serpiente»: halo claro compuesto de cálculos radiolúcidos) o el signo de Petren (paso del medio de contraste hacia el tracto biliar) ¹⁰.

El ultrasonido abdominal no es muy útil en el caso de una obstrucción intestinal, sin embargo al referirse al IB se pueden observar colelitiasis residual, la presencia de una fístula enterobiliar, el alojamiento del cálculo en el lumen intestinal y aerobilia ¹⁰.

La TAC con contraste es considera como el método de elección para el diagnóstico de IB, con una sensibilidad del 93%, especificidad del 100% y precisión del 99 ^8,10,12,13. La esofagogastroduodenoscopia puede ser utilizada para visualización del cálculo impactado y las fistulas biliares colecistoduodenales ¹². El principal objetivo terapéutico del IB es el alivio de la obstrucción intestinal mediante la extracción del cálculo biliar. Los desequilibrios hidroelectrolíticos y los trastornos metabólicos debidos a la obstrucción intestinal, la presentación tardía y las comorbilidades preexistentes son comunes y requieren un manejo previo a la intervención quirúrgica ⁵.

El manejo quirúrgico del IB consiste en enterolitotomía, simple, o cirugía en uno o dos tiempos con cierre de fístula, colecistectomía y enterolitotomía. La elección de procedimiento quirúrgico se hará de acuerdo con el estado clínico del paciente. Se recomienda el empleo de enterolitotomía en pacientes de alto riesgo y reservar la colecistectomía y cierre de fístula para pacientes con menos comorbilidades debido a que la técnica de enterolitotomía, colecistectomía y cierre de fístula resultó en una tasa de mortalidad del 16,9% en comparación con el 11,7% de la enterolitotomía ^1,3,4.

La tasa de recurrencia de IB es aproximadamente del 2-5% ^8,14, sin embargo se ha informado de hasta un 8% de recurrencia después de la enterolitotomía sola; la mitad de estos últimos se presentarán en los siguientes 30 días al procedimiento quirúrgico ⁵.

En conclusión, el IB es una entidad rara, se presenta como complicación en pacientes mayores con colelitiasis. La presentación clínica es variada y el manejo quirúrgico debe individualizarse. Es una entidad de difícil diagnóstico y con alta morbi-mortalidad por lo que requiere un alto índice de sospecha y el apoyo precoz en imágenes diagnósticas, de elección la TAC abdominal, para un diagnóstico oportuno.