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Duodenopancreatectomía laparoscópica mano asistida:
La primera duodenopancreatectomía laparoscópica fue descrita en el año 1992, por Gagner (1,2). Desde entonces, el mismo autor ha presentado otros casos, la mayoría realizado con el sistema mano asistida o con minilaparotomía laparoscópica (3). En la literatura Latinoamericana, no hay algún caso reportado hasta la actualidad. Aún no se ha demostrado los beneficios del abordaje laparoscópico en este tipo de cirugía. Sin embargo, creemos que un procedimiento mínimamente invasivo, adecuadamente realizado en un razonable tiempo quirúrgico, sin incrementar riesgos ni costos, debe ser una opción a evaluar. La recuperación de un paciente sometido a una cirugía de este grado de complejidad exige del organismo toda su capacidad de respuesta. Si podemos ofrecerle a un paciente mejorar esta capacidad de respuesta, podrá ser muy beneficioso. La ejecución del procedimiento debe ser llevada a cabo en un paciente adecuadamente seleccionado, contando con todos los recursos necesarios y con la aprobación del paciente. REPORTE DEL CASO Varón de 49 años, natural de Lima, acudió por presentar ictericia progresiva, epigastralgia y pérdida de peso de dos meses de evolución. Sin antecedentes de importancia. Los análisis de rutina mostraron un patrón colestásico, siendo el resto normal, incluyendo los marcadores tumorales (AFP, CEA, CA 19-9). La ecografía mostró una vía biliar dilatada (21 mm) y la vesícula sin cálculos. La radiografía de esófago, estomago y duodeno mostró estenosis de la segunda porción duodenal (Figura 1). En la tomografía abdominal, se encontró estenosis duodenal, dilatación marcada de la vía biliar intra y extra hepática, no hallándose tumoración en páncreas ni adenopatías (Figura 2). En la endoscopia alta, se observó tumoración proliferativa enseguida de la porción duodenal, que estenosa la luz. No se pudo canular la papila. Se tomó biopsias. Resultado de Anatomía Patológica (AP): adenocarcinoma tubular bien diferenciado.
Con relación al procedimiento quirúrgico, se administró anestesia general, con el paciente en decúbito dorsal con las piernas separadas. Se realizó una incisión transversal de 7cm en fosa iliaca derecha y se colocó los trócares según Figura 4. Luego de explorar por vía laparoscópica y descartar metástasis a distancia, se procedió a una maniobra de Kocher amplia, la cual se realiza con la mano izquierda del cirujano dentro del abdomen, ayudado por los instrumentos usuales de laparoscopia (Figura 5).
La reconstrucción fue realizada con asa intestinal, de la siguiente manera: pancreatoyeyunoanastomosis término terminal con intususcepción, hepatoyeyunoanastomosis termino lateral y gastroenteroanastomosis latero lateral en cara posterior de cuerpo gástrico. Se colocó tres drenes, los cuales son extraídos por los agujeros de tres trócares. La cicatriz operatoria fue suturada en la forma usual. Se dejó una sonda nasoyeyunal, para alimentación temprana.
Se presenta un caso de duodenopancrea-tectomia laparoscópica mano asistida (HALS) sin preservación pilórica, por un caso de neoplasia duodenal. Se muestra la factibilidad de realizar este tipo de operación por vía laparoscópica, aunque con un tiempo operatorio más prolongado que en cirugía convencional; sin embargo, la evolución y complicaciones son semejantes al método convencional. La técnica debe ser indicada en casos muy seleccionados y en centros donde se realice rutinariamente procedimientos laparoscópicos de avanzada. Luego de demostrarse la factibilidad, el siguiente paso será mostrar las eventuales ventajas que aporta el método laparoscópico a todo acto quirúrgico. Es posible que las ventajas de un método menos agresivo para una cirugía tan compleja como ésta solo puedan ser demostradas con el tiempo, en cierto tipo de pacientes, como por ejemplo, edad muy avanzada o portadores de enfermedad concomitante (4). Habrá que evaluar en un futuro la relación entre los procedimientos y el cáncer y comparar la respuesta de los pacientes frente a las complicaciones. Se sabe que el porcentaje de las complicaciones de una cirugía de Whipple por cirugía convencional es alto, 30 a 40% (5,6), y algunos de estos pacientes se les puede perder por estas complicaciones. Tal vez, estas complicaciones presentadas en un paciente menos agredido por la cirugía podrían no ser fatales.
1. Gagner M, Pomp A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc. 1994;8:408-10.
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