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Patología maligna tiroidea. Hospital Sabogal, Callao
Resumen
Cerca de 20 a 30% de los nódulos tiroideos y 5% de los bocios multinodulares resultan ser malignos. Es más frecuente en mujeres que en varones, relación aproximada de 3 a 1 (1,2). En los años 2000 y 2001, en el Servicio de Cabeza y Cuello del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas la patología maligna en cabeza y cuello comprendió 9,3% y 8,1% del total de los pacientes en dichos años, situándose las neoplasias malignas de la tiroides en quinto lugar en el orden de frecuencia (entre 1995 y 1999), con 6,2% a 7,2% de los procesos malignos en dicha especialidad. Ocuparon el tercer lugar en mujeres entre los 15 a 39 años (13,1%) y el sexto lugar, entre los 45 y 84 años (4,4%) (4). La clínica más frecuente es una tumoración palpable, indurada e indolora, de crecimiento rápido. También se pueden presentar disfonía, fijación dérmica del tumor, disnea y disfagia, anorexia, disminución de peso; la función hormonal es variable. Las metástasis son raras e involucran ganglios regionales y luego en pulmones (1,2,5,6). Podemos clasificar los procesos malignos de la glándula en primarios y secundarios, siendo los primeros los más frecuentes y de mayor importancia. Las neoplasias primarias se dividen según tengan células parenquimales (epiteliales) o del estroma glandular (fibrosarcomas, linfomas y hemangioendoteliomas malignos). Entre los tumores epiteliales, tenemos las formas diferenciadas (carcinoma papilar y carcinoma folicular), formas intermedias (carcinoma medular y de células escamosas) y la indiferenciada (carcinoma anaplásico) (1,7). Los carcinomas diferenciados corresponden a cerca de 90 a 95% de los carcinomas primarios (4). El carcinoma papilar es el más frecuente y de menor agresividad de todos los carcinomas tiroideos, representando 76 a 80% de ellos. En cifras generales, sólo hacen 1,5% de todos los cánceres en adultos y 3% de todos los cánceres en niños (2,5,8,9). La edad promedio es de 30 a 40 años, aunque 10% se desarrollan en menores de 20 años. Se presenta una relación de 3 a 1 en mujeres frente a varones (1,5,6,8). Usualmente es un nódulo solitario indoloro de crecimiento lento, pero puede presentarse también como bocio multinodular; involucra ambos lóbulos tiroideos en un 30% (9,10,11). Al diagnóstico, 10 a 15% de los pacientes tiene metástasis a los huesos y los pulmones (1,2,6,8). Los valores de recurrencia están entre 15 y 25% de los pacientes; sin embargo, la sobrevida es alentadora, 90% a 20 años (1,12,13). El carcinoma folicular corresponde a 10% de las neoplasias malignas tiroideas, siendo más agresivo que el carcinoma papilar (2,5,8,9). La presentación es entre 40 y 50 años y más en mujeres, con una relación de 3 a 1. Se presentan como nódulos solitarios de crecimiento variable, casi siempre indoloros. Raramente producen tirotoxicosis (<1%), debido a que se presentan con mayor frecuencia en lugares con deficiencia de yodo en la dieta (2,6,8). Una variante aquí es el carcinoma de células Hürtle, el cual produce tiroglobulina. Son más multifocales o bilaterales y rara vez captan yodo y 25% ya tienen metástasis al diagnóstico (1,2,9). El carcinoma medular representa entre 4 y 5% de los carcinomas de tiroides. Producen calcitonina con localización en la parte media a superior de los lóbulos tiroideos (2,5,6,8). No hay diferencia significativa según el sexo, con una relación mujeres-varones de 1,5-1 (1,2,14).
La edad típica de presentación en la forma esporádica es entre 50 y 60 años y en la forma asociada a la NEM-2 entre 20 y 30 años (2,10). Son unilaterales en 75% y la mayoría dolorosas, con disfonía, disfagia o disnea. Se asocian también disminución de peso, letargia y dolores óseos, diarrea o síndrome carcinoide (2,6). Sólo 1% de los carcinomas tiroideos corresponde al carcinoma anaplásico, siendo la mayoría de ellos originado de un tumor diferenciado (2,5,9). Tiene igual distribución según el sexo que el carcinoma medular, con mayor incidencia entre 60 y 80 años. Es un tumor de crecimiento indurado y rápido, haciéndolo el más agresivo de todos los carcinomas. Es frecuente el compromiso local, con disfonía, disfagia o disnea; además, presenta metástasis cercanas y a distancia (2,6,9). Al diagnóstico, 50 a 69% de los pacientes tiene ya adenopatías evidentes (7,9,14,15). Dentro de los linfomas, predomina el no Hogdkin de células B, con una presentación cercana al 1% de las neoplasias malignas tiroideas. Confundible con tiroiditis, ya que se presentan luego o durante la tiroiditis de Hashimoto, se muestran como bocio multinodular o difuso, de crecimiento rápido, doloroso (2,5,8). Es más frecuente en mujeres que en varones, principalmente entre los 55 y 75 años (6,16). Los otros tumores malignos son extraordinariamente infrecuentes. Las metástasis tiroideas son infrecuentes y son manifestación tardía de un cáncer no primario de la glándula. (2,5,8). En cuanto al tratamiento, la tiroidectomía es el componente inicial y más importante en el manejo del carcinoma tiroideo, salvo el anaplásico. La tiroidectomía subtotal, con o sin istmectomía según el caso, es adecuada para pacientes con carcinomas no indiferenciados o microcarcinomas; mientras que la tiroidectomía total está indicada para el resto de carcinomas y recidivas locales (2,5,7,17). Se debe considerar la terapia posterior con I131, según el grado histológico del tumor y para metástasis sensibles o tejido tiroideo residual, seguida de terapia hormonal. De poseer metástasis ganglionares, se añade la disección radical modificada de cuello (1,2,5,9,18).
Se incluyó todos los pacientes intervenidos, con resultados anatomopatológicos compatibles con neoplasia maligna tiroidea, en los cuales la pieza quirúrgica fue dicha glándula en su totalidad o en forma parcial. Los criterios de exclusión incluyó aquellos pacientes sometidos a cirugía tiroidea con patología diferente de la catalogada como neoplasia maligna o al encontrar historias clínicas con datos incompletos, perdidos o inconsistentes; no hubo casos excluidos. Se consideró las siguientes variables: edad, sexo, síntomas de ingreso, signos clínicos durante la exploración física, diagnóstico preoperatorio, operación realizada, complicaciones y resultado del informe anatomopatológico. Se identificó las historias clínicas a revisar y se procedió a confeccionar un documento base para revisar las historias clínicas en el servicio de admisión y archivo del HNASS, siendo el levantamiento de datos llenado mediante el cuestionario en forma manual. Se elaboró una hoja de recolección de datos para los resultados obtenidos, siendo procesados con el programa estadístico de Microsoft Excel 2002.
Dentro de los diferentes tipos de neoplasias malignas, el más frecuente fue el papilar, con 38 casos (84,4%); 21% de ellos ya tenía metástasis. Le sigue el carcinoma folicular y medular, con 8,9% y 4,4%, respectivamente, y el linfoma de células medianas a grandes 2,2%. En ambos sexos, el carcinoma papilar fue el predominante, no habiendo otro carcinoma en el sexo masculino. Mientras que en el sexo femenino, 82,1% correspondió a carcinoma papilar; siguieron en orden de frecuencia el carcinoma folicular, medular y linfoma, respectivamente (Tabla 1).
Para el carcinoma folicular, entre 50 y 69 años se encuentra el grupo con mayor cantidad de casos (75%); el carcinoma medular se presentó entre los 60 y 79 años. El único caso de linfoma se presentó a la edad de 65 años (Figura 2).
En la Tabla 1 observamos que 100% de los casos malignos para varones fue el carcinoma papilar; mientras que, para las mujeres el carcinoma predominante fue también el papilar con 82,1%, y menos del 19% restante se repartió entre el carcinoma folicular, medular y el linfoma primario de tiroides. El carcinoma papilar se mantiene sobre el resto de procesos malignos y con predominio entre los 30 y 60 años. La incidencia del carcinoma folicular es menor de 10% del total y en pacientes de 40 a 70 años; mientras que, la frecuencia del carcinoma medular y linfoma entra en los rangos de frecuencia esperados (8,9% y 4,5%, respectivamente) y en la presentación de pacientes mayores de 60 años. Respecto de la clínica asociada, el signo más relevante fue la tumoración de la glándula tiroides (61,5%) y de ellas, 15,4% se asoció a dolor. Si bien se presentó disfagia y disfonía, no fueron en tal cantidad como se esperaría encontrar en los procesos malignos de la tiroides, al igual que otros síntomas. Así, en 44,4% (20/45) de pacientes se presentó una tumoración indolora que finalmente fue catalogada como neoplasia maligna de la tiroides. La intervención quirúrgica que más se realizó fue la tiroidectomía total en 40% de los pacientes, siguiéndole en frecuencia, la tiroidectomía subtotal y la tiroidectomía total más disección radical modificada bilateral de cuello, en 20% para cada una de ellas (Tabla 4). Hubo 8 casos de carcinoma papilar en los cuales, por metástasis ganglionar, se realizó adicionalmente una disección de cuello. Tres pacientes fueron intervenidos por segunda vez por patologías no malignas de tiroides. Del estadiaje de los pacientes intervenidos, la mayoría de los casos se encontró en estadio I y II, con 29,6% y 59,1%, respectivamente, todos ellos sin metástasis a distancia; sólo 11,4% se encontraba en estadio III; no hubo casos en estadio IV.
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