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Uso de toxina botulínica en neurología:
El uso de la toxina botulínica en el tratamiento de diversas enfermedades se ha ido extendiendo en los últimos años gracias a sus propiedades de bloqueador reversible de la transmisión colinérgica, que lo hacen muy útil en diferentes enfermedades neurológicas. Desde su utilización por primera vez por Scott para algunas enfermedades neuroftalmológicas (1), en 1970, hasta nuestros dias, se ha reportado sus múltiples usos en distintas patologías, con relativo éxito. Dentro de las principales enfermedades en las cuales se utiliza la toxina botulínica se encuentran el espasmo hemifacial, la distonía cervical, la espasticidad, el blefaroespasmo, la hiperhidrosis palmar y otras distonías más raras, como la distonía de miembros y la distonía oromandibular. El espasmo hemifacial es un trastorno crónico que se caracteriza por contracciones unilaterales involuntarias, irregulares, clónicas o tónicas de los músculos inervados por el nervio facial; compromete los músculos orbiculares y luego se extiende a los músculos de la parte inferior de la cara. En algunos casos, puede hacerse bilateral. Los movimientos se agravan con la ansiedad, fatiga, lectura, conducción y por movimientos voluntarios de la cara. En algunos casos, con la progresión del cuadro pueden afectarse casi todos los músculos de la cara y músculos superficiales del cuello (2). Los músculos que más se comprometen son el orbicular de los ojos, frontalis, cigomático mayor y menor, orbicular de los labios y borla del mentón. Si bien es cierto, la causa por la cual se produce el espasmo hemifacial no está bien dilucidada, en la mayoría de casos se sabe que la irritación del nervio facial por vasos sanguíneos tortuosos aberrantes que lo comprimen en la fosa posterior después de su salida del tronco cerebral, producen un área focal de desmielinización que genera impulsos ectópicos de transmisión efáctica del impulso a lo largo del nervio facial, que es el que genera los movimientos sincrónicos de la cara observados en el examen físico (2). Otras causas que puedan explicar su fisiopatología incluyen: estimulación aberrante de los núcleos del nervio facial, presencia de aneurismas, malformaciones arteriovenosas, infarto lacunar de la protuberancia, tumores, alteraciones óseas que compriman el nervio, traumatismos, parálisis facial, esclerosis múltiple y hasta causas familiares y psicógenas (3). El blefaroespasmo es una distonía craneal que se caracteriza por espasmos repetidos y prolongados del músculo orbicular de los párpados (4). La contracción de este músculo origina el cierre palpebral, provocando dificultad para la visión. También es común el parpadeo frecuente, que dificulta las actividades de la vida diaria del paciente. El tratamiento con toxina botulínica para este tipo de patología y el síndrome de Meige, fue uno de los primeros en mostrar su eficacia en distonías (5). La inyección subcutánea en los extremos de los párpados resultó de mucha utilidad para evitar el cierre ocular y el parpadeo excesivo. Las causas del blefaroespasmo aún no han sido dilucidadas del todo, permaneciendo en la mayoría de casos como idiopática. Sin embargo, se ha mencionado trastornos genéticos y pérdida neuronal y gliosis en el núcleo caudado y cuerpo estriado, como posibles causas (6). El síndrome de Meige, caracterizado por blefaroespasmo junto con espasmos de la musculatura facial inferior, considerado como la distonía craneal más frecuente (3), responde adecuadamente al tratamiento con toxina botulínica. Su etiología todavía no está del todo aclarada; sin embargo, existen causas genéticas, debido a exposición por neurolépticos, encefalopatía anóxica, trastornos metabólicos, traumatismos y enfermedades degenerativas (3). La distonía oromandibular y la distonía de miembros son distonías de rara presentación, correspondiendo a distonías de tipo focal. Son distonías poco frecuentes (29,5 por 100,000 habitantes) y responden bien al tratamiento con toxina botulínica. En algunos casos, es necesario ayuda electromiográfica para localizar a los músculos afectados. La distonía cervical es una distonía focal de torsión que afecta los músculos que controlan la posición de la cabeza (7). Es más frecuente en adultos y es la segunda indicación en frecuencia de aplicación de toxina botulínica con relativo éxito. En nuestro estudio, 14 pacientes, que representaron 11,5%, recibieron dicho tratamiento. Existen varios tipos de distonía cervical: la forma rotacional o tortícolis propiamente dicha, que es la más común en presentación, el laterocolis, anterocolis, retrocolis y las formas de patrones mixtos. Los músculos más comprometidos son el esternocleidomastoideo, trapecio, esplenius de la cabeza, semiespinal de la cabeza, longissimus de la cabeza, los escalenos y el elevador de la escápula. Las dosis a aplicar varían de acuerdo al tipo de distonía y los músculos involucrados, no sobrepasando la dosis de 300 unidades por sesión, según las recomendaciones internacionales (7). Varios estudios han mostrado la eficacia de la toxina botulínica en estudios prospectivos doble ciego. El porcentaje de mejoría varía entre 20 y 87%, según diferentes estudios, y generalmente este porcentaje aumenta con la segunda aplicación (7-9). La espasticidad es un desorden del sistema sensitivomotor caracterizado por incremento del tono muscular, con reflejos tendinosos exagerados, resultado de la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento. Es un componente de signo «positivo» del síndrome de primera neurona motora. Se produce por hiperexcitabilidad de la motoneurona alfa al producirse algún tipo de lesión a nivel de la vía piramidal (10). Las lesiones medulares producen espasticidad con una débil excitabilidad y sobreactividad en músculos flexores y extensores, con reacciones que ocurren en muchos segmentos fuera del estímulo. Las lesiones cerebrales, en cambio, producen excitación rápidamente creciente, con un sesgo sobre los músculos antigravitatorios (11). Estos hallazgos en el paciente con espasticidad, limitan mucho sus actividades de la vida diaria. Afortunadamente, uno de los tratamientos más efectivos en este mal resultó el uso de toxina botulínica. Esto fue corroborado por múltiples estudios clínicos en pacientes con espasticidad por diferentes causas (11). Las dosis utilizadas en estos casos varían de acuerdo al tamaño y volumen de los músculos involucrados y del objetivo que se quiera lograr con la terapia con toxina botulínica. Es bueno recordar que este tratamiento debe ser necesariamente complementado con terapia física, para lograr mejorar la función motora deseada. La hiperhidrosis palmar es un fenómeno maladaptativo en el cual se secreta una cantidad de sudor anormalmente superior a la requerida para el balance térmico normal (12). Resulta de una sobreactividad de las glándulas sudoríparas exocrinas que, en este caso, afectan las palmas de las manos y son muy incómodas para que el paciente realice cualquier actividad de tipo manual. En la mayoría de casos, es de causa idiopática. La infiltración de toxina botulínica tipo A a nivel subcutáneo en diferentes puntos de la palma de la mano, han mejorado mucho a nuestros pacientes en cuanto a la disminución en la sudoración. Si bien los dos casos reportados mostraron una mejoría ostensible, consideramos que sería conveniente evaluar más casos, teniendo en cuenta que la técnica a aplicar requiere mucha destreza y es muy dolorosa, si es que no se utiliza los medios anestésicos adecuados. A continuación mostramos la experiencia de nuestro hospital en los últimos cuatro años.
Se estudió 122 pacientes a quienes se les aplicó toxina botulínica tipo A, en el Servicio de Neurologia del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, de EsSalud. En su aplicación se utilizó toxina botulinica tipo A (Botox), que es la única disponible en la actualidad en nuestro medio. Esta toxina, una vez retirada de su cadena de frío, fue preparada con suero fisiológico a diversas concentraciones, según el tipo de músculo aplicado. Las dosis variaron de acuerdo al tipo de patología aplicada. En algunos casos, fue necesario el apoyo de electromiografía para ubicar músculos profundos a ser infiltrados. El seguimiento de los pacientes fue realizado por un año para ver su evolución.
Como se puede notar en la Tabla 1, la mayor frecuencia de patología en la que se utilizó la toxina botulínica fue el espasmo hemifacial, en más de la mitad de los casos (63%). Las otras dos patologías de mayor frecuencia en la terapia con toxina botulínica fueron la espasticidad y la distonía cervical, respectivamente (16 y 14%).
Solamente tuvimos dos pacientes con hiperhidrosis palmar, las cuales evolucionaron favorablemente con mejoría ostensible después de la inyección de toxina botulínica. El efecto duró en promedio unos 4 meses. Actualmente, se hallan en seguimiento para aplicaciones posteriores de toxina.
Las múltiples aplicaciones que actualmente se dan para el campo de la neurología con la toxina botulínica tipo A, se ven expresados en la experiencia mostrada en nuestro Servicio. En el espasmo hemifacial, las características demográficas presentadas en cuanto a la edad y predominancia del sexo femenino así como el lado de la lesión comprometido con más frecuencia, coinciden con lo encontrado en otros trabajos (2). El promedio de aplicaciones y el lapso entre aplicación se encuentra dentro del rango permitido para evitar presencia de resistencia por anticuerpos (13). En el caso de la distonía cervical, la mayor frecuencia de casos fue para el tipo de tortícolis y laterocolis, coincidiendo con lo encontrado en otros trabajos (9). En las otras patologías, si bien es cierto el número de casos no fue grande, tuvieron una buena eficacia de tratamiento. Los efectos adversos encontrados no fueron severos y mostraron su reversibilidad. de acuerdo a las características del fármaco. Esto demuestra su gran seguridad para el tratamiento de movimientos involuntarios y espasticidad en nuestros pacientes.
1. Scott AB. Clostridial toxins as therapeutic agents. En: Simpson LL, editor. Botulinum neurotoxins and tetanus toxin. New York: Academic Press; 1989. p. 399-412.
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